馮思客，邵豐，程斌

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，中下段多發(fā)，而腎絞痛是患者入院治療主要原因。患者病情發(fā)作后可出現(xiàn)腰及下腹部劇烈疼痛、肉眼血尿及發(fā)熱，嚴重者甚至導(dǎo)致膿毒血癥發(fā)生，嚴重威脅生命安全[1]。以往對于輸尿管中下段結(jié)石多推薦行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療，僅在無法達到滿意結(jié)石清除效果情況下改為輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）[2]。但近年來相關(guān)臨床報道證實，急診URL在輸尿管中下段結(jié)石治療方面效果優(yōu)于ESWL[3]，但其與擇期URL比較，何者更具優(yōu)勢尚無明確定論。本文探討腎絞痛首次發(fā)作后手術(shù)用時差異對輸尿管中下段結(jié)石患者感染檢出率、結(jié)石清除率及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2015年1月至2017年1月收治輸尿管中下段結(jié)石患者100例。納入標準：（1）根據(jù)螺旋CT、MRI尿路成像及腎小球濾過率檢測確診輸尿管中下段結(jié)石；（2）結(jié)石直徑≥5 mm；（3）腎絞痛首次發(fā)作；（4）方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；（5）患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）輸尿管多發(fā)結(jié)石；（2）輸尿管狹窄或畸形；（3）凝血功能障礙；（4）精神系統(tǒng)疾?。唬?）麻醉禁忌證；（6）心腦肝腎功能障礙。依據(jù)腎絞痛首次發(fā)作手術(shù)用時差異分為A組和B組，各50例；A組男19例，女31例；年齡26～64歲，平均（44.27±5.82）歲；結(jié)石直徑0.5～1.4 cm，平均（1.12±0.37）cm；根據(jù)結(jié)石位置劃分，單側(cè)45例，雙側(cè)5例。B組男16例，女 34例；年齡 28～ 63歲，平均（44.06±5.77）歲；結(jié)石直徑0.5～1.6cm，平均（1.18±0.39）cm；根據(jù)結(jié)石位置劃分，單側(cè)43例，雙側(cè)7例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞ 0.05）。

1.2 方法 全部患者均行URL術(shù)治療，常規(guī)放置截石位后行腰硬聯(lián)合麻醉，明確輸尿管開口后直視置入輸尿管導(dǎo)管（4F），180°旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡后沿導(dǎo)管送入輸尿管鏡；待進入輸尿管壁內(nèi)段后再重新旋轉(zhuǎn)至正常位置；確定結(jié)石位置后退出輸尿管鏡，將鈥激光光纖置入進行碎石，光線參數(shù)為1.4～1.8 J，12～16 Hz；如結(jié)石下可見輸尿管息肉則先行輸尿管沖洗促使息肉浮起，清晰暴露結(jié)石位置再行碎石；如結(jié)石部位形成肉芽包裹則先行周圍組織燒灼后再行碎石；如結(jié)石直徑較大則先行結(jié)石封堵器置入再行碎石；術(shù)后常規(guī)放置雙J管。

1.3 觀察指標 （1）術(shù)前進行尿常規(guī)和尿培養(yǎng)，記錄感染檢出例數(shù)；（2）手術(shù)用時；（3）一次性結(jié)石清除率：患者術(shù)后5d行腹部X線平片，如無結(jié)石殘余或結(jié)石直徑＜3 mm則判定為結(jié)石清除[4]；（4）記錄患者結(jié)石下輸尿管息肉發(fā)生和術(shù)后2周雙J管拔除例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析；其中計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前感染檢出率比較 A組患者術(shù)前尿常規(guī)感染檢出5例（10.00%），B組檢出18例（36.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=8.25＜0.05）；A組尿培養(yǎng)感染檢出 3例（6.00%），B組檢出 5例（10.00%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=0.93，＞ 0.05）。

2.2 手術(shù)情況比較 A組手術(shù)用時（38.23±5.35）min，B組（48.60±7.84）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=3.07，＜ 0.05）；A組一次性碎石成功49例（98.00%），B組47例（94.00%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=1.15＞0.05）；A組結(jié)石下輸尿管息肉發(fā)生7例（14.00%），B組發(fā)生20例（40%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=10.27＜0.05）；A組術(shù)后2周雙J管拔出45例（90.00%），B組拔出31例（62.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=9.96＜ 0.05）。

3 討論

已有研究顯示，ESWL治療輸尿管中下段結(jié)石難以實現(xiàn)一次性碎石成功，而反復(fù)治療易造成患者多種并發(fā)癥，如泌尿系統(tǒng)感染、腎萎縮甚至腎功能損傷，嚴重影響治療依從性，尤其不適用于結(jié)石硬度較高患者[4]。近年來隨著URL發(fā)展成熟，其在臨床得到廣泛應(yīng)用，并逐漸成為輸尿管中下段結(jié)石主要治療方案。以往 URL僅在輸尿管結(jié)石患者行ESWL治療失敗后作為備選，但體外碎石后往往需進行1周以上觀察方可判定結(jié)石清除效果及是否需重復(fù)碎石，而改行URL往往在發(fā)病2～3周后，給患者日常工作生活帶來極大影響[5]。近年來隨著人民生活水平改善及對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求提高，急診URL用于輸尿管結(jié)石治療越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。

綜上所述，輸尿管中下段結(jié)石患者在腎絞痛首次發(fā)作后兩周內(nèi)行手術(shù)治療可顯著降低術(shù)前感染發(fā)生風(fēng)險，縮短手術(shù)用時，預(yù)防結(jié)石下輸尿管息肉發(fā)生，并有助于實現(xiàn)早期置管拔出。

[1] 覃智標,雷華,黃瑞旭.輸尿管封堵取石導(dǎo)管在輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)中的臨床應(yīng)用 [J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版,2013,7(5)：346-349.

[2]Hammady AI,Gamal WM,Zaki M,et a1.Evaluationofureteral stent placement after retro peritoneal laparoscopic ureteolithotomy for upper ureteral stone：randomized controlled study[J].J Endourol,2011,25(5)：825-830.

[3] 郝元元,王曉慶,姜鳳鳴,等.微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2011,5(3)：193-195.

[4]YuW,ChengF,ZhangX,eta1.Retrograde ureteroscopictreatment for upper ureteral stones：a5-yearretrospectivestudy[J].JEndouml,2010,24(11)：1753-1757.

[5] 常德輝,周逢海,王養(yǎng)民,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎碎石清石術(shù)治療上尿路結(jié)石381例臨床分析[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版,2012,6(6)：429-433.

[6] 孫慶年,王雁德,趙金英,等.經(jīng)輸尿管鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石治療老年人輸尿管結(jié)石的療效[J].2014,34(21)：6200-6201.

[7] 董永超,王養(yǎng)民,常德輝,等.兩種微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的前瞻隨機研究[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版,2014,8(6)：23-25.

[8] 鐘錦衛(wèi).輸尿管結(jié)石性腎絞痛的治療方法選擇：附90例報告[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版,2013,7(4)：285-288.

[9] IsenK.Single-sessionureteroscopic pneumatic lithotripsy for the management of bilateraluretericstones[J].IntBrazJ Urol,2012,38(1)：63-68.

[10]Turun Song,Banghua Liao,Shuo Zheng.Meta-analysis of postoperatively stenting or not in patients underwent ureteroscopic lithotripsy[J].Urol Res,2012,40(1)：67-77.

[11]張正彪,馬陽日,張潔,等.輸尿管鏡下鈥激光碎石治療體外震波碎石失敗后復(fù)雜性輸尿管結(jié)石[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版,2013,7(6)：29-31.

[12]殷乾清,陳麗萍,劉峰,等.不同取石方法在嵌頓性輸尿管上段結(jié)石中的治療對比[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(36)：3828-3830.

[13]Shigemura K,Yasufuku T,Yamanaka K.How long should double J stent be kept in after ureteroscopiclithotripsy[J]?Urol Res,2012,40(4)：373-376.

[14]FangYQ,QiuJG,WangDJ,etal.Comparative study on ureteroscopic lithotripsy and laparoscopic ureterolithotomy for treatment of unilateral upper ureteral stones[J].Acta Cir Bras,2012,27(3)：266-270.