朱路 李華榮 楊遠(yuǎn)榮

早期研究顯示單核苷酸多態(tài)性(SNP)會增強或減弱某些藥物的療效，為臨床用藥提供了指導(dǎo)建議。檢測相關(guān)位點SNP，根據(jù)不同的亞型，給予不同的劑量和治療方案。隨著基因組學(xué)的不斷研究發(fā)展，我們步入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代。我們認(rèn)識到藥物的臨床效果和不良反應(yīng)很大程度上被人體基因組序列差異所影響，包括藥物的吸收、分布和代謝等。通過基因與藥物相關(guān)性研究，根據(jù)每個人獨一無二的基因組序列，針對性使用更有效的藥物，避免毒副作用，從而實現(xiàn)個體化用藥?；驒z測技術(shù)不斷成熟，檢測成本不再昂貴，檢測標(biāo)本也不僅限于血樣，口腔細(xì)胞(口腔拭子)也可用于檢測。作為藥物基因組學(xué)主要內(nèi)容，遺傳藥理學(xué)在臨床的應(yīng)用會減少醫(yī)療成本，節(jié)約有限的公共衛(wèi)生資源[1]。

心血管疾病是心臟和血管疾病引起的循環(huán)系統(tǒng)疾病，致殘致死率高，嚴(yán)重威脅健康。根據(jù)遺傳基因多態(tài)性來指導(dǎo)心血管相關(guān)藥物使用變得越來越重要。比如基于基因分型結(jié)果使用華法林，可提高患者依從性，減少患者的再入院率。對于常用的抗血栓藥物氯吡格雷，美國FDA已經(jīng)發(fā)布黑框警告：如果患者基因型為慢代謝型，抗血栓效果會降低，并且相比正?；蚧颊?，攜帶功能缺失的CYP2C19等位基因患者發(fā)生心血管不良反應(yīng)的風(fēng)險要更高一些。比如經(jīng)皮冠狀動脈介入治療時，ACS患者的風(fēng)險會更高[2]。在治療前獲知患者等位基因型，有助于提供用藥方案和治療策略及替代方案。

一、β受體拮抗劑

β受體在體內(nèi)廣泛分布，介導(dǎo)許多生理生化效應(yīng)。β受體拮抗劑通過與心臟β受體高效可逆的結(jié)合，發(fā)揮抗高血壓和心力衰竭作用，G蛋白偶聯(lián)受體激酶(GRK)由GRK5基因編碼，是一類蘇氨酸蛋白家族, 通過與G蛋白偶聯(lián)受體結(jié)合，產(chǎn)生負(fù)向調(diào)節(jié)細(xì)胞信號，脫敏β受體[3]。更為重要的是，GRK對高血壓的發(fā)展和調(diào)節(jié)至關(guān)重要，特別是GRK5是心臟功能和發(fā)育的重要調(diào)節(jié)因子[4]。通過競爭性結(jié)合G蛋白偶聯(lián)受體，GRK脫敏G蛋白偶聯(lián)受體(比如β受體)，減少細(xì)胞信號傳導(dǎo)，引起血管舒張減弱，隨之導(dǎo)致血壓升高。許多研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)β受體介導(dǎo)血管舒張不良引起的高血壓病，與GRK緊密相關(guān)[5]。

GRK5基因存在單核苷酸多態(tài)性(GRK5 leu41 T>A)，無論是T/T還是A/T型，均會提高拮抗心肌細(xì)胞中β受體的作用，增強β受體拮抗劑降心率和血壓的作用。對于A/A型，β受體拮抗劑藥效會差很多。對于這類患者，建議換用伊伐布雷定，一種竇房結(jié)電流選擇特異性抑制劑，常用于減慢心率，治療心絞痛[6]。

β受體拮抗劑常見的不良反應(yīng)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)(頭暈)、內(nèi)分泌系統(tǒng)(糖耐量降低)和皮膚系統(tǒng)(紅斑，瘙癢)等。對于哮喘和COPD患者，也不適合給予β受體拮抗劑治療，因為其會加重呼吸系統(tǒng)的損傷[7]。β受體拮抗劑的使用應(yīng)根據(jù)作用靶點、選擇性、受體特異性以及耐受性區(qū)別對待。

1.β受體拮抗劑+ LVEF

LVEF指左心室每收縮一次能將充盈其中的血液射向主動脈的百分比,正常情況下的LVEF>50%，如果LVEF<50%，則稱之為心功能不全。作為一種臨床廣泛使用的心力衰竭指標(biāo)，可以用來判斷使用β受體拮抗劑后的療效。

腎上腺素受體是G蛋白偶聯(lián)受體的一員，主要分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腎臟和肌細(xì)胞中，與腎上腺素或者去甲腎上腺素結(jié)合后，心率加快。腎上腺素受體有多種亞型，其中β1受體是許多β受體拮抗劑的靶向受體，其編碼基因ADRB1也成為β受體拮抗劑的靶點。ADRB1基因多態(tài)性可以正向或者負(fù)向調(diào)節(jié)β受體拮抗劑的拮抗作用，可以將心血管疾病發(fā)病風(fēng)險提高2倍以上。當(dāng)同時接受多巴酚丁胺治療時，相比Gly-389基因型,Arg-389突變純合子基因型患者的血壓下降幅度更大。大量的研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)使用兒茶酚胺和β受體拮抗劑的時候，攜帶Arg-389等位基因的患者在心臟收縮和血壓方面有更明顯的減少和下降，心率方面沒有明顯區(qū)別[8]。相比Gly-389等位基因攜帶者，東亞人群中攜帶Arg-389等位基因意味著增強的β受體拮抗劑療效和更佳的左室射血分?jǐn)?shù)[9]。

2.美托洛爾

美托洛爾，選擇性β1受體拮抗劑，通過與β1受體結(jié)合，降低血壓和心輸出量，可用于治療心絞痛、心律不齊、心力衰竭和高血壓病。因為親脂性，會透過血腦屏障，產(chǎn)生失眠、噩夢等不良反應(yīng)。

作為CYP酶系大家族的一員，CYP2D6負(fù)責(zé)大約60%～80%美托洛爾體內(nèi)代謝和滅活,CYP2D6編碼基因的多態(tài)性會影響美托洛爾的代謝效率[10]。當(dāng)攜帶2個功能缺失的CYP2D6等位基因時，患者的酶代謝功能會異常，定義為慢代謝型。這類患者不能使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的美托洛爾，因為藥物在體內(nèi)停留時間更長，不良反應(yīng)會加重。當(dāng)攜帶2個功能減弱的等位基因時，患者的酶代謝功能屬于中間代謝型。攜帶2個功能正常的等位基因的患者屬于快代謝型，可以按標(biāo)準(zhǔn)劑量服用藥物?；蚍中涂梢詭椭t(yī)師決定是否使用美托洛爾以及達到預(yù)期治療目的所需劑量[11]。

二、華法林

作為抗凝劑和維生素K拮抗劑，華法林可以預(yù)防靜脈血栓。華法林對凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及抗凝蛋白C和S都有抑制作用。細(xì)胞色素P- 450(CYP)2C9和 維生素K氧化還原復(fù)合物1蛋白(VKOCR1)基因多態(tài)性會影響個體對華法林的敏感程度，應(yīng)針對不同影響調(diào)節(jié)用藥劑量。

CYP2C9酶由它的同名基因CYP2C9編碼，負(fù)責(zé)代謝體內(nèi)華法林。CYP2C9基因存在著遺傳多態(tài)性，不同亞型(CYP2C9*1，CYP2C9*2和CYP2C9*3)會不同程度影響CYP2C9酶代謝的效果，會減少藥物的清除，增加半衰期，延長華法林在血液中的時間，增加出血風(fēng)險。當(dāng)對華法林敏感度提高，INR值升高時，需要降低劑量使用[12]。

VKOCR1由VKOCR1基因編碼，是維生素K體內(nèi)循環(huán)的關(guān)鍵酶，也參與凝血因子合成。VKOCR1基因多態(tài)性會干擾或改變基因結(jié)合位點，影響基因表達，減少體內(nèi)凝血因子的產(chǎn)生[13]。相比正常的野生型，突變型VKOCR1基因表達會減少44%，因而攜帶突變型基因的患者體內(nèi)凝血因子減少，對華法林的抗凝效果更敏感，需要減少用藥劑量(P<0.001)[12]。

通過檢測CYP2C9和VKORC1的SNP位點可為代謝藥物的安全給藥劑量估算提供參考：通過判斷對華法林是敏感、正常還是不敏感，相應(yīng)給出推薦劑量5～7 mg/dl、3～4 mg/dl、0.5～2 mg/dl。

三、氯吡格雷

作為抗血栓藥物，氯吡格雷不可逆地與血小板膜受體P2RY12結(jié)合，阻斷二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板激活和聚集，減少血栓形成，用于治療心血管疾病和降低中風(fēng)風(fēng)險。氯吡格雷在體內(nèi)需經(jīng)CYP2C19酶代謝生成活性成分。

CYP2C19酶是位于肝臟內(nèi)的CYP家族的一員，負(fù)責(zé)代謝氯吡格雷，因個體遺傳差異導(dǎo)致功能增強或者缺失。CYP2C19基因多態(tài)性將不同的亞型分為快代謝型、超快代謝型、中間代謝型和慢代謝型?？齑x型、超快代謝型推薦服用標(biāo)準(zhǔn)劑量，而中間代謝型和慢代謝型用藥劑量需要調(diào)整。相比正?；?CYP2C19*1)，攜帶功能減少基因(比如CYP2C19*2，CYP2C19*3)的患者，因藥物代謝減弱，藥效降低，并且在血液循環(huán)中停留時間更長，發(fā)生心血管不良反應(yīng)風(fēng)險也更高[14]。比如接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療時急性冠狀動脈綜合征患者風(fēng)險會更高。

血小板膜糖蛋白2b(GPⅡb)受體在血小板激活過程中起到很重要作用，是許多GPⅡb受體拮抗劑的作用靶點，比如阿昔單抗、欣維寧和依替巴肽。它們常與氯吡格雷合用治療心血管疾病[15]。PIA2基因的遺傳多態(tài)性會影響GPⅡb/Ⅲa，基因突變會降低其對受體拮抗劑的親和力，降低抗血栓效果，最終增加心血管不良事件發(fā)生幾率。另外PIA2基因多態(tài)性是缺血性中風(fēng)的遺傳危險因素，尤其對于高危的高血壓病人群[16]。

四、雌激素

婦女常使用雌激素避孕或荷爾蒙療法補充雌激素，含雌激素的藥物會增加凝血障礙和血栓的風(fēng)險。

凝血酶原在凝血因子V的幫助下被激活為凝血酶，凝血酶再將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白起到凝血的作用。凝血酶原編碼基因F2的遺傳多態(tài)性會導(dǎo)致凝血機制出現(xiàn)異常, 比如低凝血酶原血癥—一種罕見的凝血因子遺傳性缺陷，大量的凝血酶原被堆積在血液中，血栓風(fēng)險增大(P=0.0015)[17-18]。F2基因多態(tài)性位點為A的人群應(yīng)避免使用口服避孕藥。

凝血因子V由Factor V基因編碼，在體內(nèi)被蛋白C滅活起到抗凝，協(xié)同保持體系中凝血和纖溶之間的平衡[19]。Factor V基因的遺傳多態(tài)性會引起凝血因子V對蛋白C產(chǎn)生抵抗，未被滅活持續(xù)作用產(chǎn)生高凝狀態(tài)，破壞凝血系統(tǒng)平衡，增加了血栓形成的風(fēng)險。這種突變被稱為第五凝血因子雷登突變[18]。當(dāng)患者處于手術(shù)、懷孕、激素依賴性腫瘤等狀況下，或者遺傳因素比如雷登突變、凝血酶原異常、蛋白C抵抗時不推薦使用雌激素。

五、辛伐他汀

3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶是肝細(xì)胞合成膽固醇過程中的限速酶，催化生成甲羥戊酸。HMG-CoA還原酶抑制劑通過與之結(jié)合，達到干擾膽固醇合成的作用，故HMG-CoA還原酶成為他汀類降膽固醇藥物的作用靶點。由于增高了肌酸激酶水平，服用該類藥物常有肌肉疼痛、疲憊、痙攣等癥狀，肌酸激酶水平提高會降低肌肉中三磷酸腺苷水平，會導(dǎo)致橫紋肌溶解等肌毒性的發(fā)生。

藥物轉(zhuǎn)運體影響著藥物體內(nèi)的轉(zhuǎn)運過程，轉(zhuǎn)運體編碼基因存在遺傳多態(tài)性，通過影響藥物的體內(nèi)轉(zhuǎn)運過程，進而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)吸收、分布和代謝存在差異。SLCO1B1屬于有機陰離子轉(zhuǎn)運蛋白(OATP)家族，負(fù)責(zé)他汀類藥物的肝攝入和排泄。SLCO1B1基因的遺傳多態(tài)性會減少肝臟攝入和排泄，降低代謝和清除率，蓄積在肌肉中導(dǎo)致肌細(xì)胞損傷，發(fā)生肌纖維溶解。SLCO1B1基因第521位點存在T/C多態(tài)性，當(dāng)基因型為C/T型或C/C型時，服用辛伐他汀發(fā)生肌毒性的幾率分別是T/T型的4.5倍和12.9倍。

當(dāng)他汀類藥物與其他藥物，如鈣通道阻滯劑、貝特類、抗真菌藥，或水果西柚同時服用時，不良反應(yīng)會加強。這些聯(lián)合作用與體內(nèi)P450酶系在肝臟的Ⅰ相代謝有關(guān)。所以他汀類藥物在體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)中的比例與其肌毒性相關(guān)[20]。

六、維拉帕米

1.維拉帕米與QTc

作為鈣通道阻滯劑，維拉帕米臨床常用于治療心絞痛、心律失常和高血壓病等。鈣離子會收縮血管，升高血壓，維拉帕米通過高度特異性阻斷位于心臟的鈣通道，可減少心肌收縮，降低血壓和心臟負(fù)荷。

QTc間期是反映心臟去極化和復(fù)極作用的指標(biāo)。維拉帕米會延長QTc間期，延長代表心臟復(fù)極延遲，反映心電異常，通常與心律失常敏感性增高密切相關(guān)。

一氧化氮合酶1轉(zhuǎn)接蛋白(NOS1AP)通過與神經(jīng)元型一氧化氮合酶(nNOS)相互作用來阻滯鈣通道，加速心肌復(fù)極化[21]。NOS1AP編碼基因的rs10494366位點存在T/G多態(tài)性，相比T/T純合型，G/G純合型QTc間期顯著延長(P=0.022)[22]。攜帶這種基因的患者應(yīng)當(dāng)用其他藥物替代維拉帕米，以防止心律失常發(fā)生。

維拉帕米一般不良反應(yīng)有頭暈、頭痛和惡心，較嚴(yán)重的不良反應(yīng)有低血壓和肺水腫。藥物與藥物之間的相互作用與影響代謝和排泄有關(guān)。維拉帕米與他汀類藥物聯(lián)用時，可以增加他汀類血藥濃度，增加藥物的毒性[23]。

2.維拉帕米與阿替洛爾

阿替洛爾是一種β受體拮抗劑，與維拉帕米作用機制不同，但有著相似功效，可以為替代藥物或聯(lián)合使用，尤其在治療心絞痛時。

L-型鈣離子通道的α1C亞單位(CACNA1C)參與鈣離子存儲，關(guān)系到神經(jīng)遞質(zhì)傳遞和心臟收縮。CACNA1C編碼基因在rs1051375位點存在多態(tài)性會影響藥物的降壓效果。純合A/A、G/G型會分別顯著加強維拉帕米、阿替洛爾的降壓效果，但雜合A/G型沒有這種變化[24]。

七、培哚普利

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)在2個生理系統(tǒng)中起著基本作用：一是將血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，與血管緊張素Ⅱ受體(AGTR)結(jié)合，除收縮血管外，還刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，促使水、鈉滯留，最終升高血壓；二是降解緩激肽，而緩激肽通過與相應(yīng)受體BDKRB1結(jié)合后舒張血管。

培哚普利是一種ACEI，在體內(nèi)水解為活性物質(zhì)培哚普利拉后，通過抑制ACE的生理作用，減少血管緊張素Ⅱ的生成，延緩緩激肽的降解，提高緩激肽的水平，從而達到降低血壓的作用。而AGTR和BDKRB1的基因多態(tài)性會關(guān)系到培哚普利的降壓效果。已經(jīng)建立一種評分體系來衡量這2種基因突變對藥物療效的影響，當(dāng)數(shù)值≥4時，意味著心血管不良反應(yīng)風(fēng)險增大[25]。培哚普利不良反應(yīng)較少，當(dāng)與利尿藥、NSAID聯(lián)用時，腎毒性會加重[26]。

八、咖啡因

咖啡因是一種嘌呤類生物堿，天然存在于咖啡、茶葉中，可以提高心血管系統(tǒng)的正性肌力和頻率，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)。它會影響人的睡眠，也可以加強反應(yīng)力、注意力、警惕性以及轉(zhuǎn)換能力。其作用機制與代謝鈣離子、抑制磷酸二酯酶、拮抗腺苷受體有關(guān)。腺苷受體在調(diào)節(jié)心肌收縮和心率方面起著重要作用，抑制腺苷受體會引起心律不齊[27]。

95%的咖啡因在體內(nèi)被CYP家族成員之一，CYP1A2代謝為3種成分：7-二甲基黃嘌呤、可可堿和茶堿。這3種物質(zhì)分別影響脂肪代謝、血管舒張和支氣管擴張。CYP1A2編碼基因在rs762552多態(tài)性位點存在胞嘧啶向腺嘌呤轉(zhuǎn)變(C>A)，純合A/A型基因型患者的酶代謝能力增強，咖啡因會更快被分解為代謝物。而攜帶C等位基因患者的咖啡因代謝會較緩慢，故應(yīng)減少用量，避免因體內(nèi)停留時間更長，對腺苷受體抑制更久，導(dǎo)致心率不齊以及相關(guān)口干、高血糖等不良反應(yīng)[27]。

九、小 結(jié)

據(jù)WHO統(tǒng)計，因為不良反應(yīng)、醫(yī)患溝通障礙、缺少醫(yī)療衛(wèi)生知識和資源，大約50%心血管疾病患者沒有得到較好的治療。高效、不良反應(yīng)更少的藥物會提高患者的依從性，遺傳藥理學(xué)的研究平臺可以最終為臨床醫(yī)師提供有價值的參考和建議。盡管有著矚目的進步和發(fā)現(xiàn)，未來還需進一步將數(shù)量龐大的基因標(biāo)記物與藥物相關(guān)性研究整合入臨床實踐中。臨床遺傳藥理學(xué)實施聯(lián)盟發(fā)布的相關(guān)指南是一個有效的途徑，幫助從業(yè)人員通過基因分型為每個患者實現(xiàn)個體化醫(yī)療。隨著測序技術(shù)不斷進步，檢測成本不斷降低，將有助于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在臨床實踐中實現(xiàn)。