盧 博，李中言

(吉林醫(yī)藥學(xué)院:1.2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科2班，2.附屬醫(yī)院,吉林 吉林 132013)

1895年，HUCHARD首次報(bào)道肢端肥大癥合并心臟病，1957年BRIGDEN正式提出肢端肥大癥性心肌病的概念。2006年AHA將其歸于繼發(fā)性心肌病中內(nèi)分泌性心肌病。本病臨床并不十分常見(jiàn)，筆者近日收治1例，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，57歲，ID號(hào)184161。因胸悶、氣短1月余，加重1 d于2017年10月17日入院?；颊?月前無(wú)明確誘因出現(xiàn)心悸、胸悶、乏力、氣短癥狀，活動(dòng)時(shí)加重，休息后可緩解。1 d前胸悶、氣短加重，夜間有憋醒現(xiàn)象，端坐后可稍緩解。無(wú)胸痛等。高血壓、糖尿病史20余年，不吸煙飲酒。20歲時(shí)確診為肢端肥大癥，7年前因垂體瘤行伽馬刀治療。

入院查體：體溫36.5，脈搏108次/min，呼吸25次/min，血壓150/100 mmHg(1 mmhg=0.133 kpa)，神智清醒。頭圍增大為巨顱，額部皮膚皺褶肥厚，鼻唇溝皮褶隆起，唇肥厚，耳廓肥厚增大，顴骨凸出，下頜增大向前突出，舌體大，手腳粗大肥厚。雙肺呼吸音清晰，雙下肺聞及少許濕性啰音。心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外1 cm，心率108次/min，律齊，心尖部聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾不大。

入院后查血尿常規(guī)、腎功能、心肌酶、肌鈣蛋白T、電解質(zhì)、血脂均正常。血糖12.8 mmol/L，總蛋白54.3 g/L，白蛋白34.9 g/L。腦鈉肽1.6 ng/mL。心電圖：竇性心律，心電軸右偏，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，偶發(fā)室性期前收縮，ST-T改變。超聲心動(dòng)圖：左心房?jī)?nèi)徑40 mm，左心室舒張末內(nèi)徑64 mm，射血分?jǐn)?shù)40%，右心室壁厚7 mm，左心室壁、室間隔厚度13 mm，左心室收縮及舒張功能減低，二三尖瓣中度返流。臨床診斷：肢端肥大癥性心肌病，心功能四級(jí)，室性早搏，胸腔積液，肢端肥大癥，繼發(fā)性糖尿病，繼發(fā)性高血壓，垂體生長(zhǎng)激素瘤，垂體瘤伽馬刀術(shù)后，低蛋白血癥等。

入院后給予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg 1次/d口服。西地蘭、米力農(nóng)強(qiáng)心；呋塞米利尿等綜合治療，1周后病情穩(wěn)定出院。

2 討 論

肢端肥大癥起病緩慢，約40%發(fā)病年齡在20～29歲，30～39歲次之，男女之比為1.3∶1～2.2∶1，病程可長(zhǎng)達(dá)20年以上。一般病程后期可出現(xiàn)心臟損害，故肢端肥大癥性心肌病多見(jiàn)于50歲左右的患者。病人常因垂體功能減退、代謝紊亂、糖尿病并發(fā)癥、心力衰竭或繼發(fā)感染而死亡。

肢端肥大癥性心肌病的主要臨床表現(xiàn)如下[1-2]：1)心室肥厚，特點(diǎn)為向心性雙心室肥厚，心腔狹小。2)進(jìn)行性心功能不全,早期表現(xiàn)為舒張功能不全，晚期則發(fā)生收縮功能不全和充血性心力衰竭。約占20%肢端肥大癥患者出現(xiàn)充血性心力衰竭，有心悸氣促、下肢水腫，心濁音界增大。心尖區(qū)及肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞收縮期雜音，肺部檢查濕性啰音,系心臟肥厚及間質(zhì)纖維化引起收縮及舒張功能障礙所致,尤以后者為著。3)心律失常,高達(dá)50%肢端肥大癥患者可檢出心電圖異常，室內(nèi)傳導(dǎo)異常，尤其是束支傳導(dǎo)阻滯及室上性或室性異位心律，發(fā)生率隨病程延長(zhǎng)而增多。其復(fù)雜性室性心律失常占48%，病人可表現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈，嚴(yán)重者可有暈厥。4)高血壓,年長(zhǎng)患者多見(jiàn)，發(fā)病率為25%～50%，多為輕度升高。COSTENARO[3]應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓儀檢測(cè)了37名肢端肥大癥患者的血壓，結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)血壓水平與肢端肥大癥的病情和超聲心動(dòng)圖參數(shù)密切相關(guān)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以正確識(shí)別血壓水平和肢端肥大癥患者的病情。

輔助檢查心電圖：S-T段及T波異常，左室肥厚勞損，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等各種心律失常。心臟超聲圖：室間隔肥厚、左右心室肥厚或單純性室間隔肥厚，左室射血時(shí)間縮短，射血前時(shí)間延長(zhǎng)，射血前期與左室射血時(shí)間比值增大。

肢端肥大癥性心肌病發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。高濃度的生長(zhǎng)激素和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1慢性長(zhǎng)期升高、年齡、病程及并存的其他心血管高危因素起重要作用[1，4]。

早期心肌細(xì)胞增殖，心臟體積增大，心室壁增厚，舒張功能減退。此期心臟收縮力增強(qiáng)，外周血管阻力下降，心輸出量增加，可呈現(xiàn)高動(dòng)力狀態(tài)。

晚期組織學(xué)檢查示心肌廣泛纖維化，間質(zhì)增生，部分心肌壞死，伴淋巴及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。此時(shí)心肌收縮力減弱，心排血量減少，心力衰竭則為主要表現(xiàn)。

竇房結(jié)及房室結(jié)炎癥及變性可引起各種類(lèi)型的心律失常。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(I/D)和血管緊張素原(M235T)基因在肢端肥大癥并發(fā)心血管損傷過(guò)程中無(wú)顯著作用。

美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)為1)確診為肢端肥大癥;2)有以下心臟表現(xiàn)：心臟增大,高血壓,心力衰竭,心電圖和超聲心動(dòng)圖呈左室肥大;3)除外其他類(lèi)型的心臟病。應(yīng)注意與高血壓、冠心病、肥厚型心肌病、心臟淀粉樣變性等等鑒別。

肢端肥大癥的外科治療、內(nèi)科藥物治療、心血管危險(xiǎn)因素的控制有助于幫助逆轉(zhuǎn)其病理生理變化，降低心血管受累的高風(fēng)險(xiǎn)[1]。治療主要針對(duì)垂體瘤及其增生所引起的并發(fā)癥的治療。

藥物治療:1)可選擇多巴胺受體激動(dòng)劑、生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物、生長(zhǎng)激素受體拮抗劑等。2)其他藥物包括賽庚定、酚妥拉明、烏拉地爾可降低生長(zhǎng)激素水平，但長(zhǎng)期療效未明。對(duì)肢端肥大癥性心肌病者主要是藥物對(duì)癥治療，如糾正高血壓、心力衰竭及心律失常等，一般效果較好。但伴高血壓者對(duì)利尿劑較敏感，療效較好，劑量宜謹(jǐn)慎。

放射治療:有內(nèi)外照射兩種辦法，生長(zhǎng)激素細(xì)胞對(duì)照射較敏感，于早期及活動(dòng)進(jìn)展者可用，總有效率可達(dá)85%。

手術(shù)治療:放射治療效果不佳或出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥者為手術(shù)減壓及切瘤指征。手術(shù)療效為60%～80%。老年體弱伴其他疾病不能承擔(dān)手術(shù)、麻醉及嚴(yán)重蝶竇感染者為手術(shù)禁忌癥。有報(bào)道，一48歲男患，已行垂體腺瘤切除，因室性心律失常電風(fēng)暴導(dǎo)致心源性休克住院，置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、應(yīng)用體外膜肺氧合，最后心臟移植獲救[2]。對(duì)頑固性心力衰竭可考慮心臟移植術(shù)治療。

介入治療:2016年VIVEIROS MONTEIRO等首例報(bào)告酒精室間隔消融病例，成功解除病人左室流出道梗阻[5]。

肢端肥大癥性心肌病預(yù)后:肢端肥大癥的心血管系統(tǒng)損害，尤其是高血壓、心肌病、瓣膜病、心律失常、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病和心功能不全等增加全因死亡率，預(yù)后不良[2,4]。

參考文獻(xiàn)：

[1] SHARMA M D,NGUYEN A V,BROWN S,et al.Cardiovascular Disease in Acromegaly[J].Methodist Debakey Cardiovasc J,2017,13(2):64-67.

[2] DOIMO S,MIANI D,FINATO N,et al.Acromegalic Cardiomyopathy With Malignant Arrhythmogenic Pattern Successfully Treated With Mechanical Circulatory Support and Heart Transplantation[J].Can J Cardio,2017,33(6):830.

[4] COSTENARO F,MARTIN A,HORN R F,et al.Role of ambulatory blood pressure monitoring in patients with acromegaly[J].J Hypertens,2016,34(7):1357-1363.

[5] VIVEIROS MONTEIRO A,FIARRESGA A,CACELA D,et al.Alcohol septal ablation in obstructive acromegalic hypertrophic cardiomyopathy—a first case report[J].Rev Port Cardiol,2016,35(9):499.