姚天春,孟春艷,趙原正

(梅河口市中心醫(yī)院，吉林 梅河口 135000)

急性腦梗塞是一種缺血性腦功能障礙性疾病，常見腦動(dòng)脈硬化、高血壓等疾病患者中，大多數(shù)患者伴有不同程度的殘疾，對(duì)患者的健康造成重大威脅。急性腦梗塞治療的關(guān)鍵是盡早開通閉塞的血管，方法主要有靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓和血管內(nèi)機(jī)械取栓。目前血管內(nèi)取栓被認(rèn)為是早期再通前循環(huán)血管的最有效方法?，F(xiàn)有2016年7月—2017年12月期間治療的10例大腦中動(dòng)脈閉塞患者，取得良好的效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取在2016年7月—2017年12月期間10例急性腦梗塞并行動(dòng)脈取栓治療的患者為研究對(duì)象。患者年齡50～78歲，平均為63.5歲;男性患者6例，女性患者4例。發(fā)病后到就診時(shí)間為6～8 h。

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)患者年齡18～80歲，性別不限；2)發(fā)病時(shí)間在2～6 h之內(nèi)；3)臨床癥狀考慮為前循環(huán)的急性腦梗死；4)術(shù)前頭部CT未見顱內(nèi)出血及早期大面積腦梗死；5)全腦血管造影證實(shí)為大腦中動(dòng)脈閉塞[1]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)頭部CT顯示顱內(nèi)出血或腦梗死已顯影者；2)有出血傾向者；3)有重要器官衰竭者。

1.2 方 法

一般選擇局部麻醉，如患者躁動(dòng)明顯、不能配合手術(shù)，給予全身麻醉。用Seldinger穿刺法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F導(dǎo)管鞘后送入豬尾導(dǎo)管及單彎導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影。確定大腦中動(dòng)脈閉塞后，更換導(dǎo)引導(dǎo)管，用微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲通過閉塞血管遠(yuǎn)端。造影明確導(dǎo)絲位置及閉塞血管的長(zhǎng)度，將Solitaire AB支架經(jīng)微導(dǎo)管置入，支架到位后將支架完全釋放，留置5 min后將支架與微導(dǎo)管同時(shí)回撤入導(dǎo)引導(dǎo)管并拉出體外。撤出微導(dǎo)管過程中用50 mL注射器抽吸導(dǎo)引導(dǎo)管，以避免碎裂血栓逃逸堵塞遠(yuǎn)端血管。取栓后造影評(píng)估血管再通情況，一般支架取栓不超過5次，取栓次數(shù)越多，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。如造影顯示血管高度狹窄(狹窄≥50%)，則可采用球囊成形術(shù)和(或)支架血管內(nèi)成形術(shù)。此時(shí)，患者應(yīng)導(dǎo)管內(nèi)推注替羅非班8～10 mL，然后每小時(shí)6～8 mL持續(xù)靜脈泵入，維持4 h。且術(shù)后需口服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg，嚴(yán)密觀察24 h以上。

1.3 資料收集

收集患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間等疾病信息，以及基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病等)，治療前、后GCS評(píng)分及NIHSS評(píng)分，血管閉塞至開通時(shí)間，手術(shù)中拉栓次數(shù)及是否使用球囊擴(kuò)張或支架植入。

1.4 療效評(píng)估

術(shù)后6～72 h內(nèi)行頭部CT或核磁共振檢查，排除腦出血或大面積腦梗死，并用NIHSS記錄患者術(shù)后7 d情況。

1.5 結(jié) 果

10例患者中，1例患者使用球囊輔助支架植入，術(shù)后血管再次閉塞，術(shù)后大面積腦梗死，并因并發(fā)肺部感染，家屬放棄治療，術(shù)后90 d調(diào)查患者死亡。余9例患者術(shù)中造影證實(shí)血管再通效果滿意，術(shù)后7 d NIHSS評(píng)分明顯下降。術(shù)后并發(fā)少量顱內(nèi)出血2例(占20%)，死亡1例(占10%)，大面積腦梗死1例(占10%)，術(shù)后90 d生存率90%。

2 討 論

急性腦梗死盡早開通閉塞的血管、恢復(fù)腦組織血流是治療腦梗死的關(guān)鍵。動(dòng)脈取栓術(shù)是通過介入的方法利用支架等設(shè)備進(jìn)行血管內(nèi)取栓，使腦血流再通，術(shù)前可以使用(或不用)溶栓藥物，時(shí)間也較靜脈和動(dòng)脈溶栓短[2]。結(jié)合2015年版急性缺血性卒中中國(guó)指南，靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓及血管內(nèi)治療在前循環(huán)急性腦卒中的治療地位，動(dòng)脈取栓術(shù)為Ⅰ類推薦(A級(jí)證據(jù))[3]。Solitaire支架最早用于栓塞腦動(dòng)脈瘤彈簧圈輔助治療，新型的Solitaire AB支架取栓效果更安全、有效，并能有效防止血栓碎塊逃逸至遠(yuǎn)端血管分支發(fā)生新的栓塞事件的發(fā)生[4]。

大腦中動(dòng)脈閉塞動(dòng)脈取栓治療中的體會(huì)：1)患者腦梗死發(fā)生至血管再通時(shí)間越短越好，時(shí)間越長(zhǎng)其并發(fā)癥及愈后不良癥狀隨之上升。按規(guī)定，超過8 h的大腦中動(dòng)脈閉塞不能行動(dòng)脈取栓術(shù)。2)麻醉方式最好能在局麻下完成，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，縮短手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，且便于觀察患者意識(shí)、肢體活動(dòng)等情況。如果患者劇烈躁動(dòng)影響手術(shù)操作，易改為全麻。否則影響手術(shù)操作，甚至帶來腦出血的可能。3)拉栓次數(shù)問題，通常經(jīng)過2～3次拉栓可開通大部分閉塞血管，但隨著拉栓次數(shù)增加，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及其他不良事件的發(fā)生會(huì)明顯增加。4)血管再通后，如發(fā)現(xiàn)血管狹窄大于50%的病例，最好使用球囊擴(kuò)張輔助和(或)支架植入術(shù)，以避免遠(yuǎn)期血管再閉塞的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組,急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)組.急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014,94(27)：2097-2101.

[2] BENDSZUS M,RINGLEB P A.Interventional treatment of stroke:mechanical thrombectomy[J].Nervenarzt,2015,86(10):1199.

[3] 中國(guó)卒中學(xué)會(huì)，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組.急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2015[J].中國(guó)卒中雜志，2015,10(7)：590-606.

[4] PARK H,HWANG G J,JIN S C,et al.A retrieval thrombectomy technique with the Solitaire stent in a large cerebral artery occlusion[J].Acta Neurochir(Wien),2011,153(8):1625-1631.