王凱華, 楊苗苗, 羅春苗

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院 產(chǎn)科, 廣西 南寧, 530001)

隨著經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，人們對分娩的認(rèn)知有了質(zhì)的飛躍，孕婦及其家屬對分娩護(hù)理、優(yōu)生優(yōu)育的要求日益提高。由于“二孩政策”的全面開放，使生育年齡后移，人們的生產(chǎn)觀念由傳統(tǒng)的降低母嬰風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)向了提供精準(zhǔn)化、人性化的分娩。近年來，過高的剖宮產(chǎn)率帶來的負(fù)面消息不斷。2014年的《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)》[1]就表明了剖宮產(chǎn)近遠(yuǎn)期危險(xiǎn)度明顯高于陰道自然分娩，加之近年的文獻(xiàn)報(bào)道，并不能肯定剖宮產(chǎn)新生兒的心智比陰道自然分娩新生兒的健康、優(yōu)秀[2]。因此，大部分孕婦更加傾向于陰道分娩。溫柔分娩是指在分娩過程中盡可能地避免新生兒受到不良的外界刺激及損傷，同時(shí)使產(chǎn)婦得到滿意、安全感的分娩過程[3]。助產(chǎn)士掌握這一助產(chǎn)技巧對提高產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量大有裨益。

1 國內(nèi)外開展溫柔分娩的現(xiàn)狀

1.1 國外溫柔分娩的發(fā)展

溫柔分娩的理念在2005年被首次提出，以循證醫(yī)學(xué)和人性化關(guān)懷為基礎(chǔ)，提倡生產(chǎn)過程是“自然的、溫柔、充滿力量的”。 溫柔分娩在美國和歐洲發(fā)達(dá)國家應(yīng)用廣泛，如自然分娩、勒博耶分娩法、水中分娩等。20世紀(jì)40年代，英國產(chǎn)科醫(yī)生迪克瑞德首次提出“自然分娩”的理念，而后其對自然分娩理念進(jìn)行推進(jìn)，并得到了多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生的支持及宣傳，開創(chuàng)了“以人為本”的個(gè)性化分娩理念[4]。

1.2 國內(nèi)溫柔分娩的發(fā)展

2009年我國開始引入“溫柔生產(chǎn)”這一理念，從一線城市開始倡導(dǎo)“溫柔生產(chǎn)”，近年來三線城市及欠發(fā)達(dá)地區(qū)還在對該理念進(jìn)行不斷的學(xué)習(xí)和摸索中，大多實(shí)踐為在第一產(chǎn)程中實(shí)施自由體位待產(chǎn)。采用個(gè)性化、舒適的分娩方式得到了現(xiàn)代女性和家屬的認(rèn)可和推崇，助產(chǎn)士的主要任務(wù)也不再局限于保證母嬰安全，還要讓產(chǎn)婦得到良好的分娩體驗(yàn)[5]。溫柔分娩的服務(wù)模式能夠幫助助產(chǎn)士給產(chǎn)婦帶來安全感、加速產(chǎn)程進(jìn)展、提高自然分娩率。

2 溫柔分娩的方法

2.1 勒博耶分娩法

產(chǎn)房環(huán)境要求安靜、無噪音、燈光幽暗，新生兒娩出后立即伏在母親的腹部，母親給予溫柔的愛撫，待臍帶停止搏動(dòng)后采取晚斷臍的方式，然后將新生兒放入溫水中。整個(gè)分娩過程盡可能避免和減少外界的刺激，勒博耶分娩法能讓大部分新生兒感到安心[6]。

2.2 水中分娩

產(chǎn)婦在充滿溫水的分娩池中分娩，整個(gè)分娩過程產(chǎn)婦的身體完全浸在水中，娩出后再將新生兒抱出水面。溫水促使肌肉放松，宮頸擴(kuò)張，產(chǎn)程縮短。研究[7]顯示，與傳統(tǒng)分娩方式相比，水中分娩可以加速產(chǎn)程，平均可節(jié)省85 min。Nutter等[8]研究顯示，水中分娩能有效降低會(huì)陰撕裂發(fā)生率，有利于母嬰健康。但是在水中分娩的產(chǎn)婦的總失血量與傳統(tǒng)分娩沒有差別[9]。Lewis等[10]認(rèn)為水中分娩有助于轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦注意力，降低產(chǎn)婦分娩風(fēng)險(xiǎn)，減輕產(chǎn)婦疼痛。

2.3 無干預(yù)分娩

無干預(yù)分娩也稱之為自由體位分娩。此分娩方式允許孕婦在分娩過程根據(jù)自己的意愿和舒適度選擇適宜體位，如行走、蹲下、站立、坐著，而不只是靜臥，在此過程中也可以進(jìn)食、沐浴等。產(chǎn)婦采取直立位時(shí)，能使會(huì)陰放松，預(yù)防仰臥位綜合癥及減少下腔靜脈受壓，加速分娩過程[11]。無干預(yù)分娩可以在家中或產(chǎn)房中由專業(yè)助產(chǎn)士接生。孫梅玲等[12]對1 500例初產(chǎn)婦實(shí)施了無干預(yù)分娩，發(fā)現(xiàn)無干預(yù)自然分娩可以降低剖宮產(chǎn)率，改善妊娠結(jié)局，提高產(chǎn)科質(zhì)量。李曉云等[13]對320例產(chǎn)婦進(jìn)行了回顧性研究，主張讓分娩回歸自然，研究結(jié)果與孫梅玲等[12]一致。

3 溫柔分娩的技巧

3.1 音樂療法

音樂療法通過音樂的特質(zhì)刺激產(chǎn)婦神經(jīng)，使其產(chǎn)生愉悅的情緒，從而有助于分娩，音樂療法更容易被渴望安全和簡單、害怕創(chuàng)傷的產(chǎn)婦接收[14]。和諧的節(jié)奏有穩(wěn)定情緒的作用，使產(chǎn)婦在臨產(chǎn)后及進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)生命體征保持平穩(wěn)，有助于改善分娩結(jié)局。此外，音樂療法可促進(jìn)腦啡呔的分泌，提高自主神經(jīng)系統(tǒng)和軀體對傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)的閥值，提高疼痛閾值，從而使產(chǎn)婦疼痛感減輕[15]。

3.2 分娩球

在宮縮間隙期，產(chǎn)婦騎坐或扶趴在分娩球上，借助球的運(yùn)動(dòng)來回?cái)[動(dòng)身體，使盆底肌肉放松，緩解會(huì)陰部的疼痛。同時(shí)，由于地心引力和重力作用，幫助胎兒更好地進(jìn)行分娩機(jī)轉(zhuǎn)[16]。分娩球配合自由體位助產(chǎn)可以讓產(chǎn)婦保持樂觀、放松的心情，降低胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率，改善分娩結(jié)局[17]。

3.3 溫?zé)岑煼?/h3>

溫?zé)岑煼梢愿纳凭植康难貉h(huán)，降低痛覺神經(jīng)的興奮性，加快致痛物質(zhì)的排泄及滲出物的吸收，使局部神經(jīng)末梢的壓力得以解除。使用豆袋或米袋通過微波加熱，在待產(chǎn)過程中用以熱敷骶尾部來緩解脹痛。

3.4 溫水沐浴法

孕婦的負(fù)面情緒會(huì)導(dǎo)致宮縮加劇和時(shí)間延長[18]，疼痛感增加。在水中沐浴或分娩，機(jī)體處于失重狀態(tài)，身體放松，水流通過刺激皮膚產(chǎn)生的信號經(jīng)纖維傳導(dǎo)，可以阻斷或降低疼痛信號向大腦傳遞，使痛覺降低。

3.5 芳香分娩法

芳香精油因具有鎮(zhèn)靜、收斂、殺菌的作用，可有效改善情緒，且無副作用。當(dāng)精油的芳香傳遞到大腦皮質(zhì)的下視丘時(shí)，會(huì)影響自主神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生作用。當(dāng)給予產(chǎn)婦腰部按摩、濕敷時(shí)，經(jīng)由嗅覺器官和皮膚的吸收，到達(dá)神經(jīng)系統(tǒng)和血液循環(huán)，以幫助產(chǎn)婦獲得舒解，放松肌肉，加快產(chǎn)程。

3.6 催眠分娩法

借助暗示性語言和心理干預(yù)將產(chǎn)婦誘導(dǎo)進(jìn)入一種特殊的意識(shí)狀態(tài)，通過呼吸練習(xí)、分散注意力、引導(dǎo)想象、漸進(jìn)放松，實(shí)現(xiàn)催眠和自我催眠。催眠后產(chǎn)婦對疼痛的耐受性提高，產(chǎn)婦的生命體征、激素分泌保持在穩(wěn)定、良好的水平，降低了新生兒窒息的發(fā)生率和產(chǎn)婦分娩風(fēng)險(xiǎn)[19]。

3.7 秋千分娩法

采取坐式分娩，分娩臺(tái)像秋千一樣被吊在具有緩沖作用的彎圈狀橫梁上。產(chǎn)婦宮縮時(shí)坐在秋千上，腹部用力，左右、前后晃動(dòng)骨盆，這樣可使骨盆開啟度增加1～2 cm，使得胎兒的頭部順利地通過產(chǎn)道。

4 溫柔分娩的優(yōu)勢

4.1 改變傳統(tǒng)的分娩方式

傳統(tǒng)的分娩方式是產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后入待產(chǎn)室觀察，采取平臥位或半臥位待產(chǎn)，助產(chǎn)士定時(shí)給予檢查，指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整呼吸，宮口開全后指導(dǎo)產(chǎn)婦用力直至分娩結(jié)束。世界衛(wèi)生組織提出的《正常分娩監(jiān)護(hù)實(shí)用守則》[20-21]中指出，自由體位、全面支持及口服營養(yǎng)是有循證醫(yī)學(xué)支持且利于分娩的措施。溫柔分娩就是運(yùn)用該助產(chǎn)理念和方法實(shí)施無干預(yù)分娩，使孕婦自然分娩。黃雪霞等[22]研究證實(shí)自由體位配合分娩球運(yùn)動(dòng)待產(chǎn)能夠促進(jìn)自然分娩，具有效果佳、損傷小、產(chǎn)婦滿意的優(yōu)點(diǎn)。

4.2 緩解分娩帶來的疼痛

理想的自然分娩是在安全的基礎(chǔ)上力求無痛，分娩時(shí)的疼痛作為生殖健康的重要組成部分之一，特別需要關(guān)注。然而，很多產(chǎn)婦不愿承受產(chǎn)時(shí)帶來的疼痛而選擇剖宮產(chǎn)，其次，麻醉師人員不足、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、產(chǎn)程延長等因素導(dǎo)致目前臨床無法達(dá)到最理想的鎮(zhèn)痛效果[23]。溫柔分娩的孕產(chǎn)婦通過助產(chǎn)士的鼓勵(lì)，應(yīng)用呼吸技巧配合自由體位分娩等先進(jìn)的助產(chǎn)理念，使孕婦放松后機(jī)體分泌天然鎮(zhèn)靜劑——內(nèi)啡肽。研究[24-25]證實(shí)，生產(chǎn)痛是產(chǎn)后抑郁的高危因素之一，溫柔分娩可在一定程度上降低產(chǎn)后抑郁發(fā)生率。

4.3 重視人文關(guān)懷

溫柔分娩是尊重孕婦的想法，在產(chǎn)程中由產(chǎn)婦選擇喜歡的待產(chǎn)方式，如自由體位、坐分娩球、聽音樂、進(jìn)食自己喜歡的食物等，助產(chǎn)士們尊重產(chǎn)婦的分娩計(jì)劃，給予產(chǎn)婦生理、心理和情感的支持，提高其自我效能感，改善分娩結(jié)局。

4.4 降低會(huì)陰側(cè)切率，減輕產(chǎn)道裂傷

會(huì)陰側(cè)切對產(chǎn)婦的外陰組織是一種創(chuàng)傷，側(cè)切傷口恢復(fù)慢且容易感染，會(huì)陰疼痛影響產(chǎn)后生活質(zhì)量。水中分娩通常不使用會(huì)陰側(cè)切，在水中采取自由體位，水的浮力使產(chǎn)婦肌肉松弛，產(chǎn)婦更容易放松，加速宮口擴(kuò)張，縮短胎兒娩出的時(shí)間[26]。

4.5 降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量

產(chǎn)婦在產(chǎn)程中實(shí)施自由體位、沐浴、芳香按摩、有目的地改變環(huán)境等方法可以明顯減輕產(chǎn)婦的緊張與疼痛，增加催產(chǎn)素的釋放。生產(chǎn)過程中產(chǎn)婦因緊張、焦慮、疼痛導(dǎo)致腎上腺素的分泌，抑制催產(chǎn)素的釋放[27]，而溫柔分娩的方法可緩解孕婦焦慮情緒，減少腎上腺素的分泌，間接促進(jìn)催產(chǎn)素的分泌，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，降低剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率[28]。

4.6 提高母乳喂養(yǎng)質(zhì)量

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦較自然分娩的產(chǎn)婦泌乳時(shí)間晚、泌乳量少，由于剖宮產(chǎn)術(shù)后體位的關(guān)系，容易因含接姿勢不正確帶來的一系列問題，最終導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)率下降[29]。外界的刺激、干預(yù)、麻醉藥物等因素會(huì)影響產(chǎn)婦激素水平，從而影響泌乳素和內(nèi)啡肽的釋放。而溫柔分娩屬于自然分娩，不會(huì)影響母乳喂養(yǎng)質(zhì)量。

5 小結(jié)

一直以來，母嬰健康是人類可持續(xù)發(fā)展的前提和基礎(chǔ)，國家也高度關(guān)注婦幼保健工作的發(fā)展，當(dāng)今居高不下的會(huì)陰側(cè)切率、剖宮產(chǎn)率成為產(chǎn)科亟待解決的問題。妊娠、分娩是人類繁衍的自然生理狀態(tài)，又是特殊的生理過程，分娩方式直接關(guān)系到母嬰安全與產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，助產(chǎn)士在產(chǎn)科臨床中肩負(fù)重大的責(zé)任和義務(wù)。助產(chǎn)士掌握溫柔分娩的助產(chǎn)技巧，給予產(chǎn)時(shí)陪伴，規(guī)范化地運(yùn)用多種手段來指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行自由體位、減痛呼吸法、減少不必要的醫(yī)療干擾等干預(yù)方法對縮短總產(chǎn)程、提高產(chǎn)婦分娩的舒適度、提高自然分娩率、改善分娩結(jié)局和提高人口素質(zhì)有著重要的意義。實(shí)施人性化分娩服務(wù)，使產(chǎn)婦的分娩過程回歸自然是國際圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。