楊瑞雪 綜述，熊正愛,2△ 審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)　400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科　400010)

隨著人體微生物組概念的提出與發(fā)展，2007年由美國主導(dǎo)，中國、歐盟等參與的人體微生物組計(jì)劃啟動(dòng)，并于2009年成立國際人類微生物組研究聯(lián)盟(IHMC)[1]?，F(xiàn)重點(diǎn)研究方向包含生殖道、泌尿道、胃腸道、皮膚、口腔、呼吸道。生殖道中陰道炎具有患病率高、容易復(fù)發(fā)且并發(fā)癥多等特點(diǎn)，現(xiàn)已證實(shí)陰道炎與不孕、胎膜早破、早產(chǎn)、異位妊娠等相關(guān)[2-3]。近年來，國內(nèi)外關(guān)于陰道微生態(tài)的研究報(bào)道逐漸增多，對(duì)于陰道炎性反應(yīng)的規(guī)范化診治逐步完善，對(duì)影響陰道微生態(tài)平衡因素有了更加全面的認(rèn)識(shí)。本文就近年來陰道微生態(tài)平衡影響因素的研究進(jìn)展作以下綜述。

1　陰道優(yōu)勢(shì)菌-乳酸桿菌

乳酸菌即通過碳水化合物發(fā)酵產(chǎn)生乳酸的細(xì)菌的總稱，目前發(fā)現(xiàn)陰道乳酸菌類別較多，如乳酸桿菌屬、腸球菌屬、鏈球菌屬等，其中以乳酸桿菌屬為主。早在1928年德國有學(xué)者對(duì)陰道菌群進(jìn)行描述，在陰道分泌物中發(fā)現(xiàn)革蘭陽性桿菌，THOMAS等[4]在此基礎(chǔ)上將分離出的革蘭陽性桿菌劃為嗜酸乳酸桿菌。乳酸桿菌類型較為復(fù)雜，至今報(bào)道的陰道乳酸桿菌大約有25種[5]。以卷曲乳酸桿菌、加式乳酸桿菌、惰性乳酸桿菌、詹氏乳酸桿菌為優(yōu)勢(shì)菌居多[6]。

乳酸桿菌是影響陰道微生態(tài)的重要因素,依靠生產(chǎn)抗菌物質(zhì)(過氧化氫、乳酸、類細(xì)菌素、細(xì)菌素等)、競(jìng)爭(zhēng)黏附能力，以及刺激局部免疫發(fā)揮作用。

1.1產(chǎn)生乳酸乳酸桿菌通過利用陰道上皮的糖原產(chǎn)生乳酸，以維持陰道pH在3.8～4.5。既往研究表明，酸性環(huán)境不利于人類免疫缺陷病毒(HIV)、輪狀病毒、流感病毒等病毒和大部分細(xì)菌等病原微生物的生長(zhǎng)[7]。但陰道內(nèi)部分的微生物，如酵母菌和腸球菌，可以耐酸并有抵抗過氧化氫(H2O2)的作用，其機(jī)制可能與其細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)和生物膜形成有關(guān)。

1.2產(chǎn)生H2O2H2O2是氧化劑，對(duì)大多數(shù)厭氧微生物具有毒性作用。陰道乳酸桿菌可分為產(chǎn)或不產(chǎn)H2O2兩種。BORGES等[8]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)H2O2的乳酸桿菌以詹氏乳酸桿菌、加式乳酸桿菌、卷曲乳酸桿菌居多。KREMLEVA等[9]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)H2O2的乳酸桿菌與宿主之間相互刺激、相互作用，產(chǎn)H2O2的乳酸桿菌可以刺激陰道上皮細(xì)胞分泌抗菌物質(zhì)，增加已經(jīng)合成的保護(hù)因子的活性，如溶菌酶、乳鐵蛋白等。在患有細(xì)菌性陰道病(BV)的女性中，發(fā)現(xiàn)此種其乳酸桿菌嚴(yán)重缺乏,特別是孕婦。有研究發(fā)現(xiàn)，乳酸桿菌特別是產(chǎn)H2O2的乳酸桿菌在懷孕期間有一定的防御作用，可防止BV的發(fā)展，可降低早產(chǎn)和絨毛膜羊膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

1.3產(chǎn)生細(xì)菌素、類細(xì)菌素細(xì)菌素、類細(xì)菌素指有類似抗菌藥物活性的物。細(xì)菌素、類細(xì)菌素指有類似抗菌藥物活性的物質(zhì)。細(xì)菌素是指細(xì)菌分泌的可抑制殺滅類似菌株的蛋白質(zhì)，類細(xì)菌素是指細(xì)菌在代謝過程中，核糖體合成的可抑制殺滅細(xì)菌的多肽或者蛋白質(zhì)[11]。KARAOLU等[12]從75例婦女陰道分泌物提取100種乳酸桿菌，6種產(chǎn)生細(xì)菌素，可以抑制致病菌，如加德納菌、銅綠假單胞菌，但同時(shí)也抑制了陰道正常菌群的生長(zhǎng)。國內(nèi)外多個(gè)研究表明,乳酸桿菌產(chǎn)生的細(xì)菌素及類細(xì)菌素具備抑制致病菌生長(zhǎng)的能力,如陰道加德納菌、大腸埃希菌等。但是有些細(xì)菌素的活性同時(shí)抑制了正常乳酸桿菌的生長(zhǎng)，這也可能是乳酸桿菌有時(shí)會(huì)自發(fā)減少的原因。

1.4競(jìng)爭(zhēng)黏附及刺激局部免疫能力有研究表明，乳酸菌能附著上皮細(xì)胞，形成生物膜，從而發(fā)揮抵抗病原菌的作用，而雌激素、陰道pH值、糖原水平等均可影響乳酸菌的黏附能力[13]。有學(xué)者通過電鏡掃描觀察發(fā)現(xiàn)在感染白色念珠菌的過程中乳酸桿菌利用占位效應(yīng)對(duì)陰道上皮細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用[14]。乳酸桿菌還具備刺激局部免疫的能力，對(duì)非特異性免疫或特異性免疫的調(diào)節(jié)均有一定影響。

2　雌、孕激素的影響

雌、孕激素通過多種渠道影響陰道微生態(tài)，包括陰道上皮細(xì)胞受體、陰道pH值、免疫調(diào)節(jié)機(jī)制、陰道菌群等[15]。TIBALDI等[16]從1996-2005年對(duì)27 172例婦女的陰道涂片進(jìn)行了回顧性分析發(fā)現(xiàn)，口服避孕藥可明顯抑制革蘭陰性桿菌的產(chǎn)生，但不會(huì)增加外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)的風(fēng)險(xiǎn)，其可使BV的發(fā)生率降低30%,其機(jī)制可能是由于雌激素增加了上皮細(xì)胞糖原的水平，從而增強(qiáng)了乳酸桿菌的產(chǎn)生，降低了陰道的pH值。同時(shí)也有文獻(xiàn)報(bào)道，口服避孕藥可明顯減少陰道厭氧菌產(chǎn)生，能更好地維持乳酸桿菌的數(shù)量，提示低劑量的激素可能是一種保護(hù)性因素[17]。ALVES等[18]指出，VVC易發(fā)生在月經(jīng)周期黃體期和懷孕期間，其考慮與升高的孕激素水平有關(guān)。女性有2個(gè)時(shí)期雌、孕激素波動(dòng)較大，即妊娠期與絕經(jīng)期。

妊娠期女性處于高雌、孕激素狀態(tài)，最新研究顯示，妊娠期的陰道微生態(tài)相比于非妊娠期女性更加穩(wěn)定，缺乏多樣性，優(yōu)勢(shì)乳酸桿菌屬數(shù)量增加，厭氧菌數(shù)量減少[19]。因雌、孕激素的影響，妊娠期陰道pH值下降，分泌物增多，陰道黏膜充血水腫，整個(gè)陰道處于比較濕潤(rùn)脆弱的狀態(tài)，容易受傷且有利于致病菌的繁殖。妊娠期特別容易受到VVC感染，可能與高雌激素增加其親和性和豐富的糖原輔助其生長(zhǎng)有關(guān)。國外有研究表明，BV是早產(chǎn)的1個(gè)高危因素，與孕周及種族沒有明顯關(guān)系[20]。目前，陰道炎性反應(yīng)與妊娠結(jié)局的相關(guān)性是研究的重點(diǎn)，國內(nèi)外現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道陰道炎性反應(yīng)與胎膜早破、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、死胎等可能存在一定的聯(lián)系[21]。

絕經(jīng)期女性出現(xiàn)的泌尿生殖道癥狀稱為更年期泌尿生殖道綜合征，包括生殖道感染、尿道感染等，低雌、孕激素狀態(tài)是導(dǎo)致其發(fā)生的重要因素之一。有研究指出，局部雌激素能使陰道菌群正?；蟠蠼档土税l(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)[22]。曲秀平等[23]收集322例絕經(jīng)婦女，其中有104例進(jìn)行激素補(bǔ)充，218例未使用，發(fā)現(xiàn)在BV、VVC等發(fā)病率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但使用激素補(bǔ)充婦女出現(xiàn)菌群正常概率(29.8%)明顯高于未使用組(10.6%)，菌群失調(diào)陽性率(48.1%)低于未使用組(60.1%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。RYBAS等[24]也發(fā)現(xiàn)，各種乳酸桿菌的附著力與激素有關(guān)，激素補(bǔ)充治療可明顯提高乳酸桿菌的定植。

3　免疫調(diào)節(jié)

近年來，提出陰道黏膜局部固有免疫應(yīng)答是宿主對(duì)抗病原入侵的第一道防線。SIgA是陰道黏膜局部固有免疫的核心抗體，具有廣泛的免疫學(xué)作用。我國有學(xué)者對(duì)該地區(qū)82例婦女陰道分泌物研究發(fā)現(xiàn)，乳酸桿菌可誘導(dǎo)SIgA合成，反過來SIgA也可以對(duì)陰道菌群有調(diào)節(jié)作用[25]。陰道上皮細(xì)胞可通過吞噬作用及分泌免疫活性因子發(fā)揮作用。劉朝暉等[26]通過體外培養(yǎng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，人陰道上皮細(xì)胞可分泌人β防御素-1(HBD-1)、HBD-2、表面活性蛋白 A(SP-A)，在感染VVC的組中發(fā)現(xiàn)上述3種指標(biāo)均有所增加。

在對(duì)細(xì)胞因子的研究中，胡瑞義[27]研究40例念珠菌感染者發(fā)現(xiàn)，有炎性反應(yīng)的患者發(fā)現(xiàn)局部Th2細(xì)胞因子水平異常增高，Th1/Th2平衡失調(diào)，長(zhǎng)期感染者異常情況更加嚴(yán)重，此結(jié)果跟國外報(bào)道一致。國外有研究發(fā)現(xiàn)，健康女性陰道內(nèi)的IL-1B、IL-8、IL-6可以刺激陰道內(nèi)正常菌群(乳酸桿菌)的生長(zhǎng)，并抑制像金黃色葡萄球菌和大腸桿菌這類機(jī)會(huì)性致病菌的產(chǎn)生；但是菌群失調(diào)的陰道內(nèi)的這些細(xì)胞因子的濃度會(huì)變得更高，反而抑制正常的菌群，刺激機(jī)會(huì)致病菌的生長(zhǎng)；TGF-β1該種細(xì)胞因子無論在在哪種陰道微生物環(huán)境下都會(huì)對(duì)菌群產(chǎn)生起促進(jìn)作用[28]。目前研究發(fā)現(xiàn)，全身性疾病、自身免疫功能低下、激素、免疫抑制藥及抗腫瘤藥等均可通過免疫調(diào)節(jié)機(jī)制來影響陰道微生態(tài)的狀況。

4　抗菌藥物使用

自1940年抗菌藥物問世以來，抗菌藥物得到廣泛使用，抗菌藥物的使用對(duì)陰道菌群的分布有一定的影響。隨著研究地深入，單一的抗菌藥物用藥對(duì)陰道炎的治療已不是很理想，雖然有殺菌作用，但反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性，并且減少正常乳酸桿菌的數(shù)量,反而存在復(fù)發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)[29]。有學(xué)者研究常見乳酸桿菌(包括卷曲乳酸桿菌、惰性乳酸桿菌、加氏乳酸桿菌、詹氏乳酸桿菌)對(duì)抗菌藥物的靈敏度發(fā)現(xiàn)，所有乳酸桿菌對(duì)頭孢、青霉素、萬古霉素都具有較高的靈敏度，對(duì)甲硝唑、左氧氟沙星不會(huì)產(chǎn)生耐藥性而且不會(huì)影響乳酸桿菌的數(shù)量；不同的乳酸桿菌對(duì)各種抗菌藥物的靈敏度也不同；青霉素、頭孢可導(dǎo)致乳酸桿菌的減少；克林霉素的應(yīng)用會(huì)促進(jìn)惰性、加氏乳酸桿菌的繁殖，但會(huì)導(dǎo)致卷曲乳酸桿菌的減少；惰性乳酸桿菌對(duì)細(xì)菌性陰道炎是最敏感的，正常環(huán)境下卷曲是最多的，可在陰道微生態(tài)中作為一定的標(biāo)志作用[30]。丹麥有學(xué)者對(duì)668例妊娠晚期婦女研究發(fā)現(xiàn)，服用與尿路感染相關(guān)抗菌藥物的婦女與未使用者相比陰道樣本中葡萄球菌定植率增加；而服用與呼吸道感染相關(guān)抗菌藥物的婦女，妊娠晚期更容易被大腸桿菌感染，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[31]。

5　其　　他

陰道微生態(tài)還受性生活、避孕方式、個(gè)人衛(wèi)生等多種因素影響。國內(nèi)有學(xué)者在對(duì)2 286例年齡在17～65歲陰道炎患者的研究中發(fā)現(xiàn)，減少性生活頻率和性生活前清洗生殖器會(huì)降低對(duì)陰道微生態(tài)的影響，減少BV的發(fā)生[32]；這是由于性生活后陰道酸性環(huán)境破壞，導(dǎo)致pH值升高后有利于病原體感染所致。但LI等[33]基于一項(xiàng)53 286例年齡在18～49歲的已婚婦女參與的研究中指出，性生活頻繁的女性發(fā)生BV的可能性更低，可能是由于精液中含有前列腺素細(xì)胞器，而前列腺素衍生的蛋白質(zhì)或前列腺素有抗菌作用。關(guān)于避孕套避孕能使BV的患病率明顯降低已得到證實(shí)。且有學(xué)者指出，存在復(fù)發(fā)性VVC的患者應(yīng)避免使用宮內(nèi)節(jié)育器[17]。REZK等[34]對(duì)430例女性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陰道沖洗特別是1周大于5次的婦女更容易感染BV，故不主張沖洗陰道。

女性陰道微生態(tài)復(fù)雜且多變，受多種因素的影響，各種因素相互制約、相互調(diào)節(jié)。目前陰道炎的治療原則已從傳統(tǒng)的殺菌理念轉(zhuǎn)化為抗菌-修復(fù)-恢復(fù)微生態(tài)的理念。對(duì)于影響陰道微生態(tài)平衡的問題值得不斷地探索，從而能夠更全面地掌握陰道微生態(tài)的影響因素，避免出現(xiàn)或及時(shí)糾正陰道菌群紊亂，減少陰道炎性反應(yīng)的發(fā)生，做到更有效的治療。

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