張秀濤 張亞偉 李國灝

2004年WHO將腎細(xì)胞癌中不能識(shí)別的類型歸入未分類腎細(xì)胞癌(unclassified renal cell carcinoma， URCC)，其約占腎細(xì)胞癌的1%[1]。本病發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查缺乏特異性，治療預(yù)后較差?，F(xiàn)將我科2016年11月收治的1例腎結(jié)石合并URCC報(bào)告如下，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對(duì)該病的診治水平。

病例報(bào)告

患者，男，77歲，因“反復(fù)無痛性肉眼血尿半月余”入院。既往史：高血壓Ⅲ級(jí)，高血壓腎病，雙腎結(jié)石病史10余年，8年前曾行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)。體格檢查無特殊。輔助檢查：尿常規(guī)示白細(xì)胞+++、隱血+++，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。泌尿系CT平掃：右腎多發(fā)結(jié)石，右腎積水，右腎占位可疑。CT增強(qiáng)后示右腎中段范圍約5.2 cm×3.5 cm不均勻輕度強(qiáng)化灶，考慮腫瘤；右腎多發(fā)結(jié)石，右腎積水，右輸尿管輕度擴(kuò)張積水。增強(qiáng)前后平均CT值分別為28和47 HU(圖1、2)。MRI平掃及增強(qiáng)提示右腎中段見大小約5.4 cm×3.4 cm等T1混雜短T2信號(hào)影，考慮慢性血腫；右腎門區(qū)淋巴結(jié)稍大。雙腎ECT：左腎GFR 19.6 ml/min，右腎GFR 15.2 ml/min，總腎GFR 24.8 ml/min。尿脫落細(xì)胞學(xué)及FISH檢查均陰性?；颊咭蚋哐獕耗I病，雙腎GFR均下降，拒絕直接行腎切除，要求術(shù)前明確診斷。遂行右側(cè)經(jīng)皮腎鏡鏡檢，術(shù)中見盞頸黏膜異常，取活檢，留置腎造瘺管(夾閉)。術(shù)后病理檢查示右腎盂尿路上皮癌(無免疫組化結(jié)果)。3 d后行后腹腔鏡下右腎盂癌根治術(shù)。手術(shù)切除整個(gè)右腎、輸尿管及部分膀胱壁。大體標(biāo)本：右腎大小約11.0 cm×5.5 cm×3.5 cm，腎中盞見一腫塊，大小約5.0 cm×3.2 cm×2.0 cm。與腎包膜關(guān)系密切，腫塊切面灰紅色，呈魚肉樣。鏡下見癌細(xì)胞浸潤周圍腎實(shí)質(zhì)，表面有薄層纖維包膜，腎盂見癌浸潤，輸尿管及膀胱壁切緣未見癌浸潤，其余腎實(shí)質(zhì)未見腫瘤細(xì)胞浸潤，腎門淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。術(shù)后病理結(jié)果提示為具有肉瘤樣形態(tài)的URCC(圖3、4)。免疫組化：Vimentin(+)，PAX-8及PCK弱(+)，CK8/18及CD10部分弱(+)，GATA-3漿細(xì)胞(+)，余(CK7、P63、K903、SMA、HMB45、Melan-A、Desmin、H-caldesmon、MyoD1、CD99、CD34、S-100、GFAP、EMA、TLE-1、RCC)均(-)，Ki-67 LI 80%。術(shù)后10 d發(fā)現(xiàn)患者傷口愈合不良，原右腎經(jīng)皮活檢造瘺口處可見魚肉樣新生物。取新生物活檢示肉瘤樣URCC，病理診斷提示符合腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后16 d復(fù)查全腹部CT示右腎窩、髂窩區(qū)廣泛軟組織影，并包繞十二指腸。隨即患者病情急劇惡化，相繼出現(xiàn)電解質(zhì)代謝紊亂、腎功能不全、凝血功能障礙、心功能不全、呼吸衰竭等多器官功能衰竭，于術(shù)后第19天死亡。

圖1、2 CT增強(qiáng)后右腎中段見范圍約5.2 cm×3.5 cm不均勻輕度強(qiáng)化灶圖3 肉瘤樣形態(tài)的URCC病理圖像(HE染色，×40)圖4 肉瘤樣形態(tài)的URCC病理圖像(HE染色，×200)

討 論

腎結(jié)石伴腎惡性腫瘤的發(fā)病率國內(nèi)尚無大樣本調(diào)查數(shù)據(jù)支持。腎結(jié)石合并腎惡性腫瘤多與腎結(jié)石機(jī)械刺激、慢性炎癥及積液中致癌物質(zhì)長期刺激有關(guān)，以鱗癌多見。本病例為極少見的腎結(jié)石伴肉瘤樣URCC，目前國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。腎結(jié)石合并腎腫瘤其發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，早期難以診斷，易于漏診。URCC是一類罕見的腎腫瘤，約占腎細(xì)胞癌的1%，老年人多發(fā)，平均發(fā)病年齡67歲，男女發(fā)病比例約1∶1[1]。其腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，按現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)，我們無法識(shí)別歸類于任何一種已知類型的腎細(xì)胞癌時(shí)，即定義為URCC。大多數(shù)此類腫瘤往往部分區(qū)域具有肉瘤樣形態(tài)，或者完全由肉瘤樣形態(tài)構(gòu)成，肉瘤成分其免疫表型仍為上皮來源，因此認(rèn)為是癌中分化差的部分，有時(shí)腫瘤中肉瘤樣成分生長超過其原有的癌，具有肉瘤樣特征的腎癌，此時(shí)也歸類為URCC[2-5]。腎結(jié)石合并此類腫瘤也增加了診斷的難度，誤診率也相應(yīng)的提高。

腎結(jié)石合并腎惡性腫瘤，尤其是合并肉瘤樣形態(tài)的URCC，術(shù)前確診困難。而使其診斷難度大的原因可能有以下幾點(diǎn)：①血尿、腰痛等癥狀可為腎結(jié)石與腎癌共有的癥狀，缺乏特異性，腎結(jié)石的癥狀可掩蓋繼發(fā)或伴隨的惡性腫瘤癥狀。加之國內(nèi)患者首次就診大多會(huì)選擇超聲作為篩查手段，而二維超聲對(duì)<3 cm腎占位的診斷敏感性為80%，對(duì)<1.5 cm腎占位的檢出存在很大困難[6]。雖然多普勒超聲對(duì)典型的腎透明細(xì)胞癌的診斷敏感性可達(dá)92%，但對(duì)不典型良惡性占位的鑒別診斷幫助不大[7]。②腎結(jié)石與腎腫瘤都可以導(dǎo)致腎臟形態(tài)的改變，增加了影像學(xué)檢查的難度。③雖然MRI可以準(zhǔn)確的區(qū)分腎癌細(xì)胞亞型，對(duì)肉瘤樣腎細(xì)胞癌的診斷敏感性和特異性都能達(dá)到90%[8-10]；但結(jié)石引起的出血，由于梗阻等原因未能及時(shí)排出，會(huì)機(jī)化、包裹形成血腫，也會(huì)增加腎腫瘤在影像學(xué)上的鑒別難度。本病例在術(shù)前CT與MRI檢查結(jié)果不一致也是此類原因。此外張莉等[11]在對(duì)9例不典型良性腫物與52例腎癌的研究中也指出，多層螺旋CT在對(duì)不典型良性腫塊與腎癌的鑒別上存在一定困難。④結(jié)石合并腎盂、腎盞惡性腫瘤，多附著結(jié)石并在腎盂腎盞黏膜浸潤生長，難以形成較大腫塊，降低了影像學(xué)檢出率。⑤尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查是腎臟惡性腫瘤重要的診斷方法，但腎盂梗阻積水，腫瘤細(xì)胞難以隨尿液排出，降低了尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率。

通過對(duì)本病例的診治，我們認(rèn)為在臨床工作中對(duì)以下情況應(yīng)積極排查腫瘤病變可能：①對(duì)高齡、結(jié)石病史較長、結(jié)石體積較大、腎多發(fā)結(jié)石、結(jié)石多次復(fù)發(fā)、合并感染的患者。②血尿、反復(fù)腰痛、貧血、消瘦和反復(fù)低熱，也應(yīng)警惕有合并腫瘤的存在。在影像學(xué)和尿脫落細(xì)胞學(xué)等無創(chuàng)性檢查未能給出明確診斷，但仍高度懷疑腫瘤存在可能時(shí)，應(yīng)根據(jù)病灶的位置選擇相應(yīng)的穿刺活檢檢查。腎活檢預(yù)測腎細(xì)胞癌亞型的準(zhǔn)確率可達(dá)90%，其敏感性和特異性也顯著高于傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查，但對(duì)腫瘤的分級(jí)、分期需依靠影像學(xué)檢查，其對(duì)活檢提示高級(jí)別腎癌的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)100%，對(duì)活檢提示低級(jí)別腎癌但不能排除存在高級(jí)別的可能，假陰性率達(dá)17%[12-13]。而活檢的安全性和并發(fā)癥是臨床醫(yī)生的最大顧慮，但其發(fā)生率也小于1%[14]。最嚴(yán)重的并發(fā)癥則是腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移。Herts等[15]的研究指出其發(fā)生率小于0.01%。Somani等[16]的研究還證明活檢組與未活檢組的同期別腎癌患者在根治性腎切除術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率無顯著差異。

治療方面，肉瘤樣URCC推薦行腎癌根治切除加淋巴結(jié)清掃[17-19]。相對(duì)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，微創(chuàng)技術(shù)提高了手術(shù)安全性，但仍然需要切除整個(gè)腎臟。腎癌伴肉瘤樣分化對(duì)化療、放療不敏感，近年來有文獻(xiàn)報(bào)道靶向治療藥物用于治療腎癌伴肉瘤樣分化患者取得了較好的療效[20-21]，但治療報(bào)道例數(shù)相對(duì)較少，仍需后續(xù)大樣本的研究證實(shí)。目前輔助治療的效果并不理想，積極手術(shù)切除腎臟仍是腎癌的主要治療手段[22]。

綜上所述，對(duì)于長期存在腎結(jié)石并積水、腎臟形態(tài)已經(jīng)有所改變的高齡患者，應(yīng)高度警惕存在腎腫瘤的可能，術(shù)前行CT增強(qiáng)或MRI增強(qiáng)檢查可能有助于降低漏診率。必要時(shí)可根據(jù)患者的病情特點(diǎn)選擇合適的方式進(jìn)行活檢。具有肉瘤樣形態(tài)的URCC分化差，5年生存率低[23]，臨床較為少見。此類腎腫瘤對(duì)放化療不敏感，靶向治療效果有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。手術(shù)根治仍是此類腫瘤患者的最佳治療手段。對(duì)于此類患者，積極的術(shù)后隨訪監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移是必要的。