張均鈞，孫杰，高翔

腦血管痙攣（CVS）是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后的最嚴(yán)重、最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，SAH患者1周內(nèi)CVS的發(fā)生率高達(dá)30%～70%[1]。CVS可造成遲發(fā)性腦缺血和遲發(fā)性腦缺血神經(jīng)損傷，引起患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙加重等危重癥狀。研究表明，早期干預(yù)CVS可降低腦缺血引起的神經(jīng)功能障礙[2]。針刺療法作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法，在多年的研究中發(fā)現(xiàn)其對(duì)腦血管相關(guān)疾病可起到腦保護(hù)作用[3-4]。本文就針刺療法治療SAH后CVS的臨床研究、選穴作一分析，探討其作用機(jī)制，以期為臨床針刺治療SAH后CVS的治療提供參考依據(jù)。

1 針刺選穴

1.1 選穴原則 根據(jù)SAH后CVS的臨床表現(xiàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其應(yīng)歸屬于“真頭痛”、“中風(fēng)”的范疇，以劇烈頭痛或意識(shí)障礙、肢體偏癱等為主要表型。中醫(yī)對(duì)SAH后CVS的病因病機(jī)分析認(rèn)為：SAH后CVS多見(jiàn)于老年人，由于肝腎漸虛，虛則血流不暢，虛則痰結(jié)生，痰瘀互結(jié)，致其脈道不利；由于平素急躁易怒，心肝火旺，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)或督脈氣血逆亂，絡(luò)破血溢而急性發(fā)病。血溢脈外，痰瘀蒙蔽清竅，神明錯(cuò)亂；絡(luò)脈失養(yǎng)，拙急牽引，痙攣迂曲，腦失所養(yǎng)致“脊強(qiáng)而厥”，淤血流竄四肢經(jīng)絡(luò)，引起或加重意識(shí)障礙或肢體功能障礙。綜上認(rèn)為，其病位在腦，與心、肝、腎密切相關(guān)，起病急，虛實(shí)夾雜多見(jiàn)，常為風(fēng)、火、痰、瘀、情志等因素相互影響所致。因此，針刺治療SAH后CVS的針刺選穴原則主要以醒腦開(kāi)竅，息風(fēng)止痙，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，平衡陰陽(yáng)為主。

1.2 醒腦開(kāi)竅法 “醒腦開(kāi)竅療法”由石學(xué)敏院士首創(chuàng)，以醒腦開(kāi)竅、滋補(bǔ)肝腎，輔以疏通經(jīng)絡(luò)[5]。主要取穴有水溝、百會(huì)、內(nèi)關(guān)為主，強(qiáng)調(diào)針刺手法。水溝穴首次記載于《針灸甲乙經(jīng)》，為督脈與手、足陽(yáng)明經(jīng)的交會(huì)穴，可醒神、開(kāi)清竅，針刺其可刺激面神經(jīng)及三叉神經(jīng)分支，激活三叉神經(jīng)-腦血管系統(tǒng)，進(jìn)而興奮腦神經(jīng)元，改善腦血流量。其刺激以流淚為量化標(biāo)志[6]。百會(huì)穴為三陽(yáng)五會(huì)，為督脈與足三陽(yáng)經(jīng)交會(huì)，有升陽(yáng)醒腦，寧心安神之功效。內(nèi)關(guān)穴為心包經(jīng)絡(luò)穴，有養(yǎng)心安神、疏通氣血作用，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴可保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞和重塑神經(jīng)功能，改善微循環(huán)，改善腦血流量，改善腦組織代謝等[7]。在治療SAH后CVS的治療中常加入合谷、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、三陰交等穴，協(xié)同改善腦組織微循環(huán)及氧代謝。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)針刺百會(huì)、水溝、足三里可調(diào)節(jié)神經(jīng)元活動(dòng)，保護(hù)神經(jīng)元進(jìn)而改善腦出血后腦組織損傷程度[8]。

1.2.1 頭針 CVS病位在腦，中醫(yī)認(rèn)為，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，百脈之宗，選取頭部的穴位，可通達(dá)氣血，醒腦開(kāi)竅，平衡陰陽(yáng)。其選穴以百會(huì)、風(fēng)池為主。百會(huì)穴，其解剖有枕大神經(jīng)和額神經(jīng)經(jīng)過(guò)，其深層為大腦皮層，針刺百會(huì)穴可通過(guò)大腦皮層反射調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，興奮相關(guān)腦皮層；另一方面通過(guò)骨膜效應(yīng)，改善局部血管痙攣狀態(tài)進(jìn)而改善血液循環(huán)[9]。另有研究表明，針刺可加強(qiáng)各腦部皮質(zhì)之間的功能連接[10]。風(fēng)池穴位于頭頸部，刺之疏通氣血，通暢腦絡(luò)，使陽(yáng)氣上達(dá)頭部，滋養(yǎng)頭竅，進(jìn)而緩解頭痛的癥狀。研究發(fā)現(xiàn)針刺風(fēng)池穴可明顯改善大腦血流量[11]和保護(hù)神經(jīng)元[12]，進(jìn)而改善病損腦組織的血氧供應(yīng)和減輕腦損傷。

1.2.1 體針 中醫(yī)認(rèn)為CVS與心、肝、腎密切相關(guān)，故在體針的選穴上，更多的通過(guò)辨證取穴，以益腎填髓，寧心安神，調(diào)和陰陽(yáng)為主。主要選穴有內(nèi)關(guān)、肩髃、曲池、陽(yáng)陵泉、足三里等。肩髃為手陽(yáng)明大腸經(jīng)，刺之可治療上肢及肩部疾患。如《針灸大成》卷六：“主中風(fēng)手足不隨，偏風(fēng)，風(fēng)瘓，風(fēng)病，半身不遂...”，其可通利關(guān)節(jié)，活血止痛。研究發(fā)現(xiàn)其配合曲池、手三里、外關(guān)、合谷治療上肢不遂[13]。曲池穴位于肘部，《針灸大成》中云：“曲池...肘中痛，偏風(fēng)半身不遂，惡風(fēng)邪氣...?！辈逃穹f等[14]研究發(fā)現(xiàn)針刺曲池、足三里穴可調(diào)節(jié)受損的神經(jīng)和血管。陽(yáng)陵泉是筋之會(huì)穴，《難經(jīng)·四十五難》云：“筋會(huì)陽(yáng)陵”。陽(yáng)陵泉是治療下肢筋病要穴。付彩紅等[15]通過(guò)針刺陽(yáng)陵泉穴發(fā)現(xiàn)其可通過(guò)調(diào)節(jié)大腦半球感覺(jué)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)相關(guān)腦區(qū)的活動(dòng)，進(jìn)而增強(qiáng)感覺(jué)反饋對(duì)運(yùn)動(dòng)輸出的作用，促進(jìn)偏癱患者腦功能重塑。

2 臨床機(jī)制

2.1 CVS機(jī)制 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，SAH后患者和動(dòng)物模型均出現(xiàn)了微血管痙攣[16-17]。其可能的機(jī)制如下：（1）NO在SAH發(fā)生的24 h后，水平急劇降低，致使毛細(xì)血管周圍擴(kuò)血管物質(zhì)減少；（2）SAH后氧化應(yīng)激產(chǎn)物損傷內(nèi)皮細(xì)胞、基膜受到破壞、內(nèi)皮功能紊亂等引起毛細(xì)血管壁損傷；（3）毛細(xì)血管周圍神經(jīng)受到損傷;（4）離子通道發(fā)生改變。綜上，CVS是多因素共同參與的結(jié)果，其最終結(jié)局均引起血管平滑肌異常收縮進(jìn)而引起的血管痙攣，導(dǎo)致腦部神經(jīng)和血管損傷，進(jìn)而影響神經(jīng)行為功能[18]。

2.2 針刺治療SAH后的CVS的機(jī)制

（1）針刺治療可改善患者腦血流量，增加腦組織供血供氧。葛建偉等[19]通過(guò)針刺SAH后腦痙攣犬的下關(guān)穴，發(fā)現(xiàn)其大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈直徑明顯擴(kuò)張，且大腦中動(dòng)脈血流速度加快。其可能通過(guò)降低血黏度、血細(xì)胞聚集、血小板聚集和黏附進(jìn)而增加血流量；或者通過(guò)促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立改善腦代謝。（2）針刺治療可促進(jìn)神經(jīng)神經(jīng)和血管的修復(fù)。張國(guó)慶等[20]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)電針百會(huì)、水溝、足三里穴可增加大腦缺血區(qū)域損傷血管的內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 mRNA的表達(dá)，進(jìn)而修復(fù)損傷血管。師帥等[21]研究發(fā)現(xiàn)針刺頭穴，可增進(jìn)損傷后的腦神經(jīng)修復(fù)和再生。劉慧影等[22]通過(guò)針刺改善腦缺血區(qū)域神經(jīng)功能作用，進(jìn)而保護(hù)缺血性腦組織。（3）清除自由基和減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)。舒兆瑞等[23]采用石學(xué)敏院士的醒腦開(kāi)竅法可顯著降低同型半胱氨酸水平和升高超氧化物歧化酶（SOD）活性，進(jìn)而提高缺血性腦病的血漿自由基水平，修復(fù)神經(jīng)功能缺損。閆明茹等[24]發(fā)現(xiàn)“醒腦開(kāi)竅”針刺法可調(diào)節(jié)血清和腦組織SOD活性水平，改善氧自由基代謝，進(jìn)而有效的保護(hù)損傷腦組織。（4）調(diào)節(jié)水通道蛋白（AQP）和基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP），減少腦水腫。任清瀟等[25]研究發(fā)現(xiàn)電針?biāo)疁?、百?huì)穴，可以提高AQP4蛋白，進(jìn)而減少腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)行為功能的恢復(fù)。孫曉偉等[26]研究發(fā)現(xiàn)針刺可較少缺血側(cè)腦組織 MMP-9表達(dá)，降低腦水腫水平。鄭仕平等[27]發(fā)現(xiàn)針灸可明顯降低腦缺血再灌注的腦水含量，較少M(fèi)MP-9相對(duì)表達(dá)量，減少腦水腫產(chǎn)生。研究發(fā)現(xiàn)AQP和MMP與腦血管通透性、血腦屏障通透性密切相關(guān)。

3 總結(jié)

針刺治療SAH后CVS作為新興療法，其通過(guò)多靶點(diǎn)、多途徑、多環(huán)節(jié)的作用機(jī)制，能增加腦部血流量、改善腦代謝、清除自由基和減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)、降低腦水腫及修復(fù)損傷的神經(jīng)和血管等，具有較好臨床效果，但目前仍缺乏更多臨床及基礎(chǔ)研究。

[1] 張鈴鐺,宋毅,馮清林,等.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者繼發(fā)癥狀性 CVS的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)卒中雜志,2014,9(5)：394-398.

[2] 戴永建,羅俊杰,劉岳.蛛網(wǎng)膜下腔出血致CVS的相關(guān)影響因素研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015(6)：646-648.

[3] 李佳諾,孫忠人,尹洪娜,等.針刺對(duì)顱腦損傷后相關(guān)因素影響的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J].針灸臨床雜志,2017,33(6)：74-77.

[4] 阮建國(guó),徐天舒,李明,等.手足十二井穴放血治療急性腦梗死臨床研究及腦保護(hù)的分子機(jī)制[J].針灸臨床雜志,2014(10)：40-42.

[5] 趙亞偉.醒腦開(kāi)竅針刺法治療中風(fēng)病研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(8)：907-910.

[6] 杜元灝,冀健民.醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ兴疁涎ㄗ饔锰接慬J].中國(guó)針灸,2001,21(9)：535-536.

[7] 張超,孟智宏,張俊清,等.針刺內(nèi)關(guān)穴治療缺血性中風(fēng)病作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J].西部中醫(yī)藥,2012,25(4)：93-96.

[8] 鐘藝華,唐顯軍,李光勤,等.不同穴組電針對(duì)局灶性腦梗死大鼠神經(jīng)行為學(xué)及Neurocan表達(dá)的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(5)：444-447.

[9] 蔣云召,李成,徐靜艷,等.針刺治療破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后CVS臨床觀察[J].中國(guó)針灸,2012,32(3)：193-197.

[10]林志誠(chéng),楊珊莉,薛偕華,等.針刺百會(huì)穴改善腦卒中患者記憶力的中樞機(jī)制 [J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(2)：184-188.

[11]洪恩四,陳日新,張波,等.懸灸熱敏化風(fēng)池穴對(duì)腦梗塞恢復(fù)期大腦中動(dòng)脈腦血流的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志,2011,38(8)：1631-1632.

[12]趙軍,蘭惠羽.針刺太陽(yáng)、風(fēng)池穴對(duì)腦缺血再灌注家兔熱休克蛋白70及細(xì)胞凋亡的影響[J].上海針灸雜志,2015(11)：1122-1125.

[13]張雙勇.帖氏“飛針”治療急性腦梗塞偏癱的臨床研究[D].河南中醫(yī)藥大學(xué),2016：7-8.

[14]蔡玉穎,劉志順,王順,等.電針曲池、足三里穴對(duì)腦缺血再灌注損傷大鼠神經(jīng)功能缺損的影響[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,23(6)：64-66.

[15]付彩紅,李匡時(shí),鄒憶懷.針刺陽(yáng)陵泉對(duì)中風(fēng)偏癱患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)影響的fMRI研究[J].天津中醫(yī)藥,2016,33(5)：260-264.

[16]Uhl E,Lehmberg J,Steiger HJ,et al.Intraoperative detection of early microvasospasm in patients with subarachnoid hemorrhagebyusingorthogonalpolarizationspectral imaging[J].Neurosurgery,2003,52(6)：1315-1317.

[17]SunBL,ZhengCB,YangMF,etal.Dynamic alterationsofcerebralpialmicrocirculation during experimental subarachnoid hemorrhage[J].Cellular&MolecularNeurobiology,2009,29(2)：235-241.

[18]金珂,呂濤,金義超,等.蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血機(jī)制的研究進(jìn)展[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2017,37(1)：114-117.

[19]葛建偉,尹佩玉,張見(jiàn)囡,等.針刺下關(guān)穴對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀性CVS的影響[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010.24(4)：79-82.

[20]張國(guó)慶,韓為.針刺治療缺血性腦卒中作用機(jī)制研究概況[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,31(6)：93-96.

[21]師帥,蔡玉梅,盛國(guó)濱,等.頭穴圍刺對(duì)缺血再灌注大鼠腦組織BDNF表達(dá)的影響[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技,2016,32(4)：81-83.

[22]劉慧影,王鵬琴,邊穎,等.眼針干預(yù)腦缺血再灌注模型大鼠神經(jīng)功能及相關(guān)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)[J].中國(guó)組織工程研究,2016,20(18)：2634-2641.

[23]舒兆瑞,王兵,楊道海,等.針刺對(duì)缺血性腦卒中患者血漿自由基水平的影響[J].中國(guó)老年學(xué),2015,35(16)：4540-4541.

[24]閆明茹,鄭宇,孫潔,等.不同時(shí)機(jī)介入“醒腦開(kāi)竅”針刺法對(duì)腦缺血再灌注大鼠SOD活性和MDA含量的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,13(10)：1887-1891.

[25]任清瀟,楊帆,彭?yè)碥?等.電針影響大鼠腦缺血再灌注后水通道蛋白4(AQP4)的表達(dá)及其在血管周邊的分布[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,39(6)：594-599.

[26]孫曉偉,于學(xué)平,李洪濤,等.頭針對(duì)腦缺血再灌注大鼠腦組織MMP-9表達(dá)調(diào)控的動(dòng)態(tài)研究[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2011,39(3)：107-111.

[27]鄭仕平,韓為,儲(chǔ)浩然,等.通督調(diào)神針灸預(yù)處理對(duì)腦缺血再灌注大鼠miRNA664及MMP9調(diào)控機(jī)制的研究[J].上海針灸雜志,2016(1)：76-80.