田效銘，王 輝，趙紅偉，丁文元

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科，河北 050091

多節(jié)段脊髓型頸椎?。∕CSM）占頸椎病總?cè)藬?shù)的8%～10%［1］，表現(xiàn)為≥3個(gè)節(jié)段的病理改變，主要為椎間盤(pán)退行性變，多伴間隙變窄、椎體后緣骨質(zhì)增生、生理曲度改變等，致脊髓在多層面受壓、失穩(wěn)，涉及節(jié)段多，損傷可互相疊加，常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的脊髓及神經(jīng)根受損。臨床癥狀明顯、神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重的患者通常需要行手術(shù)治療。近年國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)MCSM手術(shù)治療的術(shù)式有較多的探索，主要包括前路、后路及前后聯(lián)合入路。每種術(shù)式各有利弊，本文就近年相關(guān)研究作如下綜述。

1 前路手術(shù)

影像學(xué)研究證實(shí)，MCSM的壓迫常來(lái)自于前方突出的椎間盤(pán)及骨贅，且患者往往伴有后凸畸形。因前路手術(shù)為肌間隙入路，軟組織破壞少，可直接去除脊髓前方的壓迫物，且手術(shù)過(guò)程中撐開(kāi)椎間隙能有效恢復(fù)頸椎生理曲度，神經(jīng)功能改善率高，有較好的長(zhǎng)期療效，故在臨床上得以廣泛應(yīng)用。

1.1 前路頸椎椎間盤(pán)切除融合術(shù)（ACDF）

因具有良好的臨床療效，ACDF被認(rèn)為是治療頸椎病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。內(nèi)固定物的應(yīng)用使該術(shù)式的融合率提高，頸部制動(dòng)時(shí)間縮短，提高了臨床療效［2］。傳統(tǒng)ACDF存在視野受限致減壓不徹底或損傷硬膜等問(wèn)題，因此，有學(xué)者提出在顯微鏡下行ACDF，顯微鏡輔助減少了出血量，使手術(shù)更加精細(xì)安全［3］。雖然MCSM存在多個(gè)節(jié)段的病理改變，但是否均為責(zé)任節(jié)段，是否均需手術(shù)減壓仍存在爭(zhēng)議。臨床研究表明，大部分行ACDF的患者可獲得較滿(mǎn)意的療效，但切除節(jié)段越多，術(shù)后植骨不融合及椎間隙丟失的風(fēng)險(xiǎn)越大，且該術(shù)式會(huì)加速鄰近節(jié)段的退行性變，在MCSM的治療當(dāng)中尤其常見(jiàn)［4］。因此在行該術(shù)式時(shí)責(zé)任節(jié)段的選擇顯得尤為重要。近年隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，電生理檢測(cè)和MRI被用做診斷依據(jù)，主要以MRI中脊髓的形態(tài)及T2WI信號(hào)改變來(lái)判斷脊髓損傷的范圍和程度，但對(duì)輕度的脊髓變性及其細(xì)微結(jié)構(gòu)和功能的改變并不敏感，無(wú)法發(fā)現(xiàn)早期病變，且T2WI異常信號(hào)一般出現(xiàn)在較晚期患者，常表示脊髓損傷嚴(yán)重，因此對(duì)于指導(dǎo)臨床手術(shù)存在滯后性。有研究表示，彌散張量成像（DTI）能夠依賴(lài)水分子在不同方向的擴(kuò)散速率成像，對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，不僅能夠發(fā)現(xiàn)受壓節(jié)段的病變，而且也能夠顯示非病變節(jié)段，對(duì)于MCSM責(zé)任節(jié)段的判定有著重要的臨床價(jià)值［5］。

1.2 前路頸椎椎體次全切除融合術(shù)（ACCF）

雖然ACDF能夠?qū)ψ倒苓M(jìn)行減壓、提供脊柱穩(wěn)定性，但由于其存在減壓不徹底、術(shù)中視野暴露不全等缺點(diǎn)，有學(xué)者建議以ACCF替代ACDF，尤其是對(duì)脊髓受骨性壓迫的患者［6］。ACCF術(shù)中在良好的視野下對(duì)脊髓充分減壓，降低了損傷硬膜的風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下行保留椎體后緣的ACCF，相較于ACDF具有操作安全、避免植骨塊脫落、增加融合率及穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)［7］。但ACCF較ACDF出血量大，C5神經(jīng)根麻痹和內(nèi)置物移位發(fā)生率也高于ACDF，且2種術(shù)式的不融合概率都會(huì)隨著固定節(jié)段的增加而增加，且有學(xué)者認(rèn)為多節(jié)段ACCF會(huì)破壞脊柱的穩(wěn)定性，因該術(shù)式會(huì)嚴(yán)重破壞前中柱結(jié)構(gòu)［8］，因此并不能完全確立其相對(duì)于ACDF的優(yōu)越性。

1.3 前路頸椎椎間盤(pán)混合切除融合術(shù)（ACHDF）

鑒于長(zhǎng)節(jié)段ACCF存在出血量大、鈦網(wǎng)沉降率高、破壞脊柱穩(wěn)定性等問(wèn)題，而多節(jié)段ACDF存在視野顯露不清晰、減壓不易徹底等缺點(diǎn)，有學(xué)者提出聯(lián)合2種術(shù)式治療MCSM，根據(jù)患者具體情況選擇性進(jìn)行ACDF聯(lián)合ACCF［9］。研究證實(shí)，與多節(jié)段ACDF相比，ACHDF有著較低的吞咽困難、聲音嘶啞及腦脊液漏發(fā)生率，相比ACCF有著較低的C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率［10］。臨床上一般根據(jù)責(zé)任節(jié)段的壓迫程度選擇術(shù)式，壓迫嚴(yán)重的節(jié)段采用ACCF，壓迫較輕節(jié)段采用ACDF。相比單純多節(jié)段ACDF減少了植骨面，同時(shí)在壓迫嚴(yán)重的節(jié)段采取ACCF，可獲得更佳的手術(shù)視野及操作范圍，也減小了鈦籠長(zhǎng)度，降低了長(zhǎng)植骨塊導(dǎo)致的術(shù)后置入物脫出及沉降的風(fēng)險(xiǎn)且增加了融合率。

1.4 零切跡椎間融合器（Zero-P）

傳統(tǒng)前路手術(shù)常結(jié)合鈦板固定，但鈦板會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后吞咽困難。為了解決此問(wèn)題，Zero-P應(yīng)運(yùn)而生，有學(xué)者使用Zero-P治療MCSM，有效減少了術(shù)后吞咽困難［11］。但也有學(xué)者表明Zero-P與傳統(tǒng)ACDF相比，在術(shù)后癥狀改善、頸椎曲度、融合率及吞咽困難發(fā)生率和嚴(yán)重程度并無(wú)明顯差異，但Zero-P能夠降低鄰近節(jié)段骨化發(fā)生率［12］。也有研究發(fā)現(xiàn)，Zero-P雖然有著令人滿(mǎn)意的預(yù)后及較高的融合率，但在椎間隙角度、頸椎前凸角的丟失及沉降率方面并不令人滿(mǎn)意，且在研究中未能有效證明吞咽困難的改善［13］。但也有研究證明，相較于ACDF，Zero-P在中短期隨訪中有著較低的吞咽困難發(fā)生率，且合并脊髓損傷患者能夠獲得更高的融合率［14-15］。因此，Zero-P是否能有效減少吞咽困難及其適應(yīng)證還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.5 人工椎間盤(pán)置換術(shù)（ADR）

ADR由Goffin等［16］首次提出，近年在臨床上用于頸椎病的治療。雖然ACDF作為頸椎病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但ACDF喪失了相應(yīng)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能并加速了相鄰椎體的退行性變。ADR可保留頸椎的運(yùn)動(dòng)功能，減少相鄰節(jié)段的應(yīng)力從而延緩?fù)诵行宰儯蚱鋰?yán)格的適應(yīng)證導(dǎo)致其在MCSM的治療方面的報(bào)道不多。鑒于MCSM手術(shù)常伴發(fā)鄰近節(jié)段退行性變，因此多節(jié)段ACCF聯(lián)合單節(jié)段ADR能在一定程度上延緩鄰近節(jié)段退行性變發(fā)生，保留一定的頸椎活動(dòng)度。與ACCF聯(lián)合ACDF相比，多節(jié)段ACCF聯(lián)合單節(jié)段ADR，在頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）、術(shù)后疼痛及頸椎活動(dòng)度恢復(fù)方面均有優(yōu)勢(shì)［17］。

1.6 頸椎前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)（ACAF）

ACAF是針對(duì)MCSM伴嚴(yán)重后縱韌帶骨化（OPLL）提出的新型手術(shù)。嚴(yán)重的 MCSM常伴有OPLL。通常認(rèn)為椎管占位率＞ 60%的嚴(yán)重OPLL后路手術(shù)效果不佳，前路手術(shù)雖可直接減壓，但由于骨化物對(duì)脊髓壓迫、黏連嚴(yán)重，導(dǎo)致切除困難且并發(fā)神經(jīng)損傷和腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)高［18］。日本學(xué)者采用漂浮法通過(guò)腦脊液壓力使骨化物前移，但仍存在直接損傷脊髓的可能性［19］。ACAF通過(guò)術(shù)前CT三維重建，術(shù)中控制去除骨量可即時(shí)感知骨化物的前移程度，可控性強(qiáng)，有效地?cái)U(kuò)大了椎管矢狀徑，增加椎管橫截面積，降低了椎管狹窄率。該術(shù)式減少了后路手術(shù)脊髓漂移導(dǎo)致的C5神經(jīng)根麻痹及前路直接減壓去除骨化物的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)具有前路直接減壓及后路安全性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上取得了良好的效果［20-21］。

頸椎前路手術(shù)方式種類(lèi)多樣，何種術(shù)式為最優(yōu)選擇一直是學(xué)者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，ACDF因其術(shù)式成熟、出血量小、有著較高的植骨融合率及神經(jīng)功能改善率而在臨床廣為應(yīng)用，但因其操作空間小，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、難度大，且相較其他幾種術(shù)式喉返神經(jīng)損傷率高。長(zhǎng)節(jié)段ACCF雖能獲得良好的視野，減壓徹底，但術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率及內(nèi)置物移位發(fā)生率高，故應(yīng)針對(duì)個(gè)體聯(lián)合ACDF進(jìn)行治療。Zero-P能夠中短期減少吞咽困難發(fā)生率，且由于其不需要鈦板固定，在翻修手術(shù)方面有一定的前景。人工椎間盤(pán)因其適應(yīng)面窄，在治療MCSM中的應(yīng)用還需進(jìn)一步研究。ACAF為國(guó)內(nèi)針對(duì)OPLL提出的最新術(shù)式，具有良好的發(fā)展前景。

2 后路手術(shù)

MCSM的壓迫不僅來(lái)自于前方，也可來(lái)自于后方的黃韌帶肥厚或鈣化，如前后同時(shí)存在壓迫且前方壓迫嚴(yán)重，直接行前路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，后路手術(shù)因操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及不融合概率低等優(yōu)點(diǎn)被術(shù)者和患者所接受。

2.1 椎板切除術(shù)

1970年前，椎板切除術(shù)被認(rèn)為是治療MCSM的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但由于手術(shù)使頸后部的肌肉韌帶及骨性結(jié)構(gòu)受到巨大破壞，且單純的椎板切除術(shù)發(fā)生頸椎不穩(wěn)、曲度改變、鵝頸畸形、軸性癥狀等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大。為此，出現(xiàn)椎板切除術(shù)聯(lián)合側(cè)塊或椎弓根螺釘固定術(shù)式。有研究表明，聯(lián)合側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)，生物力學(xué)穩(wěn)定性明顯大于單純椎板切除術(shù)，有效降低了椎體不穩(wěn)及后凸畸形發(fā)生率，椎弓根螺釘生物力學(xué)強(qiáng)度優(yōu)于側(cè)塊螺釘，疲勞試驗(yàn)亦發(fā)現(xiàn)側(cè)塊螺釘松弛率較大［22-23］。因此椎弓根螺釘技術(shù)對(duì)于老年MCSM伴骨質(zhì)疏松癥的患者優(yōu)勢(shì)更明顯，但該術(shù)式操作要求高，風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后仍存在頸椎曲度恢復(fù)不良及軸性癥狀。分析原因，一是頸后路肌肉韌帶損傷及術(shù)后瘢痕使軟組織生物力學(xué)失衡；二是傳統(tǒng)內(nèi)固定忽視了頸椎的生理曲度。有學(xué)者提出在術(shù)中通過(guò)透視行頸椎曲度的矯正可有效防止頸椎生理曲度丟失，恢復(fù)椎間隙高度，改善軸性癥狀［24］。

2.2 椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)

鑒于椎板切除術(shù)會(huì)破壞頸后部組織，術(shù)后并發(fā)后凸畸形，頸椎活動(dòng)度降低等缺點(diǎn)，日本學(xué)者提出了椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)［25］，分為單開(kāi)門(mén)與雙開(kāi)門(mén)，均通過(guò)后方對(duì)椎管進(jìn)行減壓，使脊髓向背側(cè)移位從而解除壓迫。單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，該術(shù)式可對(duì)MCSM進(jìn)行有效的減壓，且有較好的臨床療效［26］。但傳統(tǒng)的單開(kāi)門(mén)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，甚至?xí)?dǎo)致頸椎后凸畸形，往往使脊髓再次受損。陸成武等［27］應(yīng)用空心釘置入椎管重建術(shù)治療MCSM，明顯改善了患者的神經(jīng)功能，臨床療效滿(mǎn)意；且操作安全，可提供即刻的力學(xué)支持，提高截骨處的愈合率。還有學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)單開(kāi)門(mén)手術(shù)加以創(chuàng)新，以C4/C5為分界雙側(cè)交替開(kāi)門(mén)，有效降低了C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率，且不需要內(nèi)固定，可應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松患者［28］。針對(duì)混合型MCSM患者，有學(xué)者在椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的基礎(chǔ)上行椎間孔成形術(shù)，在不破壞頸椎穩(wěn)定性的同時(shí)解除了患者的根性癥狀［29］。日本學(xué)者應(yīng)用顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)對(duì)MCSM患者行后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比療效相同，但損傷更少，頸肩痛發(fā)生率更低，術(shù)后頸椎曲度優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)［30］。雖然椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)被廣泛應(yīng)用，但MCSM伴部分節(jié)段失穩(wěn)并非其適應(yīng)證，因此有學(xué)者提出椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)聯(lián)合短節(jié)段側(cè)塊螺釘內(nèi)固定治療MSCM伴部分節(jié)段不穩(wěn)，療效滿(mǎn)意［31］。

臨床常用的改良方法主要為單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)結(jié)合釘棒或微型鈦板固定。微型鈦板能夠提供剛性支撐，可有效預(yù)防術(shù)后再關(guān)門(mén)，保留頸椎活動(dòng)度，防止曲度丟失，可控制開(kāi)門(mén)角度，預(yù)防C5神經(jīng)根麻痹［32］。棘突椎板螺釘可有效提供脊柱的穩(wěn)定性，但頸椎活動(dòng)度減少，且對(duì)術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)有嚴(yán)格要求，且有損傷脊髓或椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。

單開(kāi)門(mén)手術(shù)適用于大多患者，耗時(shí)少、損傷小，術(shù)式簡(jiǎn)單，但術(shù)后成形的椎管不符合頸椎的生物力學(xué)特性，術(shù)后易形成瘢痕及硬膜粘連。雙開(kāi)門(mén)手術(shù)在達(dá)到椎管減壓效果的同時(shí)保留了頸椎后部的結(jié)構(gòu)，符合頸椎的生物力學(xué)特性，相比單開(kāi)門(mén)能更好地維持頸椎穩(wěn)定性，且術(shù)后硬膜粘連及再關(guān)門(mén)發(fā)生率低。有學(xué)者報(bào)道雙開(kāi)門(mén)手術(shù)治療老年患者可獲得滿(mǎn)意的療效［33］。但雙開(kāi)門(mén)由于開(kāi)門(mén)位置正中，且MCSM脊髓往往向后移位，故開(kāi)門(mén)時(shí)易致硬膜破裂。有學(xué)者在傳統(tǒng)雙開(kāi)門(mén)技術(shù)的基礎(chǔ)上加用梯形金屬板及螺釘固定減少了軸性癥狀的發(fā)生［34］；也有學(xué)者通過(guò)保留C2肌肉韌帶復(fù)合體，偏中央的開(kāi)槽以及將C6或C7棘突作為連接雙側(cè)開(kāi)門(mén)的橋梁，取得了良好的效果［35］。

椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)是以“弓弦原理”作為基礎(chǔ)解除神經(jīng)的壓迫，傳統(tǒng)理論常認(rèn)為頸椎曲度變直或后凸為該術(shù)式的禁忌證，但有研究發(fā)現(xiàn)，頸椎曲度變直或輕度后凸患者同樣能獲得較好的療效［36］。

后路手術(shù)因操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全，在臨床中應(yīng)用廣泛。椎板切除術(shù)能直接擴(kuò)大椎管，使脊髓漂移，間接前方減壓，而且能夠提供剛性固定，對(duì)于椎管狹窄嚴(yán)重的患者有著較好的臨床效果，但也因其脊髓漂移不可控，導(dǎo)致其存在較高的C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率，對(duì)椎間孔進(jìn)行預(yù)防性減壓可減少C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生［37］。椎板成形術(shù)則可通過(guò)控制開(kāi)門(mén)角度來(lái)降低C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率［32］，且操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)較為容易，易于在基層開(kāi)展。2種術(shù)式都因會(huì)破壞頸后部肌肉韌帶組織而導(dǎo)致軸性癥狀的發(fā)生，改良型單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)通過(guò)保留C2頭半棘肌以及C7棘突及后方肌群附著點(diǎn)可明顯降低軸性癥狀的發(fā)生率。有研究表明，在術(shù)中行曲度矯正恢復(fù)生理曲度可改善術(shù)后軸性癥狀［24］。

3 前后聯(lián)合入路手術(shù)

大部分MCSM患者單純采用前路或后路手術(shù)可獲得較好的療效，但少數(shù)患者術(shù)中減壓不徹底可存在殘余癥狀。前后聯(lián)合入路可對(duì)狹窄節(jié)段進(jìn)行廣泛減壓，可彌補(bǔ)單純前路或后路的不足。2015年美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）建議前后聯(lián)合入路手術(shù)的適應(yīng)證為合并嚴(yán)重后凸畸形、合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或多節(jié)段受累影響穩(wěn)定性的脊髓型頸椎?。?8］。有學(xué)者認(rèn)為一期前后聯(lián)合入路手術(shù)意義不大［39］，但聯(lián)合入路有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，與前路手術(shù)相比，其可解除后方壓迫，加強(qiáng)融合；與后路手術(shù)相比，其可改善后凸畸形，去除致壓物［40］。但由于其手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大，同時(shí)存在前后路手術(shù)并發(fā)癥，因此臨床應(yīng)嚴(yán)格篩選手術(shù)適應(yīng)證。

4 結(jié)語(yǔ)和展望

目前對(duì)于≤2個(gè)節(jié)段的脊髓型頸椎病大多采用前路手術(shù)，對(duì)于≥3個(gè)節(jié)段的脊髓型頸椎病來(lái)說(shuō)，何種入路、何種術(shù)式最優(yōu)仍沒(méi)有最終定論。前方壓迫輕、骨化較少或伴有頸椎后凸畸形的患者，ACDF及ACDF聯(lián)合ACCF能夠在避免嚴(yán)重并發(fā)癥的同時(shí)獲得相對(duì)滿(mǎn)意的臨床療效，Zero-P及人工椎間盤(pán)的應(yīng)用也能在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。前方壓迫較重、椎管侵占率高的患者，后路手術(shù)仍是首選方案，單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)由于其易于掌握、損傷較小等優(yōu)點(diǎn)獲得了廣大臨床醫(yī)師的推崇，且國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)椎管成形術(shù)進(jìn)行了各種改良，一定程度上減少了并發(fā)癥的發(fā)生。少數(shù)前后壓迫嚴(yán)重的特殊病患，一期或二期前后聯(lián)合入路手術(shù)能夠較徹底地減壓。合并OPLL的患者，ACAF因其獨(dú)特的優(yōu)越性在臨床治療中有著良好的發(fā)展前景。需要明確的是，臨床治療中不能以偏概全，應(yīng)從患者的具體情況出發(fā)，結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查明確責(zé)任節(jié)段，避免盲目減壓，嚴(yán)格把握適應(yīng)證進(jìn)行術(shù)式選擇。

參 考 文 獻(xiàn)

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