郭建梅，商艷霞，鐘 玲，鄒 紅，楊 茜

開放性顱腦損傷、顱內(nèi)異物均為臨床常見病，但顱腦穿透?jìng)喜B內(nèi)異物并不多見。后者既有開放性顱腦損傷特點(diǎn)，又有顱內(nèi)異物特點(diǎn)，異物與顱腦損傷密切相關(guān)，而異物往往呈嵌入式，創(chuàng)面多為異物貫通傷，此類疾病處理難度大，多見于高空墜物刺傷、射釘槍擊傷、槍擊傷等[1]。近年來隨著危險(xiǎn)源的增多，顱腦損傷合并顱內(nèi)異物的發(fā)生率有上升趨勢(shì)[2]。開放性顱腦損傷合并顱內(nèi)異物院前死亡率高達(dá)50%，送入醫(yī)院時(shí)患者大多已處于危重狀態(tài)，并發(fā)癥較多、病變復(fù)雜、特殊性強(qiáng)、處理較棘手[1]。2016年8月13日，醫(yī)院顱腦脊髓外科成功救治1例扭力扳手墜落致顱腦穿透?jìng)喜B內(nèi)異物的患者，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

男，63歲，于2016年8月13日18時(shí)在工地作業(yè)時(shí)，被從50 m高處墜落的扭力扳手擊中頭部，扳手尖端由頭部正中插入，從右側(cè)顳部皮下穿出，當(dāng)即感頭痛，無昏迷、惡心、嘔吐，患者頭戴安全帽由救護(hù)車送至醫(yī)院就診。入院查體：生命體征正常，格拉斯哥（GCS）評(píng)分9分，有一根鋼制扳手（長(zhǎng)50 cm、直徑2.5 cm）的尖端穿透安全帽，從頭頂向右下斜插入顱腦，扳手尖端于右顳部穿出，左眼稍突出，左眼球結(jié)膜充血，右側(cè)瞳孔對(duì)光反射稍遲鈍，左側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)自如，雙眼視力正常，外耳道通暢，有少許淡黃色分泌物，頸部稍抵抗，未見頸靜脈怒張，右上肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，右下肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，左上肢肌力Ⅲ級(jí)，肌張力減弱，左下肢肌力Ⅲ級(jí)，肌張力減弱。急診CT檢查示：顱腦穿透?jìng)愇锪舸妗Ｈ朐涸\斷：（1）特重型開放性顱腦損傷并顱內(nèi)金屬異物；（2）顱骨及腦組織異物穿透?jìng)?；?）顱骨及腦組織內(nèi)異物；（4）蛛網(wǎng)膜下腔出血；（5）腦挫裂傷。

患者于當(dāng)日22：20行“開顱探查、異物取出、腦膜修補(bǔ)、開顱清創(chuàng)術(shù)”。術(shù)后第1 d患者意識(shí)模糊，左側(cè)瞳孔直徑2.5 mm、右側(cè)瞳孔直徑3 mm，伸舌偏右，有腦脊液耳漏。給予脫水治療及復(fù)查CT。術(shù)后第2 d，患者訴頭痛、眼痛，腦部引流出血性液體共500 ml；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm。細(xì)胞學(xué)檢查示：潘氏實(shí)驗(yàn)陽性（+）；血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.52×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)82.5%↑。給予抗感染治療，繼續(xù)引流。術(shù)后第5 d，拔除引流管；術(shù)后第8 d，復(fù)查CT示：右側(cè)額葉小片狀致密影并顱內(nèi)積氣，給予高壓氧治療，GCS評(píng)分：13分，進(jìn)行康復(fù)鍛煉，患者住院第32 d痊愈出院。出院后1個(gè)月電話隨訪，患者生活自理，恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 患者急診入院時(shí)頭戴安全帽，醫(yī)生和護(hù)士無法破解安全帽，立即聯(lián)系119消防武警協(xié)助破解安全帽。并同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行搶救及完善術(shù)前準(zhǔn)備：包括留置兩個(gè)淺靜脈留置針、肌肉注射破傷風(fēng)免疫球蛋白、留置導(dǎo)尿管、做麻醉藥物及抗生素皮試、急診抽血檢查等。

2.2 術(shù)后護(hù)理 患者術(shù)后轉(zhuǎn)入顱腦脊髓外科重癥監(jiān)護(hù)室，報(bào)病危，安排特級(jí)護(hù)理，并加強(qiáng)以下護(hù)理：

2.2.1 術(shù)后引流管的護(hù)理 （1）妥善固定并保持通暢：患者術(shù)后留置兩根引流管，一根位于枕部，一根位于頂部，分別固定于床頭，引流管高出腦室平面10 cm。每班責(zé)任護(hù)士觀察、測(cè)量并標(biāo)記引流管的外露長(zhǎng)度，保證引流管尖端位置無移動(dòng)；每2 h擠壓引流管，協(xié)助患者翻身或移動(dòng)位置時(shí)防止引流管脫落。本例在顱內(nèi)引流期間，無管道滑脫、管道堵塞發(fā)生。（2）引流速度及引流液的觀察：注意觀察引流液的速度，發(fā)現(xiàn)引流速度過快時(shí)（＞30 ml/h），報(bào)告醫(yī)生。觀察引流液的顏色，若腦脊液混濁呈毛玻璃狀或有絮狀物時(shí)，常提示顱內(nèi)感染的發(fā)生，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；若腦脊液中有大量鮮血或腦脊液血性顏色逐漸加深，常提示腦出血?；颊咝g(shù)后第2 d引流出血液液體500 ml，潘氏實(shí)驗(yàn)陽性（+），CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，遵醫(yī)囑繼續(xù)引流，調(diào)整引流管高度高出腦室平面15 cm。協(xié)助醫(yī)生給予腰穿，放腦脊液35 ml。（3）拔管：術(shù)后第4 d，患者引流出微黃色引流液60 ml，為避免引流時(shí)間過長(zhǎng)，給予夾閉引流管，觀察患者24 h內(nèi)有無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀出現(xiàn)。術(shù)后第5 d拔除引流管，引流管拔除后，嚴(yán)密觀察引流管口處有無腦脊液漏出，如紗布是否濕透。本例拔管后2 d內(nèi)，置管口無腦脊液滲出。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 （1）顱內(nèi)感染：保持外耳道、口腔清潔，每日清潔、消毒2次，清潔時(shí)護(hù)士注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱內(nèi)；在耳道口放置干棉球吸附漏出的腦脊液，嚴(yán)密觀察棉球浸濕情況，浸濕后及時(shí)更換，并記錄24 h棉球浸濕數(shù)量，估算腦脊液耳漏的量；患者清醒后，囑其勿用力咳嗽、打噴嚏及排便，患者有便意時(shí)，護(hù)士協(xié)助其使用開塞露排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流；嚴(yán)密觀察患者有無頭痛、頸抵抗、煩躁、意識(shí)障礙等感染征象。（2）血栓：患者術(shù)后從手術(shù)室?guī)胫行撵o脈導(dǎo)管（PICC），有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[2-3]，外傷、長(zhǎng)期使用抗生素、臥床是PICC相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素。為預(yù)防PICC血栓的形成，在每次患者輸液完畢后，用稀釋的肝素液進(jìn)行封管，敷貼每2～3 d更換。（3）壓瘡：患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，為預(yù)防壓瘡的發(fā)生，每日交接班時(shí)認(rèn)真檢查患者皮膚，每2 h翻身時(shí)檢查主要受壓部位的皮膚，及時(shí)記錄。利用早交班時(shí)間，組織所有護(hù)士再次學(xué)習(xí)美國壓瘡專家咨詢組更新的定義及標(biāo)準(zhǔn)[4]，保證能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和判斷患者是否發(fā)生壓瘡。

2.2.3 心理護(hù)理 患者術(shù)后第3 d訴頭痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥口服。術(shù)后第5 d責(zé)任護(hù)士到床旁對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，發(fā)現(xiàn)患者仍有頭痛、心慌等癥狀，采用焦慮自評(píng)量表（SAS），采取護(hù)士口述的方式協(xié)助患者進(jìn)行測(cè)試，得分為71分，表明患者有重度焦慮。由患者責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)和另外一個(gè)責(zé)任護(hù)士組成健康教育小組，采用聚焦模式為患者制訂健康教育計(jì)劃[5-6]，3個(gè)護(hù)士輪流到患者床旁與患者交流，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，對(duì)患者提出的問題進(jìn)行全面評(píng)估，引導(dǎo)患者展開想象，幫助患者建立正向、積極的目標(biāo)。1 w后再次用SAS對(duì)患者進(jìn)行測(cè)試，得分51，患者焦慮改善明顯。

3 小結(jié)

扳手墜落致顱腦穿透?jìng)谂R床屬罕見病例，該患者在臨床診斷為特重型開放性顱腦損傷合并顱內(nèi)異物，其致殘率及致死率很高，顱腦損傷的程度和處理效果對(duì)預(yù)后起決定性作用。本例的成功救治除了正確及時(shí)的手術(shù)治療外，與精細(xì)的護(hù)理密不可分。筆者體會(huì)，及時(shí)觀察患者的病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，做好引流管的護(hù)理和心理護(hù)理，是此類患者的護(hù)理重點(diǎn)，也是保證治療效果的基礎(chǔ)。