周士林，楊春月，李曉云，李 黎

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院婦產(chǎn)科，昆明 650032)

絕經(jīng)后子宮萎縮，節(jié)育環(huán)易發(fā)生包裹、嵌頓、移位、變形、斷裂等，導(dǎo)致取環(huán)時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。本研究分析了1例絕經(jīng)后取環(huán)導(dǎo)致子宮穿孔合并腸穿孔誤診案例，以期提高對(duì)絕經(jīng)后取環(huán)致子宮穿孔合并腸穿孔的認(rèn)識(shí)，減少臨床漏誤診。

1 臨床資料

患者女，52歲，絕經(jīng)2年，因“取環(huán)術(shù)后腹痛6 h”入院?；颊? h前在社區(qū)醫(yī)院行“無(wú)痛取環(huán)術(shù)”，術(shù)者自述取環(huán)過(guò)程無(wú)特殊異常，取出一枚完整“吉妮環(huán)”，術(shù)中出血不多，術(shù)后1 h患者訴中下腹持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，伴陰道少量流血，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肛門(mén)墜脹、里急后重感，無(wú)頭昏、眼花、心慌、氣短等。在社區(qū)醫(yī)院給予山莨菪堿10 mg，肌注，腹痛無(wú)緩解，患者轉(zhuǎn)送至本院，以“急性盆腔炎、取環(huán)術(shù)后”收住院。既往史：28年前曾有“剖宮產(chǎn)術(shù)”“慢性胃炎”“慢性盆腔炎”病史。入院后查體：體溫37.1 ℃，脈搏78 次/分，呼吸19次/分，血壓120/64 mm Hg。一般情況可，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹平坦、軟，劍突下及臍周壓痛，無(wú)反跳痛。婦檢：外陰正常，陰道有少量積血，宮頸萎縮，穹窿變淺，子宮前位，小于正常，壓痛，雙側(cè)附件區(qū)輕壓痛。B超提示：子宮大小4.0 cm×3.2 cm×4.0 cm，形態(tài)正常。宮腔內(nèi)未探及異常聲像，子宮直腸凹探及約1.2 cm積液。初步診斷：(1)急性盆腔炎？(2)取環(huán)術(shù)后；(3)胃絞痛？入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為 8.02×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(N)為87.0%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)為4.04×1012/L，血紅蛋白(Hb)為125 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)為 253×109/L，凝血常規(guī)結(jié)果正常。生化檢測(cè)：隨機(jī)血糖6.7 mmol/L，其余結(jié)果正常。心電圖正常，胸片及腹部立位平片未見(jiàn)異常?；颊呷朐汉蠼辰?，給予抗感染、補(bǔ)液、保護(hù)胃黏膜等治療。腹痛不緩解，逐漸加重，以中下腹疼痛明顯。入院5 h后查體：全腹壓痛，輕反跳痛，肌緊張不明顯。查血常規(guī)：WBC為3.89×109/L，N為75.8%，RBC為4.12×1012/L，Hb為127 g/L；腹部平片：左側(cè)隔下游離氣體可疑；繼續(xù)抗感染、補(bǔ)液等治療，腹痛明顯加重，入院后12 h復(fù)查平片提示：雙側(cè)隔下游離氣體；腹部B超提示：肝腎間隙、左側(cè)中下腹探及3.8 cm積液，子宮直腸凹探及2.6 cm積液，子宮腔分離0.6 cm，雙附件未見(jiàn)異常。陰道后穹窿穿刺抽出棕褐色液體6 mL。請(qǐng)普外科會(huì)診，考慮腸穿孔、急性腹膜炎，急診行剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)子宮前位，子宮前壁近宮底部有一直徑約0.5 cm破口，無(wú)活動(dòng)性出血，見(jiàn)腸管呈片狀與子宮左側(cè)角及底部粘連，粘連面積約為3.0 cm×3.0 cm，距回盲部約80 cm處腸管有一1.0 cm破口，腸管黏膜外翻，腹腔內(nèi)見(jiàn)大量黃色膜狀膿胎。術(shù)中診斷：(1)子宮穿孔；(2)腸穿孔；(3)腸粘連；(4)急性腹膜炎；(5)取環(huán)術(shù)后。行子宮修補(bǔ)+腸管修補(bǔ)+腸粘連松解術(shù)。術(shù)后抗感染治療12 d后痊愈出院。

2 討 論

子宮穿孔是取環(huán)術(shù)較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生概率為0.05%～0.88%[1]，常見(jiàn)原因：子宮過(guò)度屈向、手術(shù)操作不夠輕柔而用力粗暴、畸形子宮、感染、妊娠子宮、子宮瘢痕、內(nèi)膜病變等。子宮穿孔合并腸穿孔很少見(jiàn)。該患者既往行剖宮產(chǎn)術(shù)，未經(jīng)陰道分娩，宮頸無(wú)擴(kuò)張史，且絕經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，子宮、宮頸已明顯萎縮，取環(huán)并發(fā)癥發(fā)生概率進(jìn)一步增加，再加上社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生可能存在操作技能不夠熟練，在操作過(guò)程中動(dòng)作粗暴等導(dǎo)致患者子宮穿孔合并腸穿孔。

該患者入院時(shí)體征不明顯，僅表現(xiàn)為臍周及劍突下疼痛，腹痛位置偏高，早期輔助檢查證據(jù)不支持腸穿孔，再加上患者既往有盆腔炎、胃炎病史，社區(qū)醫(yī)院行無(wú)痛取環(huán)，操作過(guò)程不詳，術(shù)中患者無(wú)法感知疼痛，考慮患者腹痛可能與精神因素有關(guān)，結(jié)合患者取環(huán)前禁食數(shù)小時(shí)，取環(huán)后輸注甲硝唑及左氧氟沙星，不能排除藥物引起胃腸痙攣性疼痛，且因取環(huán)導(dǎo)致的腸穿孔發(fā)生率較低，故未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，延誤診治。臨床醫(yī)生應(yīng)從本案例中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)病史不清晰的患者，應(yīng)加以重視，反復(fù)追問(wèn)病史，重視患者主訴，仔細(xì)查體，密切觀察患者病情變化，不疏漏任何與病情相關(guān)的細(xì)節(jié)，按常規(guī)治療癥狀無(wú)緩解，應(yīng)認(rèn)真梳理病史，做進(jìn)一步檢查，拓寬臨床診斷思維，從不同角度對(duì)患者進(jìn)行全面分析、診斷，對(duì)少見(jiàn)、罕見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生可能性進(jìn)行預(yù)估，及時(shí)根據(jù)病情發(fā)展修正診斷，避免延誤患者診治。在臨床工作中重視整合其他系統(tǒng)疾病相關(guān)知識(shí)，提高臨床診療水平。

因此，對(duì)于絕經(jīng)多年的女性取環(huán)，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行常規(guī)超聲或X線攝片檢查、了解節(jié)育環(huán)位置及形狀，常規(guī)給予雌激素治療3～7 d，并在術(shù)前1 h給予口服米索前列醇片600 μg，術(shù)前30 min給予卡前列甲酯栓1 mg口含或陰道給藥，術(shù)前30 min給予間苯三酚40 mg，肌肉注射，軟化宮頸后再行取環(huán)術(shù)，由于后兩種藥物價(jià)格偏貴，不作為常規(guī)[2]。必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下行取環(huán)術(shù)。另外操作仔細(xì)、輕柔，避免粗暴，若操作過(guò)程中出現(xiàn)取環(huán)受阻，應(yīng)旋轉(zhuǎn)取器方向、止血鉗鉗夾或擴(kuò)宮頸，取不出環(huán)，不可執(zhí)意亂取，應(yīng)停止手術(shù)，求助有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師處理，宮腔內(nèi)觸不到節(jié)育環(huán)，B超及X線檢查確認(rèn)盆腔內(nèi)節(jié)育環(huán)存在，考慮節(jié)育環(huán)移出宮腔外，可考慮經(jīng)腹探查或經(jīng)陰道穹窿切開(kāi)取出，發(fā)現(xiàn)宮腔器械進(jìn)入宮腔有“落空”感，宮腔深度明顯超出婦科檢查或所探宮腔深度，考慮子宮穿孔或可疑穿孔，立即停止操作，及時(shí)復(fù)查超聲或腹部平片，早期診斷，及時(shí)治療[3]。

[1]張正宇．計(jì)劃生育手術(shù)至子宮穿孔并腸膀胱損傷4例臨床分析[J]．醫(yī)學(xué)前沿，2014，8(36)：20-21．

[2]周萍，張凌，冉崇蘭，等．間苯三芬注射液在宮腔鏡手術(shù)前臨床應(yīng)用[J]．四川醫(yī)學(xué)，2010，31(4)：420．

[3]劉新民．?huà)D產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M]．3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003．