黎 靜 陳偉菊 黃新可

人工流產(chǎn)是指非意愿妊娠后，人為選擇終止妊娠的措施，是避孕失敗后的其中一項補救方式。重復(fù)人工流產(chǎn)是指有2次或者2次以上的人工流產(chǎn),一年以內(nèi)，尤其六個月以內(nèi)的流產(chǎn)，稱之為“高危流產(chǎn)”[1]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國每年有約1 300萬名女性進行人工流產(chǎn)，這部分人群中，重復(fù)流產(chǎn)達50%，并且逐年增長，呈低齡化的趨勢[2]。重復(fù)人工流產(chǎn)一方面給女性造成生殖健康和心理的危害，另一方面，對社會人口流動、生育文化等產(chǎn)生深遠的影響，已成為當(dāng)今社會一個廣泛關(guān)注問題[3]。研究指出，護理干預(yù)可以緩解這部分人群的焦慮情緒，在減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，提高護理滿意度中起了重要作用[4]。因此，本文對近幾年來，國內(nèi)外在女性重復(fù)人工流產(chǎn)的危害和相關(guān)現(xiàn)象的護理干預(yù)措施等相關(guān)方面研究進行綜述。

1 重復(fù)人工流產(chǎn)的危害

人工流產(chǎn)后可能出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，如：人工流產(chǎn)綜合征、子宮穿孔、吸宮不全、漏吸、月經(jīng)不調(diào)、盆腔炎癥、性傳播疾病、宮頸粘連等等[5]。且重復(fù)流產(chǎn)時，并發(fā)癥的發(fā)生率更高，繼發(fā)性不孕、宮外孕及乳腺癌[6]的風(fēng)險增高，此外，當(dāng)重復(fù)人流的女性再次妊娠時，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生也會增加[7]。并且，除了身體上的危害，重復(fù)人工流產(chǎn)對女性心理上也造成了嚴(yán)重影響，如憂郁、焦慮、恐懼、煩躁、偏執(zhí)等，并可能會影響到今后的婚姻生活[8]。

2 重復(fù)流產(chǎn)人群護理研究現(xiàn)狀

人工流產(chǎn)后優(yōu)質(zhì)護理對避孕知識的普及，以及對于重復(fù)人工流產(chǎn)危害性的告知，可以明顯提高患者對避孕知識的掌握，同時采取正確有效的避孕方式及減少意外妊娠的發(fā)生率，對女性生殖健康有重要的意義[9-10]。

2.1 加強教育，從源頭上減少重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生

通過對重復(fù)流產(chǎn)人群實行健康教育，一方面，可以讓她們做好手術(shù)準(zhǔn)備，防止術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以及了解人工流產(chǎn)，尤其是多次人工流產(chǎn)對身體帶來的危害，掌握更高效的避孕方法，從而避免多次人工流產(chǎn)；另一方面，可以轉(zhuǎn)變醫(yī)護人員的醫(yī)療觀念,樹立“以服務(wù)對象為中心,為服務(wù)對象提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的理念[11]。

2.1.1 個體化的人工流產(chǎn)相關(guān)知識的教育 研究結(jié)果表明，重復(fù)流產(chǎn)人群避孕失敗的原因主要以未能堅持科學(xué)的避孕方式或應(yīng)用不可靠避孕方式為主[12]。因此，在提供相關(guān)知識教育的時候，應(yīng)從個體實際出發(fā)，這也契合了現(xiàn)代護理的發(fā)展觀念。毛琴等[13]發(fā)現(xiàn)，個體化的知識傳授，有助于提高患者的避孕知識的掌握程度，即使在術(shù)后1個月、3個月、6個月后，這種效果依舊明顯。

2.1.2 生殖健康知識的教育及避孕方法的教育 對患者進行生殖健康、避孕知識和機制、優(yōu)缺點及避孕藥具正確使用方法等[14-16]方面的知識宣教是預(yù)防重復(fù)人工流產(chǎn)的關(guān)鍵。Lou[14]為未婚青年提供性和生殖方面的咨詢和服務(wù)，對1 220名未婚青年進行干預(yù),評估研究對象為何不使用避孕藥具，共同決定避孕的方式；研究檢查的四項措施包括：在性交過程中使用過何種避孕藥具、現(xiàn)選擇的避孕藥具、避孕套的使用或者避孕用品的使用。約92%人獲得了成功的隨訪，結(jié)果表明，提供信息和技能的指導(dǎo)及服務(wù)的多方面干預(yù)對未婚年輕女性和男性的避孕產(chǎn)生積極的影響。Sarah[15]的研究發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)后給予避孕咨詢是向婦女提供高效避孕方法的有效途徑。通過避孕方法的宣教，接近半數(shù)(42.9%，n= 259)的受試者接受了高度有效的避孕措施，重復(fù)非意愿妊娠和未來不安全流產(chǎn)的可能性降低。

2.1.3 鼓勵男性伴侶共同參與 研究[15-17]指出，除了對受術(shù)者本人的教育，對男性伴侶的指導(dǎo)也必不可少,男性伴侶在對避孕藥具的選用方面起著主導(dǎo)作用。因此，男性的參與提高了有效避孕措施的落實率，從而降低了女性重復(fù)流產(chǎn)的風(fēng)險。何春霞、楊靜等[17-18]的研究中，人工流產(chǎn)術(shù)前邀請男伴共同參與面對面的咨詢，了解本次流產(chǎn)的原因，流產(chǎn)女性及其男伴對人工流產(chǎn)的認識、感受、對流產(chǎn)后的需求，避孕措施的使用情況以及下一步的計劃。結(jié)果表明，男伴參與的組別相對于無男伴參與的組別，流產(chǎn)后高效避孕措施立即落實率提高，術(shù)后半年重復(fù)人工流產(chǎn)率減少。

2.2 進行分階段的心理護理干預(yù)

除了加強知識教育，患者的心理問題也不容忽視。人工流產(chǎn)術(shù)雖然用時短、范圍小，但作為一種刺激，不但對身體造成危害，還影響患者的心理活動。況且，沉重的心理負擔(dān)加大了人流手術(shù)的風(fēng)險，影響麻醉、手術(shù)的效果及術(shù)后的康復(fù)[19]。Julia[20]研究發(fā)現(xiàn)，解決流產(chǎn)婦女的恥辱感覺會大大降低其心理困擾。Huber[21]指出提供計劃生育咨詢和服務(wù)時，有必要了解婦女及其伴侶的生殖意圖，使女性自行選擇最適合她的方法。我國現(xiàn)有的對重復(fù)流產(chǎn)女性的心理護理干預(yù)圍繞人流手術(shù)展開，根據(jù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的不同時段給予患者分階段的心理護理，各時間段的關(guān)注點及干預(yù)方式不一[22-24]。術(shù)前干預(yù)為解除患者心理顧慮；術(shù)中的關(guān)注則在緩解患者緊張情緒。護理人員通過語言與非語言技巧來給予患者支持，幫助分散患者注意力；術(shù)后則是了解患者需求及現(xiàn)存心理問題，對于出現(xiàn)負面情緒的患者,安慰、鼓勵之余，還需找出針對性的解決方法。袁少玲[22]將206例患者(流產(chǎn)次數(shù)≥2次)隨機等分為觀察組和對照組。對照組給予常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加強心理干預(yù)。研究采用焦慮自評量表(SAS) 對患者進行焦慮狀態(tài)評定，采用可視化視覺模擬評分法評價兩組患者手術(shù)過程中的疼痛程度。結(jié)果: 觀察組患者焦慮情況改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)，手術(shù)過程中的疼痛程度低于對照組(P<0.05)。與馮霞[23]得出的結(jié)論相同。但目前我國心理護理干預(yù)措施比較局限，較少評估患者是否存在心理問題的危險因素，包括社會支持及精神疾病史等，也沒有預(yù)先向患者講解人工流產(chǎn)后可能伴隨的心理問題。并且現(xiàn)有的干預(yù)措施缺乏理論依據(jù)，一定程度上限制了對患者提供心理問題干預(yù)。

2.3 護士引導(dǎo)的流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)

流產(chǎn)后關(guān)愛 (Post-abortion Care，PAC)是一種標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)流程，通過一對一咨詢和集體健康教育，分析該次避孕失敗原因，對人工流產(chǎn)術(shù)后的患者講解避孕知識，同時指導(dǎo)其選擇恰當(dāng)有效的避孕措施，并對這部分人群進行定期隨訪，從而最大限度避免重復(fù)性流產(chǎn)的發(fā)生[24-28]。一項評價20年間人工流產(chǎn)后服務(wù)(PAC)的研究[29]指出：經(jīng)過培訓(xùn)的護士和助產(chǎn)士給PAC服務(wù)擴展到二級醫(yī)院和初級保健機構(gòu)帶來巨大前景。

2.3.1 PAC服務(wù)的國內(nèi)外差異 PAC服務(wù)有助于降低重復(fù)人工流產(chǎn)率[30],提高患者滿意度，且積極的護理干預(yù)有效減輕醫(yī)生的工作壓力[31]。但由于研究所開展的國家不同，因此，受不同的文化特征、地方政策以及人口組成差異的影響，PAC服務(wù)開展方式、內(nèi)容有所不同。美國國際開發(fā)署(USAID)的PAC模型[29]的3個組成部分是：①緊急處理；②提供計劃生育咨詢和服務(wù)，并在財力和人力資源的許可時，進行性傳播疾病的評估和治療，以及用于檢測HIV咨詢和/或轉(zhuǎn)診；③通過社區(qū)認知和動員增強社區(qū)能力。尼泊爾[32]的重點是:①通過使用群體培訓(xùn)和在職培訓(xùn)，在區(qū)級建立PAC培訓(xùn)中心，用負壓吸引術(shù)取代刮宮術(shù)；②培訓(xùn)醫(yī)院護士和高級助產(chǎn)士作為服務(wù)主要提供者，從而擴大了進入初級保健中心的機會，并將PAC與計劃生育服務(wù)聯(lián)系起來。與國外相比，我國護士引導(dǎo)的PAC服務(wù)由獲得PAC咨詢員資格認證的護士的出診[32-33]，提供在院和出院后PAC延續(xù)服務(wù)[34]，但這項服務(wù)大多由大型公立醫(yī)院開展，基層醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)研究較為少見，社區(qū)資源未得以充分利用。

2.3.2 信息技術(shù)平臺在PAC隨訪中的應(yīng)用 隨訪方式除了傳統(tǒng)的建立檔案后進行電話隨訪[33,35]外，基于信息技術(shù)的平臺也被應(yīng)用于PAC中，并取得良好成效，其更加方便、服務(wù)形式更廣泛，符合時代發(fā)展，是PAC服務(wù)的未來發(fā)展趨勢。Chris[36]根據(jù)世衛(wèi)組織和兒童基金會的指導(dǎo)方針，制定適應(yīng)性良好的信息。通過移動生殖健康(Mobile for Reproductive Health，m4rh)設(shè)施，定期發(fā)送包括口服避孕藥提醒的各種日常教育短信和信息。結(jié)果表明，通過干預(yù)后，4～12個月的長效避孕用法增加。鄧玉環(huán)等[37]根據(jù)流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)全程追蹤隨訪的需求，研發(fā)流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)信息管理系統(tǒng)，流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)咨詢師對術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月的人工流產(chǎn)后患者進行隨訪咨詢工作。利用系統(tǒng)的首次咨詢記錄以及提醒功能，可查到各時段應(yīng)隨訪的所有患者信息，對患者進行一對一個性化隨訪，指導(dǎo)落實避孕措施，以免漏訪。研究結(jié)果表明，隨訪咨詢落實率為100%；流產(chǎn)后婦女的高效避孕率提高24.3%；崔雪梅[38]對觀察組和對照組患者均進行PAC服務(wù)，觀察組在此基礎(chǔ)上同時采用QQ平臺信息服務(wù)，形式包括智能掛號、咨詢服務(wù)、醫(yī)技檢查結(jié)果發(fā)送、費用查詢清單發(fā)送、患者回訪、滿意度調(diào)查及投訴、醫(yī)院信息查詢、其他關(guān)懷服務(wù)等。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組避孕知識和保健知識掌握程度優(yōu)于對照組，重復(fù)流產(chǎn)率低于對照組，生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。

2.3.3 提供PAC服務(wù)的護理人員規(guī)范化培訓(xùn) 降低重復(fù)流產(chǎn)率不僅依靠于流產(chǎn)后關(guān)愛的服務(wù)的開展，提供服務(wù)的護理人員的規(guī)范化培訓(xùn)也必不可少。但目前為止，國內(nèi)外將PAC服務(wù)作為產(chǎn)科護士培訓(xùn)內(nèi)容以及如何設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容的相關(guān)研究較少，這也是有待未來繼續(xù)考證之處。國際助產(chǎn)士聯(lián)合會 (The International Confederation of Midwives,ICM)將流產(chǎn)后關(guān)愛和后期計劃生育納入了他們的“助產(chǎn)士基本能力實踐”的基本技能[39]。而系統(tǒng)地對流產(chǎn)后關(guān)愛的服務(wù)提供者進行培訓(xùn)，則有利于提高醫(yī)院提高PAC服務(wù)質(zhì)量[40]。Mandira[41]在對7個衛(wèi)生機構(gòu)對流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)提供者進行了深入訪談(27例)，數(shù)據(jù)采用歸納法進行專題分析。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員缺乏提供優(yōu)質(zhì)護理的相關(guān)技能。此外，由于缺乏醫(yī)生，助產(chǎn)士有時被迫在其定義的任務(wù)區(qū)域之外提供服務(wù)。因此，需要修改護士和助產(chǎn)士的教育課程，以促進包括避孕咨詢PAC的任務(wù)分配。有效實施任務(wù)分配利于提高護理質(zhì)量和服務(wù)的可及性，這樣將會降低人工流產(chǎn)發(fā)生率。

3 未來與展望

長期以來，由于生殖健康知識和避孕知識的缺乏，加上不規(guī)范人工流產(chǎn)廣告的誤導(dǎo)，目前，我國人工流產(chǎn)的現(xiàn)狀呈現(xiàn)出“四高一低”的特點：在行人工流產(chǎn)術(shù)的人群中，以未婚未育的流動人口婦女?dāng)?shù)量高，且屬于非意愿妊娠比例高，她們采取科學(xué)避孕方式的比例低，因此，重復(fù)流產(chǎn)率高，高危人流率高[42]。這給女性帶來身心傷害的同時，也對社會產(chǎn)生了深遠的影響。因此，多加關(guān)注流產(chǎn)女性生殖健康，提供系統(tǒng)及個體化生殖健康與避孕服務(wù)已刻不容緩。由于人工流產(chǎn)女性中年齡段不一，進行人流術(shù)的原因也各不相同，因此提供咨詢的時候可以借鑒國外在青少年人群中實行性教育時的經(jīng)驗[43-44]：采取靈活多樣的教育方式，并且根據(jù)各年齡階段的心理特點設(shè)置針對性教育內(nèi)容，層層深入。此外，也應(yīng)爭取更多的社會支持，由政府牽頭，形成家庭、社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)等社會多部門[44-45]合作的模式，促使育齡女性選擇正確的處理方式，從而避免非意愿妊娠，減少人工流產(chǎn)及重復(fù)人工流產(chǎn)的發(fā)生。未來的研究可以在現(xiàn)有研究內(nèi)容的基礎(chǔ)上，以人群的需求出發(fā)，考慮個體化特征，依據(jù)健康理論，建立更加合理的干預(yù)方法。