閔 婕，李 紅

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

李紅是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌科教授，博士研究生導(dǎo)師，著名中醫(yī)內(nèi)分泌科專家，長(zhǎng)期致力于甲狀腺相關(guān)疾病的臨床及基礎(chǔ)研究，承擔(dān)及完成多項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金課題。亞急性甲狀腺炎（以下簡(jiǎn)稱“亞甲炎”）是常見(jiàn)的甲狀腺疼痛性疾病，病因尚未完全闡明，以甲狀腺組織破壞性損傷伴全身炎癥反應(yīng)為特征[1-3]。李紅教授結(jié)合亞甲炎的病理和發(fā)病特點(diǎn)，首先提出重癥亞甲炎的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，指出涼血治則在重癥亞甲炎治療中的重要地位， 形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)見(jiàn)解和診療體系?，F(xiàn)總結(jié)李紅教授治療經(jīng)驗(yàn)如下。

1 明晰病機(jī)，善抓主證

中醫(yī)將亞甲炎歸于“癭病”“癭癰”范疇?！锻饪普凇吩弧昂松i旁，質(zhì)較硬，大小不等，常伴寒熱”?！动兛菩牡眉吩唬骸版i喉癰，生于結(jié)喉之外，紅腫繞喉……時(shí)邪風(fēng)熱客于肺衛(wèi)……心經(jīng)毒氣，兼挾邪風(fēng)結(jié)聚而發(fā)”等描述與亞甲炎臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制相似。經(jīng)后世醫(yī)家不斷完善和積累，將亞甲炎的病因歸結(jié)為外感邪氣及情志內(nèi)傷，并與水土、飲食、體質(zhì)因素密切相關(guān)[4]。目前國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥以其獨(dú)特的“整體觀念”和“辨證論治”治療亞甲炎的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯[5]，有分型論治、分期論治、專方驗(yàn)方等[6-7]。然而，本病的病因病機(jī)未完全闡明，辨證分型及分期尚未統(tǒng)一。

李紅教授在多年治療亞甲炎的臨床實(shí)踐中體會(huì)到該病不同的發(fā)病階段，臨床表現(xiàn)及病機(jī)截然不同。首先，亞甲炎初期，風(fēng)熱邪毒初感，臨床癥狀較輕，僅見(jiàn)頸前不適，可稍有觸痛，不伴或伴輕微惡寒發(fā)熱。進(jìn)一步發(fā)展，風(fēng)熱火毒循經(jīng)結(jié)于頸前，邪毒壅盛，癥見(jiàn)頸部疼痛、發(fā)熱較劇，甚至高熱。其后，熱入血分，血熱互結(jié)，阻滯頸前氣血，故頸前腫痛劇烈，觸按痛甚。日久成瘀，呈現(xiàn)一派熱毒壅盛，血熱夾瘀之象。李紅教授結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的臨床證候量化評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，定義發(fā)熱、甲狀腺疼痛均達(dá)6分為重癥亞甲炎。此時(shí)臨床癥狀最為嚴(yán)重，西醫(yī)大多開(kāi)始加用激素治療，以期迅速緩解癥狀[8]。并在歷代醫(yī)家學(xué)說(shuō)之上，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為中藥治療當(dāng)分期辨證，總結(jié)重癥亞甲炎病機(jī)多為熱毒壅盛，血熱夾瘀，提出清熱解毒活血法治療外，重視涼血的辨證論治思想。

2 中西合參，合理組方

李紅教授以涼血理論為指導(dǎo)，結(jié)合中醫(yī)古籍和現(xiàn)代藥理研究成果，篩選出甘寒或苦寒中藥組方為亞甲方（藥物組成：白花蛇舌草、金銀花、蒲公英、紫花地丁、赤芍、玄參、桃仁、炙鱉甲、青蒿），作為龍華醫(yī)院院內(nèi)協(xié)定方在臨床使用八年，效果顯著。方中白花蛇舌草、金銀花為君藥，兩者合用清熱解毒之余，疏散風(fēng)熱邪毒。蒲公英、紫花地丁清熱解毒、消腫散結(jié)，共為臣藥。赤芍清熱涼血，散瘀止痛；玄參清熱涼血，瀉火解毒；桃仁活血祛瘀，三藥合用，達(dá)涼血活血祛瘀之功效。炙鱉甲滋腎潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)，協(xié)助蒲公英加強(qiáng)散結(jié)消腫之功效。青蒿具有清透虛熱，涼血除蒸的功效，與金銀花共用，加強(qiáng)退熱之功效。此5味共為佐藥?？v觀全方，藥味雖少，但應(yīng)用合理，組方嚴(yán)謹(jǐn)，諸藥合用，共奏清熱解毒，涼血活血之功。主治熱毒壅盛，血熱夾瘀證型的重癥亞甲炎。

大量研究提示，亞甲炎是病毒感染，機(jī)體免疫性炎癥反應(yīng)的結(jié)果，在這個(gè)過(guò)程中，免疫細(xì)胞活化、遷移浸潤(rùn)至甲狀腺組織局部，促進(jìn)炎性基因的轉(zhuǎn)錄，大量合成炎癥介質(zhì)，致甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞破壞及濾泡受損[9-11]。現(xiàn)代研究表明，白花蛇舌草、金銀花、蒲公英、紫花地丁等甘寒、苦寒中藥有明顯的抗病毒、抑制免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制炎癥介質(zhì)釋放，從而改善炎性反應(yīng)的作用[12-18]。李紅教授通過(guò)120余例重癥SAT患者的隨機(jī)、以強(qiáng)的松為對(duì)照的臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在SAT早期患者血清樣本就可以檢測(cè)到炎性因子（TNF-a、IL-6、IL-2）、血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）及補(bǔ)體成分（C3、C4、B因子）異常高表達(dá)，并且與甲狀腺炎癥反應(yīng)程度存在相關(guān)性。與強(qiáng)的松相比，亞甲方在明顯改善各項(xiàng)中醫(yī)證候同時(shí)，可有效降低各炎癥介質(zhì)水平，痊愈時(shí)間短，有助于甲狀腺功能的恢復(fù)[19]。

3 結(jié)語(yǔ)

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于重癥SAT的治療，只有使用糖皮質(zhì)激素，面臨減量后病情反復(fù)或加重，停藥后易復(fù)發(fā)，撤藥困難，激素依賴等問(wèn)題。李紅教授經(jīng)中醫(yī)理論的延伸及實(shí)踐檢驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，在清熱解毒活血法治療外，重視涼血，并以此為指導(dǎo)組方，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診治亞甲炎的一種創(chuàng)新思路。并經(jīng)臨床應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)研究證明，有一定的理論和臨床實(shí)用價(jià)值。

[1]Sato J, Uchida T, Komiya K, Goto H, et al. Comparison of the therapeutic effects of prednisolone and nonsteroidal antiinflammatory drugs in patients with subacute thyroiditis[J].Endocrine, 2017, 55(1):209-214.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 中國(guó)甲狀腺疾病診治指南[J].中華內(nèi)科雜志, 2008, 47(9):784-785.

[3]程娜, 連小蘭. 亞急性甲狀腺炎的鑒別診斷進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2013, 19(20): 3703-3706.

[4]蘇偉, 崔翰博, 馮建華. 中藥治療亞急性甲狀腺炎[J]. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 28(6):1027-1028.

[5]晏玲, 彭碧波, 中醫(yī)藥治療亞急性甲狀腺炎30例臨床觀察[J].吉林中醫(yī)藥, 2011, 31(11):1075-1076.

[6]王甸紅, 焦強(qiáng). 亞急性甲狀腺炎中醫(yī)藥治療概況分析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 36(2):968-969.

[7]呂蕾. 亞急性甲狀腺炎中醫(yī)治療進(jìn)展[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志, 2012, 10(5):593-594.

[8]Schenke S, Klett R, Braun S, Zimny M. Thyroiditis de Quervain. Are there predictive factors for long-term hormonereplacement?[J]. Nuklearmedizin, 2013, 52(4):137-140

[9]Mordes DA, Brachtel EF. Cytopathology of subacute thyroiditis [J]. Diagn Cytopathol, 2012, 40:433-434.

[10]Hernán Martinez J, Corder E, Uzcategui M, et al. Subacute thyroiditis and dyserythropoesis after inf l uenza vaccination suggesting immune dysregulation [J]. Bol Asoc Med P R,2011, 103(2):48-52.

[11]Raphael I, Nalawade S, Eagar TN. T cell subsets and their signature cytokines in autoimmune and inflammatory diseases[J]. Cytokine, 2015, 74(1):5-17.

[12]張靜, 唐慧, 張艷美, 等. 白花蛇舌草的毒理學(xué)安全性研究[J]. 毒理學(xué)雜志, 2014, 28(3):249-252.

[13]付丹丹, 宋向鳳, 李占國(guó),等. 白花蛇舌草提取物對(duì)表皮生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)的HaCaT細(xì)胞增殖、凋亡和TNF-α誘導(dǎo)的炎癥因子影響[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2016, 36(8):975-980.

[14]宋亞玲, 王紅梅, 倪付勇,等. 金銀花中酚酸類成分及其抗炎活性研究[J]. 中草藥, 2015, 46(4):490-495.

[15]肖潮勇, 張宇, 王宇亮. 蒲公英總多糖的提取、純化及其體外抗炎活性分析[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志, 2016,22(11): 25-28.

[16]蔣喜巧, 苗明三. 蒲公英現(xiàn)代研究特點(diǎn)及分析[J]. 中醫(yī)學(xué)報(bào), 2015, 30(7):1024-1026.

[17]張智偉, 蔡琨, 于紅紅,等. 紫花地丁含藥血清對(duì)巨噬細(xì)胞炎癥因子分泌的影響[J]. 免疫學(xué)雜志, 2014, 30(1):53.

[18]叢友權(quán), 韓晶晶, 方蕓,等. 雪荔方總黃酮對(duì)LPS致RAW264.7細(xì)胞炎癥的保護(hù)作用[J]. 中成藥, 2017, 39(5):890-895.

[19]黃洋, 李紅. 亞甲方治療血熱夾瘀型亞急性甲狀腺炎臨床隨機(jī)對(duì)照研究[J]. 上海中醫(yī)藥雜志, 2015, 49(1):51-54.