邵勇，邱中笑

輸尿管結(jié)石臨床常見，根據(jù)結(jié)石的位置和大小，一般首選保守治療和體外沖擊波碎石治療，如無效再行輸尿管鏡碎石[1]。近年來研究顯示，急診輸尿管鏡在輸尿管結(jié)石特別是嵌頓性結(jié)石治療方面具有優(yōu)勢[2]，但何時選擇行輸尿管鏡碎石治療仍存在爭議。本研究擬探討不同手術(shù)時機(jī)對輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)療效的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2012年6月至2016年12月寧波市第六醫(yī)院收治的輸尿管中下段結(jié)石患者84例，均采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療，根據(jù)腎絞痛發(fā)作至手術(shù)的時間間隔分為觀察組及對照組。觀察組45例，為腎絞痛首次發(fā)作后14 d內(nèi)行手術(shù)治療者，其中男17例，女28例；年齡25～61歲，平均（31.5±8.9）歲；結(jié)石直徑 0.5～1.5 cm，平均（1.2±0.4）cm；其中單側(cè)結(jié)石41例，雙側(cè)4例。對照組39例，為腎絞痛首次發(fā)作后14d后行手術(shù)治療者，其中男14例，女25例；年齡27～63歲，平均（32.8±9.6）歲；結(jié)石直徑0.5～1.7cm，平均（1.2±0.5）cm；其中單側(cè)結(jié)石37例，雙側(cè)2例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。所有患者術(shù)前均經(jīng)泌尿系 CT平掃檢查證實(shí)為輸尿管結(jié)石，術(shù)前均簽署了手術(shù)知情同意書，無嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 患者麻醉成功后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，Wolf 8/9.8 F輸尿管鏡直視下進(jìn)鏡至膀胱，確定輸尿管開口后置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲上鏡至結(jié)石下方，退出導(dǎo)絲并將鈥激光光纖置入，激光參數(shù)設(shè)置為（0.8～2.0）J/（20～30）Hz。對于出現(xiàn)輸尿管息肉者首先行輸尿管沖洗，待息肉浮起且結(jié)石部位暴露后再行碎石治療；對于肉芽包裹緊密者，可先行燒灼肉芽后再行碎石治療。對于結(jié)石位置較高者可先放置結(jié)石封堵器后再行碎石，以防結(jié)石退回腎盂。用鈥激光將結(jié)石粉碎至2 mm以下，用取石鉗或套石籃取出較大的結(jié)石碎片，觀察結(jié)石以上輸尿管無異常后放置雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)時間（從開始進(jìn)鏡至雙J管放置完畢）。（2）記錄患者一次性結(jié)石清除率，以術(shù)后1周復(fù)查泌尿系CT示無結(jié)石殘余或結(jié)石直徑＜3mm作為結(jié)石清除判定標(biāo)準(zhǔn)。（3）記錄患者術(shù)前感染情況，包括尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。（4）記錄患者輸尿管息肉發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間和一次性碎石功率比較

觀察組手術(shù)時間為（35.4±4.9）min，一次性碎石成功率95.5%（43/45）；對照組分別為（49.3±7.5）min及92.3%（36/39）；兩組手術(shù)時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=10.18＜0.05），一次性碎石成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.39＞ 0.05）。

2.2 術(shù)前感染及輸尿管息肉發(fā)生情況

觀察組術(shù)前尿常規(guī)檢測感染發(fā)生率15.5%（7/45），尿培養(yǎng)檢測感染發(fā)生率13.3%（6/45）；對照組分別為 35.9%（14/39）及12.8%（5/39）；兩組尿常規(guī)檢測感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.61，＜0.05）；尿培養(yǎng)檢測感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.01＞0.05）。觀察組輸尿管息肉發(fā)生率為15.6%（7/45），對照組為38.4%（15/39），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.67＜ 0.05）。

3 討論

目前，輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)治療方法主要有體外沖擊波碎石術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)兩種。體外沖擊波碎石術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但對于體積較大的結(jié)石和/或質(zhì)地較硬的結(jié)石如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石碎石成功率低，反復(fù)多次體外碎石會導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染、腎萎縮、輸尿管息肉形成及輸尿管狹窄等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。近年來，隨著輸尿管鏡設(shè)備的改進(jìn)以及術(shù)者操作水平的提高，輸尿管鏡激光碎石開始被廣泛用于輸尿管結(jié)石，尤其是輸尿管中下段結(jié)石的治療[4]。以往臨床醫(yī)師多將其作為體外沖擊波碎石失敗后可選擇術(shù)式之一，由于行體外沖擊波碎石患者需觀察最少7 d后方可再次碎石，且相同部位碎石不應(yīng)超過2次[5]，故患者多需在腎絞痛癥狀發(fā)作后14 d行輸尿管鏡碎石治療。而隨著患者臨床治療期望值逐漸提高，對于腎絞痛癥狀多次發(fā)作情況多無法接受，故行急診輸尿管鏡治療越來越被醫(yī)患雙方所接受。

本研究結(jié)果顯示，對照組手術(shù)時間顯著長于觀察組，輸尿管息肉發(fā)生率顯著高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。提示腎絞痛首次發(fā)作后14 d內(nèi)行輸尿管鏡碎石術(shù)治療有助于縮短輸尿管結(jié)石患者手術(shù)操作時間，降低輸尿管息肉發(fā)生風(fēng)險。筆者認(rèn)為早期行輸尿管鏡碎石治療可有效降低息肉的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：（1）術(shù)前未行體外碎石治療，輸尿管損傷程度更輕；（2）可避免結(jié)石停留時間過長導(dǎo)致的輸尿管局部慢性炎癥刺激；（3）減少了結(jié)石誘發(fā)上尿路感染刺激。合并輸尿管息肉的患者，因息肉包裹遮擋結(jié)石，術(shù)中易出血影響視野，需術(shù)中加壓沖洗結(jié)石部位以提高視野清晰度，故結(jié)石轉(zhuǎn)移至腎盂腎盞的風(fēng)險更高，增加輸尿管鏡碎石操作難度，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，部分患者被迫終止手術(shù)或需改軟鏡或經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。

綜上所述，輸尿管中下段結(jié)石患者腎絞痛首次發(fā)作后14 d內(nèi)行輸尿管鏡碎石術(shù)治療可有效縮短手術(shù)時間，降低術(shù)前感染和輸尿管息肉發(fā)生風(fēng)險。

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