呂 忠 （欽州市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西 欽州 535000）

喉癌是耳鼻喉外科常見的一種惡性腫瘤，臨床表現以聲音嘶啞、咳嗽、吞咽困難等癥狀為主，其發(fā)生主要與吸煙、飲酒、環(huán)境因素等有關，近年來，其發(fā)病率隨著空氣污染的增多而出現增高［1-2］。早期喉癌的臨床表現主要為聲音改變，解剖位置位于聲門區(qū)域內，其轉移風險較低，而一旦患者的腫瘤突破聲門區(qū)域則會很快發(fā)生淋巴結轉移，對患者的生命安全構成嚴重威脅，因此，臨床上應針對喉癌進行早期診斷、早期治療，以避免喉癌繼續(xù)發(fā)展，引發(fā)嚴重后果［3-5］。早期喉癌的治療方式以單一治療為主，可分為手術治療、放射治療、化學治療、射頻消融、光動力治療、生物靶向治療等，臨床上根據早期喉癌的解剖位置將其分為聲門上型喉癌、聲門型喉癌、聲門下型喉癌，根據其腫瘤 TNM分期則主要有 T1N0M0期、T2N0M0期，不同解剖位置、不同腫瘤分期的喉癌的治療方式存在差異，應根據其具體情況進行選擇［6］。本文先對早期喉癌的不同治療方式進行闡述，再針對不同解剖位置和不同分期的喉癌的治療方式選擇進行探討。

1 早期喉癌的治療方式

1.1 手術治療：手術是現階段臨床上治療早期喉癌的主要方式，隨著近年來醫(yī)學技術的提高，早期喉癌的手術方法也逐漸得到完善，當前，早期喉癌的主要術式包括CO2激光切除術、喉部分切除術、喉垂直部分切除術。

1.1.1 CO2激光切除術：CO2激光切除術主要是利用組織分子吸收激光能量后產生熱效應，作用于病變組織，可使病變組織變性失活，首次應用于治療喉癌是在上個世紀70年代末，其具有多種優(yōu)勢，諸如以下幾個方面［7-8］：①創(chuàng)傷小，術中無需在頸部作切口，也無需切開氣管；②術中出血量較小，在喉鏡下進行手術操作的術野清晰；③手術精確度高，可較好的保留喉功能；④切口較小，術后切口愈合快速，遺留的疤痕小且不明顯；⑤手術操作簡單，不會延長手術時間，給患者機體帶來的痛苦較小。臨床上認為，無論早期喉癌是否累及前聯合，均可采用CO2激光切除術治療。有研究報道指出，在支撐喉鏡下行CO2激光切除術對早期喉癌患者的喉功能保留率達到92.50%，術后5年存活率達到90.00%，其復發(fā)率為15.00%，累及前聯合的喉癌復發(fā)率為16.67%［9］。但在CO2激光切除術治療早期喉癌時可能會發(fā)生術中激光灼傷、術后出血及吸入性肺炎等并發(fā)癥，因此，對早期喉癌患者開展激光切除術前，手術醫(yī)師需嫻熟掌握手術操作技能和步驟，完善患者的術前評估，并加強對患者術中進行監(jiān)護，對其術后進行積極的并發(fā)癥預防。

1.1.2 喉部分切除術：喉部分切除術在今年來的發(fā)展也較為迅速，其術后修復重建可有效保留患者的喉功能，是早期喉癌的主要手術方式，但在其術后存在較高的局部復發(fā)風險，局部復發(fā)率約為11%～19%。有研究報道指出，在早期喉癌患者行喉部分切除術后，其復發(fā)率為5.6%，這主要是因為術中切除腫瘤不夠徹底、切除范圍過小所致［10］，因此，為減少術后局部復發(fā)，喉部分切除手術中應對腫瘤切除范圍進行明確，對腫瘤予以徹底切除。

1.1.3 喉垂直部分切除術：喉垂直部分切除術的手術適應證主要為：①腫瘤局限于一側聲帶，對大部分聲帶造成侵襲，或向上侵襲至喉室、向下侵襲至聲門下區(qū)，但未超過聲帶游離緣10 mm；②腫瘤局限于一側聲帶，聲帶出現活動障礙，或部分聲帶較固定。如果腫瘤侵及前聯合或越過前聯合，術中需根據具體情況擴大手術切除范圍。喉垂直部分切除術的優(yōu)點主要在于其可有效保留喉健康組織，可提高患者的術后生活質量，但喉垂直部分切除術的并發(fā)癥風險較高，諸如皮下氣腫、喉軟骨膜炎等。有研究報道［11］指出，采用垂直側前喉部分切除術治療早期聲門型喉癌后患者發(fā)聲功能、吞咽功能均得到恢復，有6例患者術后發(fā)生面部皮下血腫情況，經對癥處理后癥狀消失。因此，臨床上還應在喉垂直部分切除術后對患者進行加強觀察和干預。

1.2 放射治療：放射治療是早期喉癌的主要治療手段之一，因放射治療無需切開氣管、可保留喉結構的完整性、可達到與手術治療相當的效果，該治療手段被推薦為早期喉癌的首選治療方法之一，也可作為早期喉癌術前、術后的重要輔助治療手段，起到縮小腫瘤體積、降低手術風險等作用［12-13］。近年來，隨著放射治療的發(fā)展，三維適形放療逐漸成為早期喉癌的主要放療方法，而在放療時采用CT作為引導，可減少放療擺位誤差和正常組織輻射劑量，有利于提高治療效果，減少不良反應。然而，在早期喉癌的放射治療期間，也容易出現放射性皮膚黏膜反應、急性喉頭水腫、放射性軟骨炎等并發(fā)癥，因此，臨床上在對早期喉癌患者實施放射治療前，應嚴格把握放射治療的適應證，合理調整放射治療的劑量分割、照射野大小［14］。

1.3 化學治療：化療是臨床上治療惡性腫瘤的主要手段，早期喉癌的一線化療方案為PF方案，即順鉑＋5-氟尿嘧啶，但在早期喉癌中采取化療是否有效尚未達成共識，這主要是因為喉癌多屬于鱗狀細胞癌，其對化療的敏感性極低。部分學者認為單純的化療對早期喉癌無根治效果，采用化療與放射治療進行聯合治療則可提高化療效果，不僅會對癌細胞產生毒作用，還會對放射治療起到增敏作用，可提高患者機體對放射治療的敏感性，提高療效。有研究報道［15］指出，采用小劑量順鉑對早期聲門型喉癌患者進行化療，再分別聯合手術、放射治療，其局部控制率分別為91.9%、84.4%，3年存活率分別為92.7%、89.5%，5年存活率為93.8%、89.5%。但也有學者認為對早期喉癌患者采取化療聯合放療，不僅不會提高其生存率，還會增加毒副反應，增加治療費用。

1.4 射頻消融：射頻消融術是臨床上治療早期喉癌的主要方式，主要是利用高頻電磁波的振蕩電流促使病灶部位的組織蛋白凝固，形成白斑或白環(huán)，可有效止血，且其熱效應高，穿透力較強。近年來，低溫等離子射頻消融術逐漸應用于治療早期喉癌，其屬于微創(chuàng)治療，主要是指利用低溫等離子射頻消融技術聚集大量的能量，形成低溫等離子層，通過低溫等離子層攜帶的能量可打斷靶組織內有機分子的分子鏈，發(fā)揮瞬間消融作用，對喉部腫瘤予以消融和切除［16］。低溫等離子射頻消融治療不僅可有效切除喉癌病灶，還可有效保護喉部黏膜組織的完整性，同時，由于低溫等離子刀射頻消融處理時會有一定的電流熱效應，可有效加快周圍小血管的凝血作用，達到同步止血的效果，術中無需對創(chuàng)面進行止血處理，術中創(chuàng)傷較少，術后患者并發(fā)癥相對較少，恢復速度較快［17］。有研究報道［18］指出，采用低溫等離子射頻消融術對48例早期聲門型喉癌患者進行治療，均治療有效，其術后復發(fā)率為2.1%，隨訪2年未出現死亡病例，整體療效較好。但目前低溫等離子射頻消融術還存在一些局限性，如刀頭設計受到限制，對侵及前聯合的聲門型喉癌無法充分切除，還有待進一步完善。

1.5 光動力治療：光動力治療是近年來早期喉癌的一種新興治療方法，主要是利用特定波長630 nm的激光對腫瘤部位進行照射，使腫瘤組織中積聚的光敏劑有效激活，產生單線態(tài)氧和氧自由基，進而作用于腫瘤細胞，誘導腫瘤細胞凋亡。其治療優(yōu)點主要為創(chuàng)傷小、可選擇性好、可重復、毒性小、可保護重要器官功能等，其安全性十分顯著，應用前景廣闊，但其療效不及手術治療，多適用于存在手術禁忌證而無法進行手術治療的早期喉癌患者或高齡喉癌患者［19］。

1.6 生物靶向治療：隨著人們對喉癌生物學特性及生物分子技術的研究不斷深入，臨床上針對喉癌的生物靶向治療也取得了一定的進展。喉癌多發(fā)生于喉黏膜上皮組織，其發(fā)生與原癌基因產物表皮生長因子的過度表達有關，表皮生長因子過度表達時，可導致信號傳導通路異?；罨?，促進癌細胞增殖、分化，對癌細胞的凋亡進行抑制，臨床上針對喉癌這一生物學特性，主張采用西妥昔單抗、厄洛替尼等靶向表皮生長因子單克隆抗體進行治療，可在一定程度上抑制表皮生長因子的表達，延緩腫瘤進展，但喉癌的生物靶向治療研究尚處于臨床試驗階段，還有待繼續(xù)深入［20］。

2 不同解剖位置和不同分期的喉癌的治療方式選擇

2.1 T1N0M0期

2.1.1 聲門上型T1N0M0期喉癌：聲門上型T1N0M0期喉癌多不具備典型明顯的臨床癥狀，發(fā)病率相對較低，臨床上主張對其進行內鏡下切除或喉部分切除術治療，這主要是因為聲門上區(qū)內具有豐富的淋巴引流，在內鏡下開展手術可在一定程度上保證其手術安全性。放射治療用于治療聲門上型T1N0M0期喉癌也具有較好的效果，其放射總劑量至少需達到66 Gy，采取常規(guī)分割，每次放射劑量為2.0 Gy。

2.1.2 聲門型T1N0M0期喉癌：聲門型T1N0M0期喉癌的病變部位主要為聲帶，其癥狀出現較早，而由于其病變相對局限，臨床上主張首選內鏡下CO2激光切除術治療，還可采取喉垂直部分切除術、喉裂開聲帶切除術，但需要注意的是，對于侵及前聯合的聲門型T1N0M0期喉癌，需對其甲狀軟骨板前聯合部分予以切除，而由于聲門型T1N0M0期喉癌發(fā)生淋巴結轉移的概率較低，術中一般不考慮清掃淋巴結。放射治療對聲門型T1N0M0期喉癌的治療效果也較好，其照射劑量控制在63～66 Gy（單次2.0～2.25 Gy）。

2.1.3 聲門下型T1N0M0期喉癌：聲門下型T1N0M0期喉癌的發(fā)病率相對較低，早期缺乏明顯癥狀，臨床上主張對其采取內鏡下CO2激光切除術或開放手術治療，但開放手術易破壞喉支架，對術后喉部功能恢復相對不利。

2.2 T2N0M0期

2.2.1 聲門上型T2N0M0期喉癌：聲門上型T2N0M0期喉癌在我國較為常見，由于聲門上區(qū)淋巴引流豐富，術中需行頸部淋巴結清掃，為減少其復發(fā)，手術是其治療首選，而手術方式則主張選擇喉水平部分切除術、CO2激光切除術。

2.2.2 聲門型T2N0M0期喉癌：聲門型T2N0M0期喉癌在臨床上較為多見，主張采取喉垂直部分切除術、CO2激光切除術治療，而在術前、術后，主張實施放射治療作為輔助治療手段。

2.2.3 聲門下型T2N0M0期喉癌：聲門下型T2N0M0期喉癌發(fā)病率較低，其治療手段選擇同聲門下型T1N0M0期喉癌。

3 討論

早期喉癌的治療方法多種多樣，包括手術、放療、化療、射頻消融等，是從復雜逐漸簡單化的過程，也是從創(chuàng)傷到微創(chuàng)的一個發(fā)展過程，臨床上需針對早期喉癌的腫瘤分期和腫瘤分布位置選擇合理的治療方案，當前臨床上針對具備手術適應證的患者多傾向于選擇CO2激光切除術、低溫等離子射頻消融術，在現如今基礎上，臨床還應對早期喉癌的臨床治療進一步深入，以尋求更加有效、更加安全的治療方法。

［1］ Kucuk H，Kurnaz SC，Kutlar Gokhan，et al.Treatment expectations and quality of life outcomes of patients with laryngeal cancer based on different treatment methods［J］.European archives of oto-rhino-laryngology，2015，272（5）：1245.

［2］ 于振坤，張慶翔，龔單春，等.早期喉癌的治療選擇［J］.臨床誤診誤治，2014，27（9）：6.

［3］ Kuenzel J，Mantsopoulos K，Psychogios G，et al.Lymph node ratio is of limited value for the decision-making process in the treatment of patients with laryngeal cancer［J］.European archives of oto-rhino-laryngology，2015，272（2）：453.

［4］ Haisfield-Wolfe ME，Brown C，Richardson M，et al.Variations in Symptom Severity Patterns Among Oropharyngeal and Laryngeal Cancer Outpatients During Radiation Treatment：A Pilot Study［J］.Cancer nursing，2015，38（4）：279.

［5］ 林海容（綜述），龔正鵬（審校）.早期聲門型喉癌微創(chuàng)治療的研究進展［J］.醫(yī)學綜述，2016，22（13）：2551.

［6］ 崔司宇，曲雅勤，姜 新，等.72例喉癌不同治療方式的療效［J］.中國老年學雜志，2014，34（1）：227.

［7］ 陳黎黎，胡國華，吳應玲，等.經口激光顯微手術治療聲門型喉癌的研究進展［J］.現代生物醫(yī)學進展，2015，15（3）：562.

［8］ 何 剛，陳陽副.喉部分切除術與CO2激光切除術治療早期喉癌的遠期預后及并發(fā)癥比較［J］.西部醫(yī)學，2017，29（7）：935.

［9］ 唐梓軒，趙之棟，黃紅星，等.支撐喉鏡下CO2激光微創(chuàng)手術對早期喉癌的臨床療效分析［J］.實用癌癥雜志，2014，29（9）：1180.

［10］ 駱小華，王朝永，黃水仙，等.喉部分切除術與氬氣刀治療早期喉癌的并發(fā)癥比較研究［J］.重慶醫(yī)學，2016，45（31）：4377.

［11］ 單振鋒，周 曉，李 贊，等.探討垂直側前喉部分切除術術式的改良［J］.中國衛(wèi)生產業(yè)，2014，12（22）：173.

［12］ 駱云珍，鮑洋洋，周水洪，等.喉癌放射抵抗及靶向放射增敏研究［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49（6）：520.

［13］ Swisher-McClure S，Mitra N，Lin A，et al.Risk of fatal cerebrovascular accidents after external beam radiation therapy for early-stage glottic laryngeal cancer［J］.Head Neck，2014，36（5）：611.

［14］ Janssens GO，Van Bockel LW，Doornaert PA，et al.Computed tomography-based tumour volume as a predictor of outcome in laryngeal cancer：results of the phase 3 ARCON trial［J］.Eur J Cancer，2014，50（6）：1112.

［15］ 李言冰，蔡曉軍，李黎波，等.小劑量順鉑化療對早期聲門型喉癌治療的影響［J］.中國生化藥物雜志，2014，37（3）：93.

［16］ 楊少峰，龔繼濤，鄭海民，等.低溫等離子刀聯合小劑量放療治療早期喉癌的近期療效及安全性［J］.實用癌癥雜志，2017，32（5）：751.

［17］ 申 曉.低溫等離子治療早期聲門型喉癌的療效分析［D］.鄭州大學，2016.

［18］ 嚴 尚，王宗貴，星 杰，等.低溫等離子治療早期聲門型喉癌48例臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志，2014，22（3）：228.

［19］ 湯 晨，王成師，劉收厚，等.手術、放療和光動力治療分別聯合小劑量化療治療早期聲門型喉癌的療效對比［J］.現代腫瘤醫(yī)學，2015，23（24）：3580.

［20］ 趙 陽.不同治療方式對晚期喉癌的療效及預后相關因素研究［J］.實用癌癥雜志，2017，32（8）：1264.