費(fèi)玉雯，路廣林，李獻(xiàn)平，張秋霞，張 寧，周 剛，郭 華*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

北京中醫(yī)藥大學(xué)聶惠民教授從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研工作近60年，為全國(guó)著名中醫(yī)傷寒學(xué)家，中醫(yī)臨床家，首都國(guó)醫(yī)名師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作第二、三、四批指導(dǎo)老師。她一生勤求古訓(xùn)，博采眾方，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，仁心精術(shù)，濟(jì)世惠民是她一生的心愿[1]。她認(rèn)為仲景六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，正所謂“一部傷寒括全科”[2]，故此將《傷寒論》作為一種學(xué)科而創(chuàng)立了“傷寒學(xué)”。臨床上擅用經(jīng)方論治常見病及疑難雜病。其中月經(jīng)病是婦科臨床的常見病、多發(fā)病，被列為婦科病之首[3-4]。聶師在月經(jīng)病方面經(jīng)驗(yàn)豐富，治療效果甚佳。作為國(guó)家第三批聶惠民教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人郭華教授的學(xué)生，有幸跟隨聶師與導(dǎo)師臨證學(xué)習(xí)，將其治療月經(jīng)病經(jīng)驗(yàn)加以整理，以期為今后月經(jīng)病的診療提供思路與經(jīng)驗(yàn)。

1 遵經(jīng)典理論，解郁調(diào)經(jīng)

《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下?！迸悠邭q時(shí)，腎氣始盛，天癸已萌，再加七年水谷之精，日生月長(zhǎng)，天癸始至。天癸是腎精充盛的產(chǎn)物，腎精又為所藏先天之精與后天之精蓄積而成，因精血同源，精亦可由血化生而成。任主胞胎，沖為血海，二脈流通，諸經(jīng)之血皆會(huì)于此。人身之血海，胞也。沖任脈皆起于胞中，是男女皆有血海。但男則運(yùn)而行之，女則停而止之。運(yùn)行者無(wú)積而不滿，故陽(yáng)氣應(yīng)日而一舉，停止者有積而始滿，故陰血應(yīng)月而一下。則月經(jīng)以時(shí)下，必有血海充盈。然女性由于生理原因又易損耗，以致氣分相對(duì)偏盛，正如《靈樞·五音五味》“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”，而易現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證。究其治法，張景岳在《婦人規(guī)》中云：“女子以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)，而子嗣身體之盛衰，無(wú)不肇端于此。故治婦人之病，當(dāng)以經(jīng)血為先?！痹谥委熢陆?jīng)病諸多方法中，聶師強(qiáng)調(diào)[5]以治血為本，指出今婦人之病不僅可見血虛，且常伴有血熱、血瘀，因此，以補(bǔ)血、涼血、調(diào)血為治療月經(jīng)病的常用之法，以四物湯為治療多種月經(jīng)病的基礎(chǔ)方。

氣為血之帥，血為氣之母，胞宮的經(jīng)、產(chǎn)、孕、乳無(wú)不以血為本，以氣為用，正如《圣濟(jì)總錄》云：“血為榮，氣為衛(wèi)……內(nèi)之五臟六腑，外之百骸九竅，莫不假此而致養(yǎng)。矧婦人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事。”經(jīng)血賴氣行，妊娠需氣血養(yǎng)胎，分娩靠血濡氣推，產(chǎn)后氣血隨沖、胃之脈上化為乳汁以營(yíng)養(yǎng)嬰兒。女子以肝為先天，常有余于氣不足于血，容易情緒激動(dòng)或者多郁，每致肝失條達(dá)，疏泄無(wú)度，經(jīng)血失調(diào)。精神情志與月經(jīng)失調(diào)具有一定的相關(guān)性[6-7]。若氣逆則血逆，不循常道，上逆吐衄；逆于腰腿則經(jīng)行時(shí)腰腿疼痛，過(guò)期則安；逆于脾胃則經(jīng)行時(shí)腹瀉、嘔吐；逆于頭、脅、心、乳之間，則經(jīng)行時(shí)其證亦然。氣止則血止，氣機(jī)郁滯，血行不暢，則出現(xiàn)痛經(jīng)、閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少等月經(jīng)失調(diào)。正如《丹溪心法》云：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！睆埦霸涝凇毒霸廊珪び糇C》中亦云：“凡氣血一有不調(diào)而致病者，皆得謂郁?！甭櫪蠋熖岢觥鞍俨〗陨谟簟钡挠^點(diǎn)[8]，認(rèn)為從《傷寒雜病論》來(lái)看，致郁的原因有二：一則由于外邪侵入少陽(yáng)，居于半表半里，少陽(yáng)屬膽，與肝相表里，邪入則肝膽受病，臟腑氣機(jī)不和，故因病而成肝膽氣郁；二則因情志所傷，肝氣郁結(jié)，逐漸引起五臟氣機(jī)不和而致郁?！蹲C治匯補(bǔ)》提出“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”，故疏暢氣機(jī)是治郁的總原則[9]。在臨床中，聶老師常以解郁調(diào)經(jīng)為治療月經(jīng)病的常用之法，以小柴胡湯、四逆散為基礎(chǔ)方。

2 崇仲景之學(xué)，辨證論治

仲景在《傷寒卒病論集》[10]中云：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，思過(guò)半矣?！薄秱摗分校骸坝胁窈C，但見一證便是，不必悉具?！本w現(xiàn)出辨證求因才是治病的根本。雖《傷寒論》以六經(jīng)辨證為總綱，但卻綜合了經(jīng)絡(luò)、臟腑、八綱、病因等多種不同的辨證方法。聶老師認(rèn)為仲景六經(jīng)之長(zhǎng)，在于靈活運(yùn)用多種辨證方法[11]，“觀其脈證，隨證治之”才是仲景論治法的精華。雖《傷寒論雜病論》中對(duì)月經(jīng)病的描述甚少，但聶老師認(rèn)為臨床上某些經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等婦科疾患亦可用六經(jīng)辨證來(lái)闡明。如太陽(yáng)為六經(jīng)之首，諸經(jīng)之藩籬。陳自明在《婦人大全良方》中云：“夫婦人月水不調(diào)者，由勞傷氣血致體虛，風(fēng)冷之氣乘也。若風(fēng)冷之氣客于胞內(nèi)，傷于沖任之脈，損手太陽(yáng)、少陰之經(jīng)……然則月水是經(jīng)絡(luò)之余，若冷熱調(diào)和，則沖脈任脈氣盛，太陽(yáng)、少陰所主之血宣流，依時(shí)而下。若寒溫乖適，經(jīng)脈則虛，若有風(fēng)冷，虛則乘之，邪搏于血，或寒或溫，寒則血結(jié)，溫則血消，故月水乍多乍少，故為不調(diào)也?！惫事櫪蠋熣J(rèn)為，經(jīng)行時(shí)外感風(fēng)寒可予桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血疏散風(fēng)寒；月經(jīng)病變，凡屬瘀積引起的經(jīng)行錯(cuò)后、少腹硬痛，可仿太陽(yáng)蓄血證[12]治療；月經(jīng)病變，凡屬脾胃虛弱，不能制水，水氣流溢，浸漬肌肉的浮腫或小便不利或經(jīng)行不利或錯(cuò)后，可予五苓散[13]健脾化氣行水；月經(jīng)病變，凡屬心陽(yáng)虛不能化赤生血，斂養(yǎng)神氣引起的經(jīng)期衍后，經(jīng)前情志失常，可予桂枝甘草湯或桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫通心陽(yáng)，重鎮(zhèn)斂神；月經(jīng)病變，凡屬脾胃氣虛，運(yùn)化失常，氣血不足引起的閉經(jīng)，經(jīng)期衍后或超前，月經(jīng)量少、經(jīng)期腹痛等，可予小建中湯補(bǔ)益脾胃氣血[14]；月經(jīng)病變，凡屬脾胃不和、寒熱錯(cuò)雜、升降失常引起的經(jīng)行嘔吐、經(jīng)行腹瀉、經(jīng)行口糜等，可予瀉心湯類培補(bǔ)脾胃，寒熱平調(diào)。陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，且循行上起于鼻，下至于足，陽(yáng)明陽(yáng)氣昌盛，而易化熱化燥，若邪熱深入血分，破血妄行，循經(jīng)上逆于鼻引起的倒經(jīng)或循經(jīng)下行而引起經(jīng)期超前、月經(jīng)量多等，可予梔子豉湯或白虎湯加味清熱涼血；若熱入血室而引起少腹硬滿，甚則疼痛、喜忘煩躁等月經(jīng)不調(diào)或瘀血性閉經(jīng)等，可予抵當(dāng)湯[15]逐瘀下血，兼清瘀熱。此外，陽(yáng)明亦有虛證，張景岳在《景岳全書》中云：“是以男精女血，皆由前陰而降，此可見沖脈之血，又總由陽(yáng)明水谷之所化，而陽(yáng)明胃氣又為沖脈之本也?！比絷?yáng)明胃中虛冷，腐熟無(wú)力，未能化生氣血以養(yǎng)沖脈之血而引起的經(jīng)期衍后、月經(jīng)量少、經(jīng)行嘔吐、經(jīng)行頭痛等，可予吳茱萸湯溫肝暖胃，以養(yǎng)沖任；少陽(yáng)主樞，為陰陽(yáng)之樞，樞機(jī)不利，氣血不調(diào)，水火不濟(jì)，五臟不安。若癥見經(jīng)期不準(zhǔn)、胸脅苦滿、乳房脹痛，或經(jīng)行腹痛、頭暈?zāi)垦?、寒熱如瘧，或婦人外感、熱入血室，可予小柴胡湯[16]和解少陽(yáng)、解郁疏肝；若樞機(jī)不利，肝膽氣郁，久而化火，上擾神明引起的經(jīng)行情志異常的經(jīng)前期緊張綜合征和絕經(jīng)期情志異常的更年期綜合征，可予柴胡加龍骨牡蠣湯[17]解郁安神。太陰為三陰之首，病由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，主要以脾陽(yáng)虛弱、寒濕內(nèi)盛為主要特點(diǎn)。經(jīng)血為水谷之氣，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈。若脾陽(yáng)虛弱，不能散精，精不達(dá)血府而引起經(jīng)期衍后，經(jīng)期腹痛，甚則閉經(jīng)等月經(jīng)不調(diào)，或經(jīng)水將行，脾氣血先流注血海，此脾氣既虧，不能運(yùn)行其濕而致的經(jīng)行泄瀉，均可予四逆輩溫補(bǔ)脾陽(yáng)，化濕利水。少陰統(tǒng)括心腎，司水火二氣，為人體陰陽(yáng)之根?！度~氏女科證治·調(diào)經(jīng)門》認(rèn)為“經(jīng)行五更泄瀉者……此乃腎虛”，可予真武湯加減治療。聶老師認(rèn)為少陰為陰樞，可以起到調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、交通水火的重要作用，若樞機(jī)不利，水火不濟(jì)引起的經(jīng)期超前或錯(cuò)后、經(jīng)期腹痛等多種月經(jīng)失調(diào)，可予四逆散[9]調(diào)理陰陽(yáng)、舒暢氣機(jī)。厥陰主肝，內(nèi)藏營(yíng)血，而應(yīng)肝木。聶老師認(rèn)為[18]血虛寒凝肝脈在婦女可致經(jīng)水不調(diào)，經(jīng)前腹痛、腰痛。因肝為藏血之臟，血海、胞宮又為血所轉(zhuǎn)輸歸宿之所，寒侵肝脈則轉(zhuǎn)輸歸宿之所（胞宮）泣而不行，則會(huì)月經(jīng)始而愆期，繼而閉止或痛經(jīng)，可予當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯暖肝養(yǎng)血，溫通經(jīng)脈。

3 倡經(jīng)方合方，標(biāo)本兼治

合方是指2首或2首以上固有的方劑（經(jīng)方或時(shí)方）相合而成的方劑，可以是經(jīng)方與經(jīng)方相合、經(jīng)方與時(shí)方相合及時(shí)方與時(shí)方相合而成。合方的產(chǎn)生亦以辨證論治為基本前提。聶老師認(rèn)為合方組成之法具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可集所合方劑功效之長(zhǎng)，可避所合單方療效之短，可為所合方劑功效的累加或協(xié)同，可由新的配伍關(guān)系產(chǎn)生新的功效[19]。聶老師認(rèn)為月經(jīng)病并非僅涉及單一的臟腑或經(jīng)脈，病機(jī)復(fù)雜多樣，常見虛實(shí)夾雜之證，故以經(jīng)方與經(jīng)方相合或經(jīng)方與時(shí)方相合標(biāo)本兼治。

3.1 小柴胡湯合桃紅四物湯 婦人多氣郁，氣郁日久，由氣及血，氣郁不散，血行不利，易形成氣滯血瘀的證候，對(duì)此，聶老師常以小柴胡湯合桃紅四物湯，疏泄相合，攻補(bǔ)兼施。少陽(yáng)與少陰，一為陽(yáng)樞，一為陰樞，樞機(jī)不利，最易形成郁滯。小柴胡湯為少陽(yáng)病的代表方，其能和解少陽(yáng)、扶正祛邪，為諸柴胡湯之首，被稱為和解劑之祖。柴胡疏少陽(yáng)經(jīng)中之邪熱，黃芩清少陽(yáng)膽腑之邪熱，2藥合用，經(jīng)腑并治，令氣郁調(diào)達(dá)，樞機(jī)和暢；生姜配半夏，辛中寓降，升降相因，順應(yīng)脾主升胃主降之特性，宣暢氣機(jī)；人參、大棗、甘草溫中培元，補(bǔ)脾胃之氣。聶老認(rèn)為此一組藥物[20]，一可扶正祛邪，二可防邪內(nèi)入，三可抑制苦寒。僅7味藥，寒熱并用，辛開苦降，攻補(bǔ)兼施，共同宣通內(nèi)外，調(diào)暢氣機(jī)。桃紅四物湯為四物湯加桃仁、紅花而成，寓化瘀于養(yǎng)血之中，使逐瘀而不傷正，寓活血于行氣之中，賴氣推血行。兩方合用，氣血同調(diào)，標(biāo)本兼治，聶老師常用以治療閉經(jīng)、痛經(jīng)、月經(jīng)后期、月經(jīng)量少等多種月經(jīng)失調(diào)的疾病。

3.2 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯合四物湯 “婦人之病，因虛、積冷，結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年，血寒積結(jié)胞門，寒傷經(jīng)絡(luò)?！?聶老師認(rèn)為肝為藏血之臟，血海、胞宮又為血所轉(zhuǎn)輸歸宿之所，寒侵肝脈則轉(zhuǎn)輸歸宿之所（胞宮）泣而不行，則會(huì)月經(jīng)始而愆期，繼而閉止或痛經(jīng)[18]。厥陰主肝，內(nèi)藏營(yíng)血，體陰而用陽(yáng)，為防辛熱之品劫傷肝陰，常加入活血養(yǎng)血之品。針對(duì)血虛寒凝兼有久寒者，聶老師常以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯合四物湯養(yǎng)血通脈、溫經(jīng)散寒。當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯又為當(dāng)歸四逆湯與吳茱萸湯相合而成，當(dāng)歸、芍藥相合，補(bǔ)肝養(yǎng)血而調(diào)營(yíng)，桂枝、細(xì)辛相合，通陽(yáng)疏肝以散寒，通草通陰陽(yáng)利血脈，吳茱萸、生姜直走厥陰經(jīng)脈，以散其久滯之陳寒，重用大棗，與甘草相合補(bǔ)益脾胃之氣。四物湯補(bǔ)血取治肝腎，熟地味厚滋膩，最擅滋陰補(bǔ)血，川芎上行頭目，下行血海，中開郁結(jié)，旁通絡(luò)脈，使補(bǔ)而不滯。兩方相合，動(dòng)靜結(jié)合，剛?cè)嵯酀?jì)，補(bǔ)而不滯，溫而不燥，滋而不膩，聶老師常用以治療月經(jīng)量少、痛經(jīng)、閉經(jīng)、月經(jīng)后期、經(jīng)行身痛等多種月經(jīng)失調(diào)的疾病。

3.3 四逆散合芩連四物湯 少陰為陰經(jīng)之樞，樞機(jī)不利，陽(yáng)氣郁結(jié)在里，陰陽(yáng)不交，水火不濟(jì)，五臟不安，郁結(jié)在里之熱，最易化火傷陰，而形成氣郁化火傷陰的證候，對(duì)此，聶老常以四逆散合芩連四物湯養(yǎng)血行氣、疏肝瀉火。四逆散雖僅4味藥，卻集疏理、補(bǔ)瀉、升降、緩急為一體，能從根本上達(dá)到調(diào)理陰陽(yáng)失調(diào)、氣機(jī)郁滯的目的[2]。柴芍相配，一散一斂，疏肝而無(wú)傷陰之弊，柴枳相配，一升一降，解郁開結(jié)，宣暢氣機(jī)，芍甘相配，酸甘化陰，調(diào)理肝脾，暢和氣血。芩連四物湯源自《古今醫(yī)統(tǒng)》，由四物湯加黃芩、黃連組成。傅山認(rèn)為：“胞脈之系，上通心而下通腎，心腎不交，則胞胎之血兩無(wú)所歸?！狈街悬S連苦寒入心經(jīng)，直折心火，使心火不亢，熟地黃甘溫入腎經(jīng)，滋養(yǎng)腎水，使腎水不衰，2藥相合，水火既濟(jì)，陰陽(yáng)氣血和調(diào)；芩連苦寒瀉熱而降，歸芍相合，肝乃腎之子，心之母，補(bǔ)肝則肝氣往來(lái)心腎之間，自然上引心而下入腎，下引腎而上入心。2方相合，理氣泄火不傷陰，滋陰養(yǎng)血不壅滯，氣血同調(diào)，標(biāo)本兼顧。聶老師常用此治療經(jīng)期趕前、月經(jīng)量多、經(jīng)水色黑等多種月經(jīng)失調(diào)的疾病。

4 病案舉例

周翼雙，女，38歲， 2008年9月29日初診。 患者閉經(jīng)5個(gè)月。素來(lái)月經(jīng)周期不調(diào)，時(shí)有閉經(jīng)，多用黃體酮治療。近5個(gè)月月經(jīng)未行，因已婚未孕急于調(diào)經(jīng)準(zhǔn)備孕育，故求中醫(yī)診治。診見：閉經(jīng)5個(gè)月，腹痛不顯，乏力，心態(tài)不佳，胸悶憋氣，易煩易躁，睡眠欠佳，食欲尚可，二便調(diào)通，舌上苔薄，脈沉弦細(xì)。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性閉經(jīng)。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)。辨證為肝郁血虛、氣血瘀滯，以致經(jīng)血閉滯。治以解郁養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，用柴胡四物湯加味。處方：當(dāng)歸15 g，赤芍、白芍各15 g，生地黃、熟地黃各12 g，香附10 g，太子參15 g，柴胡10 g，郁金10 g，川芎10 g，炙鱉甲20 g，女貞子15 g，茯神15 g，炙黃芪20 g，益母草12 g，雞血藤15 g，桃仁10 g，紅花10 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚服用。2診：2008年10月16日。月經(jīng)未至，食納一般，便日一行，苔淡黃，脈沉弦細(xì)。上方去郁金，加枸杞子、淫羊藿、丹參各15 g，川牛膝10 g。28劑，水煎服，1劑/d，分早晚服用。3診：2008年11月13日，月經(jīng)11月9日來(lái)潮，量少，腹不痛，食納可，便日一行，苔漸退，脈沉弦略細(xì)。守前法，上方去桃仁、紅花、川牛膝，加菟絲子、山茱萸。28劑水煎服，1劑/d，分早晚服用。上方加減調(diào)治。藥后月經(jīng)逐月來(lái)潮已正常行經(jīng)。

患者素來(lái)月經(jīng)不調(diào)，時(shí)有閉經(jīng)，血虛也。血海不充，未能按時(shí)而來(lái)，再加之患者求子心切，思慮過(guò)度，心態(tài)不佳，多使氣機(jī)運(yùn)行不暢而致氣郁。“氣為血之帥，血為氣之母”，氣郁又易致血瘀而形成氣滯血瘀的證候。若氣血郁滯于胸，胸陽(yáng)不展而見胸悶憋氣。全身樞機(jī)不利，上下水火不通而易煩易躁，經(jīng)行不利。故本證血虛為本，氣血瘀滯為標(biāo)。聶老師以柴胡四物湯為基本方再加活血祛瘀之品標(biāo)本兼治。

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[15]聶惠民.《傷寒論》方藥解析 抵當(dāng)湯與抵當(dāng)丸[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào), 2004-09-02.

[16]聶惠民.臨床驗(yàn)案4則[J].國(guó)醫(yī)論壇, 2005, 20(6):15-17.

[17]聶惠民.柴胡加龍骨牡蠣湯運(yùn)用舉驗(yàn)[J].國(guó)醫(yī)論壇,1987(1):24.

[18]聶惠民.談《傷寒論》各種厥逆證治的體會(huì)[J].新中醫(yī),1981(9):28-30.

[19]聶惠民.論《傷寒雜病論》“合方”法則的優(yōu)勢(shì)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 1998, 21(2):10-13.

[20]聶惠民.柴胡劑群辨析[J].河南中醫(yī),1986, 16(6):22-24.