陳偉東 洪 愷

兒童大面積皮膚缺損是小兒創(chuàng)傷的常見損傷形式，同時也見于部分嚴重感染導致的皮膚壞死，視創(chuàng)面面積和深度，其治療方式不盡相同。對于無法拉攏縫合的較大面積皮膚缺損，植皮是目前唯一行之有效的治療手段。游離皮膚移植需要植皮床清潔無感染，血供良好，在獲得良好的植皮條件前，應盡可能地控制感染，引流滲液，促進肉芽生長，這類傷口的治療時間長，頻繁的換藥給患兒帶來了巨大的痛苦，也增加了感染機會，延長了住院時間，增加了醫(yī)療費用。而封閉式負壓引流技術(Vacuum Sealing Drainage, VSD)是近年來用于創(chuàng)面處理的新技術，尤其適用于大面積的皮膚缺損或感染創(chuàng)面。VSD裝置由三部分組成：①高分子聚乙烯醇制成的海綿敷料，對組織刺激性小，抗張力好，可根據創(chuàng)面需要自由裁剪；②包埋在海綿中的引流管，包括沖洗管和吸引管，具有多個側孔，外接中心負壓或負壓瓶；③透明密封膜，用于封閉創(chuàng)面，形成密封環(huán)境。因其能有效地預防和控制感染，促進肉芽組織形成，減輕組織水腫，已在成人骨科有著廣泛的應用[1]，并取得了明顯的療效，被認為是安全、并能縮短愈合時間的傷口治療新方法，而其在兒童中的應用經驗尚不豐富。我院從2010—2017年治療59例大面積皮膚缺損患兒，現(xiàn)將應用體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 納入標準 2010年1月1日—2017年12月31日在我院的住院患兒；年齡在0～12歲之間；因各種原因導致的皮膚全層缺損；面積>10 cm2且無法直接拉攏縫合；采用了VSD負壓吸引+游離皮膚移植的治療。

1.1.2 排除標準 年齡超過12歲；受傷面積不足10 cm2；創(chuàng)傷深度未超過真皮層，或創(chuàng)面深達骨面；未使用或拒絕使用VSD負壓吸引，或使用VSD后直接拉攏縫合而未進行植皮；合并胸腹部臟器或神經系統(tǒng)嚴重合并傷。

1.2 一般資料

59例患兒中，47例(79.7%)意外傷害，10例(16.9%)壞死性筋膜炎，2例(3.4%)介入手術并發(fā)癥導致皮膚軟組織壞死。男性患兒43人(72.9%)，女性16人(27.1%)，平均年齡32.2月(6月～9歲)。上肢20例(33.9%)，下肢34例(57.6%)，軀干部5例(8.5%)。均有不同程度的皮膚和軟組織缺損，伴或不伴感染。平均缺損面積(50.3±18.5)cm2。

1.3 治療方法

徹底清創(chuàng)，去除異物、壞死組織和嚴重污染的組織，止血后，將VSD裝置的海綿敷料裁剪成和創(chuàng)面一致的性狀，直接覆蓋于創(chuàng)面，不留死腔，使VSD海綿與創(chuàng)面充分接觸，以絲線固定于周圍皮膚，引流管調整到合適的長度后，使用透明密封膜密封創(chuàng)面，測試負壓吸引和沖洗通暢，密封良好后結束手術。術后預防性使用一代頭孢菌素抗感染，或根據病原學檢查和藥敏結果使用。吸引管接中心負壓持續(xù)引流，壓力-10～-40 kPa(-75～-300 mmHg)，每日2次從沖洗管沖洗VSD裝置。約7 d左右拆除VSD裝置，視創(chuàng)面情況植皮或更換VSD裝置繼續(xù)吸引。當創(chuàng)面分泌物少，肉芽組織生長良好，顏色鮮艷、組織無明顯水腫時，可以植皮，游離皮膚取自腹股溝或使用滾軸式取皮刀取自大腿前外側，所取皮膚裁剪成創(chuàng)面形狀后，覆蓋縫合在創(chuàng)面的新鮮肉芽組織上，無菌紗布加壓包扎，使受區(qū)和移植皮膚緊密貼合，9 d左右給予首次換藥，然后每2～3 d常規(guī)換藥。

1.4 效果評價

統(tǒng)計負壓引流的使用天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、植皮存活率、術后傷口愈合情況。對于無并發(fā)癥，植皮存活，傷口無裂開、感染的患兒，定義為效果良好。

1.5 統(tǒng)計學分析

本研究為描述性研究，數(shù)據記錄和分析通過Excel 2013和SPSS 20完成，VSD使用次數(shù)、天數(shù)、創(chuàng)面面積、年齡表示為“均值±標準差”的形式。

2 結果

59例患兒中，42例(71.2%)在第1次VSD裝置拆除后，即達到了植皮的條件。13例(22%)更換了第2次VSD裝置，3例(5.1%)更換了第3次，1例(1.7%)更換了第4次。平均使用了(1.37±0.67)次，平均使用天數(shù)(9.51±4.64)天。所有的患兒在住院期間均沒有出現(xiàn)無法控制的感染，1例出現(xiàn)了傷口出血，予調低負壓壓強和靜脈應用止血藥物后出血停止，應用負壓期間有22例(37.2%)出現(xiàn)了沖洗/引流管堵塞和/或漏水漏氣的情況，經過加固或重新封閉，漏水漏氣都得到了解決。有1例在第5天吸引管堵塞無法復通，提前拆除負壓。2例(3.4%)患兒出院后傷口出現(xiàn)感染，再次入院植皮，其余例植皮均存活。總體效果良好率96.7%。

3 討論

大面積皮膚缺損是外科面臨的常見問題，多數(shù)由于創(chuàng)傷、感染等原因造成，在成人中還包括腫瘤、壓瘡、以及微血管病變如糖尿病足等[2-5]。由于往往無法進行一期修復重建，過去治療是清創(chuàng)后定時換藥，但創(chuàng)面感染率高，臨床換藥工作繁重[6]，患者痛苦大。有學者認為導致創(chuàng)面感染難愈的機制之一是創(chuàng)面局部血液循環(huán)不良[7]，影響氧和營養(yǎng)物質的供給[8]。此外，創(chuàng)面滲液引流不良也被認為是感染和愈合不良的重要原因[9]。Palolahti等[10]研究認為滲液管理不良時，慢性創(chuàng)面的滲液會自動溶解纖維黏連蛋白，抑制皮膚成纖維細胞的黏附，導致傷口及周圍膚并發(fā)癥，從而影響創(chuàng)面的愈合。

VSD 最先由1993 年德國外科醫(yī)生Fleischmann 提出，并用于四肢感染性創(chuàng)面的治療[11]。VSD促進創(chuàng)面修復的機制可能在于:①降低微血管后負荷，增加血流速度和血流量;②持續(xù)引流壞死滲出液，促進組織腫脹消退，抑制細菌生長;③減少毒素吸收，幫助控制感染;④創(chuàng)面密閉，避免外界污染;⑤促進組織釋放組織修復的相關細胞因子，促進創(chuàng)面再上皮化[12]；⑥形成持續(xù)的低氧環(huán)境，抑制病原菌的生長[13]。呂小星等[14]在兔皮膚缺損模型中證實，負壓吸引的機械應力使創(chuàng)周組織壓力下降，微血管后負荷減小，血流速度增大，帶走了創(chuàng)周局部所堆積的組胺、5-羥色胺、前列腺素、緩激肽等促使血管通透性增大的炎癥因子，使其濃度下降，從而降低了創(chuàng)周組織中微血管的通透性，明顯減少組織含水量，減輕組織腫脹。錢曉玲等[15]發(fā)現(xiàn)封閉負壓引流技術可以提高慢性創(chuàng)面周圍組織中血管內皮細胞生長因子表達和微血管數(shù)量，促進創(chuàng)面愈合。Morykwas 等[16]發(fā)現(xiàn)在持續(xù)間歇性16.67 kPa 封閉式負壓吸引下，創(chuàng)面血流量明顯增加，血流峰值可達到基線血流的4 倍。此外，VSD技術還有減少換藥次數(shù)、方便觀察創(chuàng)面情況、減少患兒痛苦的優(yōu)點[17-18]。

國外學者將負壓引流的適應癥總結為：壓力性潰瘍、糖尿病足/潰瘍、靜脈淤滯性潰瘍、愈合不佳的術后傷口、植皮區(qū)或供皮區(qū)、燒傷創(chuàng)面、穿通性創(chuàng)傷、傷口周圍潛行的竇道、筋膜減張切開傷口；而禁忌癥則包括：癌性創(chuàng)面、濕性壞疽、干性焦痂、骨髓炎、已被照射或縫合的血管、出血的血管、暴露的血管或器官、瘺管[19]。然而在臨床實踐中，負壓引流的適應癥和禁忌癥也是在不斷探索完善和修正的， Zhu J等[20]認為，負壓引流可以通過加強骨形成和減少骨吸收，促進骨愈合。劉飛等[1]也在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，慢性骨髓炎患者使用VSD后，感染迅速得到控制，肉芽組織生長迅速，創(chuàng)面愈合好，取得了良好的療效。

本組患兒中VSD的主要并發(fā)癥是堵管和漏水、漏氣，一方面和創(chuàng)面感染滲出程度、組織壞死情況有關，另一方面和周圍皮膚情況以及手術者的技術有關，且均可以通過加固封閉、注射器沖洗等方式解決，本組患兒中未發(fā)生大量出血以及組織壞死等嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，VSD治療可以及時引流壞死滲出液，有效地控制和預防感染，防止膿毒血癥的發(fā)生，促進組織修復，減少并發(fā)癥，并且可以減輕臨床工作量，增加患兒的舒適感，在兒童大面積皮膚缺損的治療中的應用是安全而有效的。