★ 楊江（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029）

多發(fā)性抽動癥，是一種以慢性、多發(fā)性、運動性抽動，或伴有不自主發(fā)聲為特征的神經(jīng)精神障礙性疾病，西醫(yī)具體發(fā)病機制尚不明確。主要發(fā)病年齡集中在兒童的5～10歲，男孩多于女孩，男女比例為（3～5）∶1，近年來抽動癥的發(fā)病率逐漸增多，患者多伴有情緒不穩(wěn)，團隊融入困難，學(xué)習(xí)困難，故越發(fā)引起家長的重視，目前多以氟哌啶醇、利培酮、硫必利等為多發(fā)性抽動癥的經(jīng)典用藥［1］，雖然癥狀緩解率大大提高，但存在癥狀反復(fù)和精神性副作用的問題，近年來中醫(yī)藥治療抽動癥療效較為確切，使得家長有意轉(zhuǎn)向中醫(yī)治療。本文從臟腑辨證入手，拋磚引玉，從中醫(yī)角度談?wù)剬Χ喟l(fā)性抽動癥病因病機的認識。

1 小兒“肝常有余，脾常不足”［2］

“肝常有余”之說源于北宋醫(yī)家錢乙《小兒藥證直訣》，萬全在總結(jié)前人經(jīng)驗和大量臨床實踐的基礎(chǔ)上，提出了小兒“肝常有余”，謂：“云肝常有余，蓋肝乃少陽之氣，兒之初生，如木方萌，乃少陽生長之氣，以漸而壯，故有余也”。肝四時屬春，屬少陽木氣，旺于春，萬物之所資以發(fā)生者，兒之初生，如春之草木萌芽，其生發(fā)之力旺盛，而后逐漸強壯，故肝常有余是小兒的生理特點之一。另外，肝木體陰而用陽，小兒受邪后因肝有余易引動肝風(fēng)，風(fēng)助火炎，風(fēng)火相煽，發(fā)為壯熱、驚悸、抽搐、角弓反張等癥，《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》指出：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而上于頭目，目屬肝，肝風(fēng)入于木，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，而不能任，故目連眨也?！?/p>

萬全亦提出小兒“脾常不足”，《育嬰秘訣·五臟證治總論》云：“脾常不足者，脾司土氣，兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足。不足者，乃谷氣之自然不足也?！毙撼跎匀闉槭?，水谷未入，脾胃之氣未動，故脾常不足，隨著小兒快速生長發(fā)育對營養(yǎng)的較大需求，脾常不足表現(xiàn)更為明顯，常因飲食不節(jié)出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉、甚至營養(yǎng)不良等癥。

2 小兒“心常有余，腎常虛”

《內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》云：“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌”“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝，腎主耳?！毙奈荒戏?，腎位北方，心為火屬陽，腎為水屬陰，小兒之初生，天癸未充，腎水之熔煖不足，故說腎常虛。水火不濟，上下不交，心火易于上炎，心火擾動，故說心常有余。臨床常見患兒易激惹、好動、脾氣大、煩躁、夜寐不安、走神、注意力不集中等癥。

3 小兒“肺常虛”

《靈樞·逆順肥瘦》云：“嬰兒者，其肉脆血少氣弱”，《小兒藥證直決·變蒸》亦云：“五臟六腑成而未全……全而未壯”。肺為華蓋，其為嬌臟，主氣，司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，不耐寒熱，故小兒肺常虛?！峨s病源流犀燭·感冒源流》云：“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺?！惫适苄昂笠装l(fā)生咳嗽、清嗓子、干咳、鼻癢、聳鼻、喉中發(fā)聲等癥。

4 抽動癥“病”的認識

桂林本《傷寒論·平脈法第二》云：“病變百端，本原別之；欲知病源，當(dāng)憑脈變；欲知病變，先揣其本，本之不齊，在人體躬，相體以診，病無遁情?！蔽迮K異常皆能可發(fā)生多發(fā)性抽動癥諸證，或由本臟致病，或由他臟牽連致病，故在諸多標(biāo)本之癥中，應(yīng)治病求其本。本病“風(fēng)邪為患”貫穿其發(fā)生發(fā)展的始終，初起感受外風(fēng)，中絡(luò)而發(fā)，輕陽在上，多表現(xiàn)為上部癥狀，風(fēng)陽日久，擾動肝風(fēng)，傷及肝陰，橫逆犯脾，上擾化火傷心，致風(fēng)、痰、火雜而為患，諸癥而發(fā)，陽氣難萌，牽連腎陰，終致反復(fù)發(fā)作，尚有先天稟賦不足，必遷延難愈或并發(fā)轉(zhuǎn)成諸如多動、注意力不集中等他證。

5 抽動癥五臟病機病癥及治療

抽動癥可歸結(jié)為：風(fēng)、驚、動三大主證，多數(shù)學(xué)者認為雖與五臟中肝關(guān)系密切，卻與心肺脾腎也密切相關(guān)，并互相制約牽連。

從心者，心主神志，小兒心常有余，易受內(nèi)外因之干擾，心火易動，心陰失養(yǎng)，患兒病發(fā)抽動同時常常情緒易焦慮緊張，喜嘆息，常常嘮叨掛念一件事情不能放心，夜寐輾轉(zhuǎn)、多夢；患兒家長性格日常多有焦慮擔(dān)心，心神不定。治療上其病機關(guān)鍵在心火偏盛，此病機與成人不同之處在于，患兒心火多為實證，若無先天稟賦異常，一般不涉及少陰腎，治療以苦降心火為主，以梔子豉湯為主方加用車前子、淡竹葉?；鹧兹站?，必耗傷心陰，又因火旺克金，臨床可兼見患兒皮膚白皙、毛發(fā)細軟、平素易咳、心悸胸悶，治療上兼以潤養(yǎng)心肺，加用生脈飲；因火盛土焦，不能生土，臨床可兼見患兒胃口尤佳，反卻肢體肌肉瘦薄，喜冷貪涼，大便干稀不調(diào)，多日才解，治療上兼以和胃運脾，加用保和丸。另外，從心者在長夏季易發(fā)變證，火生于土，但現(xiàn)代患兒因多膏梁厚味，素體胃熱偏盛，土多火晦，心火盛極而外越，心腎失交，甚陰陽相離，易轉(zhuǎn)心氣耗損，出現(xiàn)心悸、心慌，甚者心陽外脫。故素體胃熱偏盛患者，長夏季忌冰鎮(zhèn)空調(diào)，應(yīng)避暑防熱、平和養(yǎng)心。

從肝者，肝屬木，少陽春之肝木升發(fā)，應(yīng)小兒氣機之東升萌發(fā)之性，輕靈活潑。春勝長夏，中土不運，風(fēng)木搖動，俞在頸項，出現(xiàn)身體上部及頭面肌肉抽動表現(xiàn)?；純翰“l(fā)抽動癥狀的同時，多伴有脾胃不和的表現(xiàn)，如納差、大便不調(diào)、腹脹、嘔吐惡心等，治療以扶土抑木為法，制方多選小柴胡湯合二陳湯。肝為剛臟，將軍之官，體陰而用陽，若是肝陰不足，水不涵木，極易風(fēng)煽火炎，抽動癥狀及頻率進一步加重，同時伴有心煩、頭眩暈車、失眠多夢、易怒、足浮易仆等心肝火旺、上盛下虛癥狀，治療平肝熄風(fēng)、補益肝腎，制方六味地黃丸合天麻鉤藤飲。

從脾者，脾屬土，后天之本，居中宮而應(yīng)四方，小兒常脾土不足，先天不足與后天護養(yǎng)不當(dāng)均易引起脾胃受納運化失常。腎為根，脾為本，本源于根，腎氣不足，脾陽失運；飲食不節(jié)、饑飽失度、寒熱不勻、厚味滋膩，使胃納失常，脾失健運。脾主之肌肉、四肢失常，出現(xiàn)脾風(fēng)、瘛瘲、痙攣等癥，土虛木乘，風(fēng)陽乘脾，抽動發(fā)作，可及關(guān)弦之脈，治以健運脾胃、疏肝培土，制方四君子合小柴胡湯。土虛火旺，心火熾盛，故抽動患兒可兼見急躁易怒、睡眠不安、多夢多語等癥，可兼清心火，上下交通，配合交泰丸。又土虛不生金氣，肺失肅降，肝風(fēng)易動，故抽動患兒每遇外感而抽動再發(fā)或發(fā)作加重，治以據(jù)寒熱，宣通表氣，恢復(fù)肺氣之肅降。實際臨床處置中，還應(yīng)分燥土及濕土之偏及，偏燥者，視津液之盈虧，增液、承氣類方主之；偏濕者，視脾困之輕淺，或淡滲去邪，參苓白術(shù)方主之；或依子午從根及本，金匱腎氣處之；或依卯酉木起金覆，補中益氣湯可主。

從肺者，肺屬金，肅殺之性，其味辛，發(fā)散屬陽，秋勝春，肺氣的宣肅有賴于木氣的條達舒暢，肺氣失常則肝失柔養(yǎng)風(fēng)氣易動，臨床上可見過敏性鼻炎、哮喘、慢性咳嗽的患兒具有多動、抽動癥狀，每遇邪發(fā)咳嗽、鼻塞、喘息時多動、抽動復(fù)發(fā)或者加重，患兒興奮，入睡困難，治療宣肅肺氣以調(diào)木氣，制方以麻杏石甘湯合生地白芍柔肝養(yǎng)肝。夏勝秋，肺金不調(diào)，心火易動，具有呼吸道敏感的患兒多有注意力不集中的表現(xiàn)，他們興趣廣泛卻難能持續(xù)專注，屬比較典型的發(fā)散性思維，而西醫(yī)在處理這類患者多數(shù)使用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑等，在局部介質(zhì)炎癥的阻斷上效果良好，卻缺乏心理行為與情緒的協(xié)同整體調(diào)節(jié)，以致咳喘癥狀在藥物的持續(xù)使用下雖暫不發(fā)作，但卻容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或癥狀報復(fù)性加重，即使度過第二次發(fā)育高峰期，患兒仍然有咳喘復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險。

從腎者，腎屬水，涵養(yǎng)肝木，腎水上濟于心，水火相得。腎水不足者，患兒多有先天稟賦不足，木失水涵，肝失濡養(yǎng)，筋脈遲緩，運動不利，又稟小兒風(fēng)木易動，膽小易驚，時時全身抽動；水火不濟，心失所養(yǎng)，腎失所藏，心悸失眠，二便遺溺；風(fēng)火相煽，急躁易怒，或寡言抑郁。治療宜補益肝腎，制方以六味地黃湯加味。秋勝春，春乏酸而生發(fā)不及，秋氣辛散失于肅降，患兒兼有易咳、皮毛枯槁者，可加用沙參麥冬阿膠類。小兒如初升之陽，少火之氣壯，雖氣尚不足，但過度溫壯陽氣如飲鴆止渴，而應(yīng)少火之勢重在引陽而動，促少火生氣，如葉師言：“通陽不在溫而在利小便”，失眠易怒者，故可加用淡竹葉、車前、滑石之輩。

經(jīng)曰：“善治陽者，必陰中求陽，善治陰者，必陽中求陰”，小兒與成人之別在于其生發(fā)萌動之勢充分，補助陰陽多以輕巧靈動之法，過度滋膩溫補反礙氣機之活潑樞轉(zhuǎn)，陰陽不從，我們醫(yī)者應(yīng)知其源，萬方萬法皆出其中。