王星星，施忠英

(1.上海交通大學 護理學院，上海 200025；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心 護理部，上海 200030)

精神分裂癥是一種病因未明的以思維、感覺、認知和情感異常為特點的重性精神障礙[1]。幻聽是精神分裂癥最常見癥狀之一，持久的消極內容幻聽會造成患者情感及社會功能的嚴重損害，甚至引發(fā)患者傷人害己的暴力行為，嚴重危害到他人安全和社會安定[2]。因此，準確、及時地評估精神分裂癥患者幻聽癥狀對治療方案制定、療效評估以及風險管理都起著至關重要的作用。但是，目前國內有關幻聽癥狀的評估工具相對缺乏，醫(yī)護人員無法對幻聽癥狀做出客觀、全面的評價。因此，本文旨在比較不同幻聽癥狀評估工具的特點及應用情況，為我國精神分裂癥患者幻聽評估工具的研究提供參考依據。

1 幻聽癥狀概述

幻聽是指患者憑空聽到并不真實存在的聲音，可見于50%～70%的精神分裂癥患者[3]?；寐牱譃榉茄哉Z性幻聽和言語性幻聽。非言語性幻聽如鳥叫聲、潮水聲等；言語性幻聽包括爭論性幻聽、評論性幻聽和命令性幻聽[2]。爭論性幻聽表現為有兩個及以上聲音在就某事爭論；評論性幻聽表現為聲音就患者的言行進行評論；命令性幻聽表現為聲音命令患者做某事，其中65%帶有傷害性質[4]，可支配半數以上的患者出現傷人或者自傷行為。此外，研究[5]表明，55%～90%的精神分裂癥患者會經歷詆毀等惡意性質的幻聽。惡意幻聽可引起患者抑郁、絕望等情感反應甚至誘發(fā)攻擊和自殺行為。頻繁的幻聽也可引起患者抑郁，研究[6]顯示，49%～70%的患者每天都能聽到幻聽，有的幻聽甚至持續(xù)不斷，導致患者工作能力的下降及人際關系的破壞。由此可見，幻聽無論是對患者還是對其周圍的人都具有嚴重危害性。然而，常規(guī)的藥物治療并不能徹底消除幻聽；仍有20%～30%[7]的幻聽殘留下來，甚至發(fā)展為頑固性幻聽。因此，有必要對幻聽癥狀進行有效的評估，為進一步采取相應的管理策略，減少幻聽危害提供依據。

2 幻聽癥狀評估工具

2.1 幻聽多維度評估工具 本工具是指對幻聽具有較全面評估作用的量表，主要評估幻聽的物理屬性、幻聽對患者的影響以及患者對幻聽的態(tài)度及行為表現。

2.1.1 精神癥狀評定量表(psychotic symptom rating scales, PSYRATS) 該量表是由Haddock等[8]于1999年編制的他評量表，分為幻聽和妄想2個分量表?；寐牱至勘戆l率、持續(xù)時間、位置、響度、對幻聽起源的信念、消極內容的多少及程度、所受困擾的多少及程度、對生活的干擾情況、對幻聽的控制程度等11個條目[9]；妄想分量表包括頻率、持續(xù)時間、確信程度、痛苦的頻率、痛苦的程度、對生活的影響等6個條目。采用0～4分評分法，分數越高，表明幻聽越嚴重。徐子燕等[10]進行了該量表的翻譯、漢化，中文版PSYRATS總Cronbach’s α系數為 0.943，重測信度為 0.853，評定者間一致性為 0.998，幻聽分量表得分和陽性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale, PANSS)的幻覺條目得分呈顯著相關，說明該量表具有良好的信效度且能準確把握幻聽嚴重程度。Ray等[11]應用該量表發(fā)現，低頻經顱磁刺激可以減輕首發(fā)精神分裂癥患者的幻聽響度。此外，該量表還應用于認知行為療法[12]、阿凡達治療[13]，具有良好的療效判斷敏感性。

2.1.2 幻聽評定量表(auditory hallucinations rating scale, AHRS) 該量表是由Hoffman等[14]于2003年編制的他評量表，包括頻率、真實性、響度、幻聽的數量、持續(xù)時間、需要給予關注的程度、困擾程度等7個條目。各條目采用0～5分法評分，分數越高，表明幻聽越嚴重。該量表的Cronbach’s α系數為0.60，各條目評定者間信度在0.80～0.98之間。國內尚無學者將其漢化。該量表雖簡便易行，但應用范圍較窄，基本限于經顱磁刺激治療幻聽的效果判斷，其在幻聽管理策略中的應用還有待進一步研究。

2.1.3 精神分裂癥幻聽問卷漢密爾頓項目(Hamilton program for schizophrenia voices questionnaire, HPSVQ) 該量表是由Van Lieshout等[15]于2007年編制的自評量表。該量表包含頻率、消極內容、響度、持續(xù)時間、對生活的影響、困擾程度、對自我評價的影響、清晰度、對命令性幻聽的依從性等9個計分條目和幻聽發(fā)生的時間、情景、位置以及被評定的那周是否是發(fā)作典型周4個非計分條目。各條目采用0～4分計分法，總分0～7分為不存在幻聽，8～13分為輕度幻聽，14～25分為中度幻聽，≥26分為重度幻聽。該量表各條目Cronbach’s α系數為0.827～0.940，重測信度為0.842。該量表增加了幻聽對患者自我評價的影響，積極的自我評價有利于患者積極地應對幻聽。此外，該量表雖評估了患者對命令性幻聽的依從性，但沒有具體評估命令性幻聽的內容是否具有危害性。Dudley等[16]應用該量表發(fā)現，幻聽嚴重程度與患者對幻聽的專注度及患者自我同情呈顯著負相關。

2.1.4 幻聽特性問卷(characteristics of auditory hallucinations questionnaire, CAHQ) 該問卷是由Buccheri等[17]于2004年編制的自評問卷，用于測量過去24 h內幻聽的特征，包括頻率、響度、可控性、清晰度、語調、干擾程度、困擾程度7個計分條目和命令傷害自己、命令傷害他人2個非計分條目。各計分條目采用1～5分計分，分數越高，表明幻聽越嚴重。該問卷評估了幻聽有無讓患者傷害他人和自己，彌補了上述量表的不足。Yang等[18]應用該問卷發(fā)現，幻聽癥狀管理項目有利于改善精神分裂癥幻聽癥狀。然而，當該問卷用作特定目的評估工具時，內容略顯單薄。目前尚無國內學者將其漢化。

2.2 幻聽認知評估工具 本工具是指用于評估精神分裂癥患者對幻聽的主觀情感認知、幻聽與自我關系認知以及認知相應行為反應的量表。

2.2.1 幻聽認知量表(修訂版) (beliefs about voices questionnaire-revised,BAVQ-R) 該量表是由Chadwick等[19]于2000年編制的自評量表，評定時間為15 min。該量表包含惡意信念、權威信念、善意信念、參與幻聽、抵抗幻聽5個維度，共35個條目。各條目采用0～3分計分，各維度獨立計分。李水洪等[20]將該量表漢化為中文版，但未進行信度和效度檢驗。Straus等[21]對BAVQ-R重新進行因子分析，結果顯示惡意信念和權威信念可以合并為被害信念。研究[22]表明，患者越是感到幻聽的惡意和權威，就越會產生焦慮、絕望的情緒，也越容易聽從幻聽的支配去傷人或自傷，有自傷史的患者尤其容易產生上述負性情感。Moneste等[23]發(fā)現，抵抗幻聽維度(尤其是情感抵制)可導致患者出現抑郁。然而，該量表并沒有對幻聽具體內容和形式進行評估，而且對幻聽的變化不靈敏，若要用于臨床療效判斷，需要篩選條目或者拓寬評分尺度以增加其靈敏度。

2.2.2 幻聽影響力差異量表(the voice power differential scale,VPD) 該量表是由Birchwood等[24]于2000年編制的自評量表。該量表包括力量、信心、尊重、傷害能力、優(yōu)越性以及知識等6個條目。各條目采用1～5分計分，分數越高，表明幻聽越占主導。該量表的Cronbach’s α 系數為0.85，重測信度為0.82。該量表評估了社會等級對幻聽患者的影響，病前社會地位低的患者在幻聽中也易感到弱勢而產生抑郁情緒、行為上則更容易服從傷害性命令性幻聽的支配。醫(yī)護人員可以根據該量表評定結果，采取增強患者自信心和自尊的方式，從而提高患者在幻聽中的主導地位，起到控制幻聽的作用。Birchwood等[25]應用該量表發(fā)現，幻聽影響力差異可有效調節(jié)命令性幻聽認知療法的治療效果。

2.2.3 “幻聽”與“你”量表(the voice and you scale,VAY) 該量表是由Hayward等[26]于2008年編制的自評量表。量表包括幻聽統(tǒng)治、幻聽侵入、患者距離、患者依賴4個維度，共29個條目。各條目采用0～3分計分，分數越高，表明幻聽越嚴重。各維度Cronbach’s α 系數為0.78～0.92，重測信度為0.72～0.91。Perona-Garcelán等[27]發(fā)現，該量表與BAVQ-R以及PSYRATS幻聽分量表相關維度均呈顯著相關，說明該量表能較準確地把握幻聽癥狀，但其結構合理性尚存在爭議。Nevard等[28]應用患者依賴維度發(fā)現，部分幻聽患者對幻聽產生了強烈的依賴感，害怕失去幻聽陷入焦慮狀態(tài)。

2.3 幻聽風險評估工具 本工具是指用于評估精神分裂癥患者在幻聽影響下出現傷人害己可能性大小的量表。

2.3.1 不愉悅幻聽量表(the unpleasant voices scale,UVS) 該量表是于1997年編制的自評量表，共7個條目。第1、2個條目評定患者過去24 h及一周內的幻聽頻數，各條目采用0～10分計分，0分表示沒有幻聽，10分表示最不愉悅的幻聽。第3個條目評定患者是否聽到愉悅的幻聽。第4～7個條目評定患者是否聽到命令傷害自己或他人的幻聽以及是否準備去執(zhí)行。該量表雖能一定程度上評估幻聽的風險性，但僅用于命令性幻聽的短期療效判斷[29]，且未有信效度研究報道；而幻聽的風險因素除了命令性幻聽還包括惡意幻聽的頻率、幻聽所致嚴重抑郁等，該量表均未能評估到。

2.3.2 傷害性命令性幻聽安全預案(harm command safety protocol,HCSP) 該預案由Gerlock等[30]于2010年編制，主要從患者傷害自己或他人的意圖、計劃以及既往史3方面來評判傷害性命令性幻聽的風險程度。Gerlock[30]將該預案與UVS量表合用于幻聽行為管理的效果評價，發(fā)現其較為簡單、實用，但該預案只用于初步判斷是否需要進一步深入評估幻聽風險程度，且僅用于個別研究，其科學性及可推廣性仍待進一步探討。

2.4 幻聽應對態(tài)度及方式評估工具 本工具是指評估精神分裂癥患者應對幻聽時情感及行為態(tài)度的量表。

2.4.1 幻聽應對問卷(responses to auditory hallucinations questionnaire, RAHQ) 該問卷是由Mann等[31]于2006年編制的自評問卷，包含積極應對、退卻應對、壓抑應對3個維度，共18個條目，各條目采用1～4分計分，最終得分最高的維度即代表患者的應對態(tài)度。各維度的Cronbach’s α系數介于0.69～0.76之間。重測信度較好的僅有退卻應對維度(重測信度為0.81)。研究[31]表明，患者的應對方式與幻聽對患者的評價、幻聽的嚴重性有關。此外，在控制變量后，退卻應對可以預測患者7%～9%的焦慮和抑郁。因此，RAHQ可用于篩選不良應對患者，促進其積極應對行為的形成。然而，該問卷缺乏對常見及不良應對方式的評估，比如閱讀、自我傷害等，因此仍有待進一步完善。目前尚無該問卷的應用報道。

2.4.2 南安普敦幻聽冥想問卷(Southampton mindfulness of voices questionnaire,SMVQ) 該問卷是由Chadwick等[32]于2007年編制的自評問卷。該問卷包含是否能清晰意識到目前狀態(tài)還是迷失在應對幻聽中、允許注意力停留在令人不悅的幻聽還是學著去避免這種幻聽、接受困難的處境和個人還是會做一番判斷以及讓幻聽自動消失還是與之抗爭4個維度，共16個條目。各條目采用0～6分計分，分數越高表示患者對幻聽的接受度越高。Wong等[33]將其翻譯漢化為中文版，研究結果顯示，中文版SMVQ的重測信度為0.80，Cronbach’s α系數為 0.66，可用于我國精神疾病患者的認知治療療效判斷。Dudley等[16]應用此問卷發(fā)現冥想療法可以減輕幻聽的嚴重性及其所致困擾。但是，國內關于精神分裂癥患者是否適合冥想治療仍存在一定爭議，因此該問卷的適用性還有待進一步探討。

2.4.3 幻聽接納與行動量表(the voices acceptance and action scale,VAAS) 該量表是由Shawyer等[34]于2007年編制的自評量表，包含2個維度,分別為對幻聽的接受程度以及自動回應幻聽的能力，共31個條目。各條目采用1～5分計分，分數越高表示對幻聽的接受度越高。該量表最初專用于命令性幻聽的評定，且對常伴有情感淡漠、動機減退的精神分裂癥患者而言過于冗長，因此Shawyer[34]取該量表的前12個條目形成單獨的量表，可用于評定各類幻聽；Veigamartínez[35]認為12個條目量表可進一步精簡為9個條目量表。3個版本的Cronbach’s α系數介于0.80～0.90之間，重測信度為0.72～0.82。Shawyer的研究[34]還表明，在控制變量后，VAAS可以預測患者38%的抑郁變異、23%的應對信心變異以及38%～46%的生活質量變異。由此可見，患者可以在改善幻聽及相關健康結局方面發(fā)揮自身積極的作用，促進疾病恢復。然而，該量表的變化敏感性及結構合理性仍有待進一步研究。

3 各類幻聽癥狀評估工具特點比較及存在問題

幻聽癥狀評估工具的評估內容各有側重,與其他三類工具比較，幻聽多維度評估工具的評估內容相對較全面，如PSYRATS量表，不僅能評估患者所感知幻聽的物理性質，還能評估患者對幻聽的評價與情感反應、患者對幻聽的控制情況。但此類量表卻無法直觀地評估幻聽可能引起的風險程度，除極個別量表外都沒有漢化的信效度報道，給臨床應用帶來了一定的局限性?；寐犝J知評估工具、幻聽風險評估工具及幻聽應對態(tài)度和方式評估工具都是側重于評估幻聽的某一方面，雖然這些工具對幻聽的評估更深入，更具針對性，但主要應用于幻聽療效判斷及幻聽與患者關系研究中，大多數量表存在國內患者適用性以及檢驗充分性的問題。此外，部分評估工具(如BAVQ-R量表)條目過多，過于繁瑣；個別如幻聽風險評估工具未曾見其信效度檢驗報道。建議國內學者加強對各類量表研制與應用的關注，以期為我國精神分裂癥幻聽癥狀的有效管理提供參考工具。

4 小結

由于我國精神分裂癥幻聽癥狀管理的研究尚處起步階段，幻聽癥狀評估工具的發(fā)展也較為緩慢，個別已漢化的量表也未能應用于臨床。未來的研究可以結合我國文化背景下精神分裂癥患者的特殊性，同時規(guī)避上述各類量表的局限性，選擇性漢化、修訂甚至編制適合我國精神分裂癥患者的幻聽評估量表，使其能根據臨床需求最大限度地發(fā)揮全面或者深入評估幻聽癥狀的作用，為實施幻聽癥狀治療與管理策略奠定前期基礎。