陳麗琴

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 湖北 武漢, 430030)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流阻塞為特征，伴有不完全可逆氣流受限的肺部疾病。該病病程長，易反復(fù)發(fā)作，患者肺功能呈進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響勞動(dòng)力和生活質(zhì)量。目前，我國40歲以上人群中COPD患病率達(dá)8.2%，COPD患者平均每年急性加重0.5～3.5次，平均住院費(fèi)用高達(dá)11 598元人民幣，給患者和社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對(duì)COPD的治療，目前尚無根治方法，只能以控制病情、緩解癥狀和延緩病程為主要目的。近年來，延續(xù)護(hù)理作為COPD患者院后輔助治療手段，得到廣泛關(guān)注與研究，并取得了不錯(cuò)的應(yīng)用效果。本研究就延續(xù)護(hù)理在COPD患者治療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1 延續(xù)護(hù)理的概念與發(fā)展

關(guān)于延續(xù)護(hù)理的界定，目前國內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)尚無統(tǒng)一共識(shí)，僅僅限于模糊的認(rèn)識(shí)與經(jīng)驗(yàn)性的嘗試。國外的一些醫(yī)療協(xié)會(huì)與研究者，對(duì)延續(xù)護(hù)理的定義做了各自的表述。例如，美國老年病協(xié)會(huì)將延續(xù)護(hù)理定義為：設(shè)計(jì)一系列護(hù)理活動(dòng)，確?；颊咴诓煌】嫡疹檲鏊虿煌瑢哟谓】嫡疹櫃C(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性[1]。Anderson等[2]關(guān)于延續(xù)護(hù)理，強(qiáng)調(diào)患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有效照護(hù)，并加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、服務(wù)提供者和患者之間的溝通與協(xié)調(diào)。Gulliford[3]認(rèn)為不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)者之間的相互合作、協(xié)調(diào)和信息共享，可以為患者提供無縫隙連續(xù)服務(wù)。延續(xù)護(hù)理的定義盡管描述不一，但總體上是指對(duì)患者的護(hù)理在時(shí)間和空間上的延續(xù)，更強(qiáng)調(diào)醫(yī)院、社區(qū)、家庭等不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和場所間的協(xié)作，而實(shí)現(xiàn)對(duì)患者照護(hù)的連續(xù)性和一致性。

關(guān)于延續(xù)護(hù)理的研究，早在1947年美國賓夕法尼亞大學(xué)Forest Harriet等通過嘗試建立醫(yī)院和社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作，將對(duì)患者的照護(hù)從醫(yī)院延伸到家庭和社區(qū)。從此，延續(xù)護(hù)理的理念開始得到研究與傳播。自1981年開始近20年里，美國賓夕法尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院Naylor等[4-5]在美國國立衛(wèi)生研究院等機(jī)構(gòu)的支持下開展一系列延續(xù)護(hù)理的研究，設(shè)計(jì)出一套成熟的延續(xù)性護(hù)理體系。2010年，Muir-Cochrane[6]開展了對(duì)老年患者實(shí)施出院延續(xù)護(hù)理的研究，取得了良好的應(yīng)用效果。中國在延續(xù)護(hù)理方面的研究最早出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代初的中國臺(tái)灣地區(qū)。1984年，中國臺(tái)灣地區(qū)成功大學(xué)附屬醫(yī)院針對(duì)患者出院后的護(hù)理服務(wù)，實(shí)施了系統(tǒng)性的探索，且成立專門機(jī)構(gòu)擬訂詳實(shí)的工作流程，并交由專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)參與出院關(guān)護(hù)計(jì)劃的制訂及試驗(yàn)，讓患者出院之后仍能得到專業(yè)、連續(xù)的護(hù)理照顧[7]。2001年，中國香港理工大學(xué)黃金月教授對(duì)糖尿病患者，從急性期過渡到亞急性期或由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭的過程中，進(jìn)行了延續(xù)護(hù)理的研究，并取得了良好的應(yīng)用效果[8]。延續(xù)護(hù)理在中國大陸自2008年開始受到廣泛關(guān)注，相關(guān)研究逐漸增多，主要研究對(duì)象為慢性疾病患者，經(jīng)過近10年的研究，延續(xù)護(hù)理對(duì)象范圍得到進(jìn)一步拓展，護(hù)理內(nèi)容得到進(jìn)一步充實(shí)，護(hù)理方式得到進(jìn)一步豐富。

2 COPD延續(xù)護(hù)理的主要內(nèi)容

2.1 肺康復(fù)

肺康復(fù)主要是以運(yùn)動(dòng)耐力訓(xùn)練為主，并結(jié)合戒煙、增加心理支持和營養(yǎng)支持等輔助手段進(jìn)行治療，效果顯著。①運(yùn)動(dòng)耐力訓(xùn)練：主要包括以下肢運(yùn)動(dòng)為主的散步、慢跑、蹬車和上肢、下肢肌肉相結(jié)合的舉重，頻率≥3次/周，每次最好有護(hù)士監(jiān)督指導(dǎo)。這些耐力訓(xùn)練對(duì)提高患者運(yùn)動(dòng)耐力、減輕呼吸困難和焦慮、降低再入院率具有積極意義[9-10]。②戒煙：有研究[11]顯示，長年吸煙的老年人中約50%將發(fā)展成COPD，且80%～90%COPD患者的死亡原因與吸煙有關(guān)。戒煙能減慢COPD患者肺功能下降速度，延緩疾病進(jìn)展，減少急性發(fā)作次數(shù)，降低COPD患者因呼吸系統(tǒng)疾病的再入院率及病死率。因此，戒煙對(duì)于COPD患者的預(yù)后延續(xù)護(hù)理起著至關(guān)重要的作用。③營養(yǎng)支持：COPD患者常伴有營養(yǎng)不良，在疾病進(jìn)展期和急性加重期營養(yǎng)不良情況會(huì)更加惡化。增加COPD患者的營養(yǎng)支持是COPD治療的重要手段之一。對(duì)COPD患者營養(yǎng)支持應(yīng)遵循以下原則：滿足患者對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求，限制進(jìn)行性呼吸肌消耗，減輕負(fù)荷，恢復(fù)呼吸肌功能。COPD患者食譜營養(yǎng)比例宜為碳水化合物占50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白質(zhì)15%～20%。此外，還應(yīng)該指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，均衡營養(yǎng)，總熱卡的攝入符合實(shí)際需要量，少食多餐。

2.2 長期氧療護(hù)理

氧療護(hù)理是對(duì)COPD患者非常重要的非藥物治療手段之一。隨著患者病情的發(fā)展，當(dāng)出現(xiàn)慢性呼吸衰竭癥狀時(shí)，應(yīng)給予患者長期氧療護(hù)理，研究[12-13]顯示，長期氧療能改善慢性呼吸衰竭穩(wěn)定期COPD患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。對(duì)COPD伴隨呼吸衰竭患者進(jìn)行氧療時(shí)，建議每天應(yīng)吸氧≥15 h，以維持動(dòng)脈血氧分壓在60 mmHg以上或動(dòng)脈血氧飽和度90%以上[14]，可有效降低患者的病死率。

2.3 用藥護(hù)理

COPD患者的藥物治療主要以吸入療法為主，長期堅(jiān)持可延緩中、重度患者肺功能下降，預(yù)防急性加重的發(fā)生，降低死亡率。目前常用藥物有支氣管擴(kuò)張劑、β-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和皮質(zhì)醇類等。盡管吸入療法的安全性較高，但其不良反應(yīng)同樣不能忽視。例如，皮質(zhì)醇類藥物可能引起患者口咽部念珠菌感染、發(fā)聲困難和中重度皮下出血[15]；β-受體激動(dòng)劑的使用劑量過當(dāng)，可表現(xiàn)為心動(dòng)過速和高血鉀[16]；抗膽堿能藥物可能增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等[17]。因此，在對(duì)COPD患者進(jìn)行用藥護(hù)理時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察用藥效果、預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.4 心理干預(yù)

心理干預(yù)是指應(yīng)用支持性心理治療對(duì)患者一些不良心理進(jìn)行糾正，給予患者支持、疏導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)。COPD患者普遍存在不同程度的不良心理狀態(tài)，主要有抑郁、焦慮、孤獨(dú)、自卑、無助感等。研究[18]顯示，焦慮和抑郁的發(fā)生率最高，分別為9.3%～58%和10%～42%。這些負(fù)面心理與疾病交織在一起，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及對(duì)治療的信心和依從性。對(duì)COPD患者進(jìn)行心理干預(yù)時(shí)，應(yīng)客觀評(píng)價(jià)患者的心理障礙狀況，對(duì)于輕度患者進(jìn)行適當(dāng)心理干預(yù)，幫助患者樹立信心；對(duì)于存在嚴(yán)重心理障礙的患者，除了給予必要的心理干預(yù)治療外，還應(yīng)服用抗抑郁藥物，幫助患者有效緩解不良情緒。

3 COPD延續(xù)護(hù)理實(shí)施方式

隨著現(xiàn)代科技的不斷發(fā)展，特別是移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)醫(yī)療的迅速普及，延續(xù)護(hù)理的實(shí)施方式得到不斷豐富和擴(kuò)展，主要包括傳統(tǒng)模式和移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)模式。

延續(xù)護(hù)理的傳統(tǒng)模式主要包括以下幾類：①電話隨訪：電話隨訪是指在患者出院后，護(hù)士會(huì)定期與其電話溝通并評(píng)估患者的情況，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，一般為每周1～2次。②家庭訪視：家庭訪視一般與電話隨訪相結(jié)合來對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。護(hù)士每月根據(jù)電話隨訪中患者遇到的問題進(jìn)行針對(duì)性的家庭訪視，對(duì)患者的家庭環(huán)境、康復(fù)情況等進(jìn)行觀察，并對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場面對(duì)面的交流和指導(dǎo)，增加患者的治療依從性。③知識(shí)講座：在延續(xù)護(hù)理期間，定期舉辦有關(guān)疾病知識(shí)及康復(fù)護(hù)理的知識(shí)講座，并建立健康檔案，發(fā)放健康教育手冊(cè)，幫助患者了解疾病預(yù)防、藥物治療、飲食指導(dǎo)等在內(nèi)的一系列疾病相關(guān)知識(shí)，不僅有助于及時(shí)解答患者的健康問題，為患者提供專業(yè)的健康指導(dǎo)，而且可以促進(jìn)患者間的交流，互相鼓勵(lì)，提高康復(fù)信心。

延續(xù)護(hù)理的移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)模式是指護(hù)理人員利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)和手機(jī)APP對(duì)患者開展延續(xù)護(hù)理的一種新形式。醫(yī)護(hù)人員通過建立QQ或微信群，以群聊的方式解答患者的疑惑或發(fā)送健康教育知識(shí)及康復(fù)指導(dǎo)視頻，更加方便、快捷地解決由于地域、時(shí)間等限制因素而造成的患者無法隨時(shí)就醫(yī)的問題。有研究[19]發(fā)現(xiàn)，基于互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的健康教育不僅可以通過影像、語音交流等方式生動(dòng)形象的把相關(guān)疾病知識(shí)傳授給COPD緩解期的患者，而且還能使患者從自身疾病需求出發(fā)，了解相關(guān)知識(shí)并學(xué)會(huì)解決疾病緩解期問題，接受度更高，應(yīng)用效果更好。

4 延續(xù)護(hù)理在COPD患者中的應(yīng)用

隨著我國社會(huì)老齡化逐漸加劇，中老年COPD患者不斷增加，再加上我國有限的醫(yī)療資源，大部分患者在出院時(shí)對(duì)延續(xù)性護(hù)理的需求量越來越大。吳曉冰等[20]對(duì)99名COPD患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理服務(wù)接受程度及需求的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，約80%的患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)部分或全部接受；延續(xù)性護(hù)理服務(wù)需求主要為生活照顧、專科護(hù)理服務(wù)、社區(qū)義工服務(wù)及特色醫(yī)療服務(wù)。盡管對(duì)COPD患者缺乏長期、規(guī)范、全程的管理，出院后患者的關(guān)護(hù)需求容易被忽視，延續(xù)性護(hù)理研究開展也相對(duì)不足，但我國護(hù)理研究人員也將延續(xù)護(hù)理在COPD患者中進(jìn)行了大量應(yīng)用，并取得了不錯(cuò)應(yīng)用成果。

4.1 延續(xù)護(hù)理提高COPD患者自我效能感

自我效能感是指個(gè)體對(duì)自己能否在一定水平上完成特定活動(dòng)所具有的能力判斷、信念或自我的把握與感受[21-22]。COPD患者在治療過程中的失敗經(jīng)歷會(huì)使其產(chǎn)生消極情緒，影響疾病治療信心和自我效能水平[23]。COPD患者的自我效能水平越高，其健康行為的采取、維系及努力程度越高，對(duì)病情的緩解越有利。因此，在對(duì)COPD 患者實(shí)施出院后延續(xù)護(hù)理計(jì)劃時(shí)，應(yīng)積極采取各種方法和措施來提高患者的自我效能水平。余艷等[24]對(duì)80例COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組患者的自我效能感高于對(duì)照組。董亞娜[25]對(duì)100例COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理的對(duì)照研究顯示，對(duì)照組患者在出院時(shí)和出院3個(gè)月后自我效能量表得分顯著高于對(duì)照組。延續(xù)護(hù)理提高患者自我效能感的原因可能是因?yàn)閷?duì)患者出院后等延續(xù)性護(hù)理和健康宣教方式,能強(qiáng)化患者在院后康復(fù)過程中的自我管理, 提升戰(zhàn)勝疾病的信心，在日常生活中表現(xiàn)更積極、更主動(dòng), 進(jìn)而提高了患者的自我效能感。

4.2 延續(xù)護(hù)理提升COPD患者預(yù)后生活質(zhì)量

調(diào)查研究[26-28]顯示對(duì)COPD患者治療的首要目的是在最短時(shí)間內(nèi)緩解和改善患者癥狀，盡可能控制疾病惡化的風(fēng)險(xiǎn)，為患者預(yù)后病情康復(fù)和生活質(zhì)量恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。然而針對(duì)COPD患者預(yù)后生活質(zhì)量的相關(guān)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[29-30]，盡管患者的病情得到有效控制，但其生活質(zhì)量普遍低下，多數(shù)患者表現(xiàn)出焦慮、抑郁癥狀，其中中重度COPD患者表現(xiàn)尤為明顯。因此，對(duì)COPD患者出院后提供科學(xué)、合理與有效的延續(xù)護(hù)理，可幫助患者緩解病情，改善其生活質(zhì)量。近年來，很多研究將延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于COPD患者預(yù)后生活質(zhì)量的改善，取得了顯著成效[31-32]。例如，張曉藝等[33]通過對(duì)66例COPD患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)護(hù)理能顯著改善患者的生活質(zhì)量，提高患者的依從性。于美玲等[34]在對(duì)50例中、重度COPD患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)延續(xù)護(hù)理能延緩中、重度COPD患者肺功能的下降，提高患者生活質(zhì)量。延續(xù)護(hù)理能提升COPD患者預(yù)后生活質(zhì)量，主要是因?yàn)檠永m(xù)護(hù)理中的健康指導(dǎo)能提高患者對(duì)于自身病情的認(rèn)識(shí)，樹立良好的生活習(xí)慣，提高治療的依從性[35]；呼吸功能鍛煉則可幫助改善患者自身體質(zhì)，強(qiáng)化肺功能，既延緩肺功能退化，預(yù)防其他并發(fā)癥[36]，還能幫助減少COPD急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，為患者生活質(zhì)量提升與改善奠定基礎(chǔ)。

5 小結(jié)

我國在延續(xù)性護(hù)理方面的研究尚處于起步階段，還存在很多問題亟待解決，再加上我國社會(huì)老齡化不斷加劇，COPD患者眾多，對(duì)延續(xù)護(hù)理的需求量較大，急需探索和發(fā)展適合我國國情的延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐模式。因此，相關(guān)衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)延續(xù)護(hù)理的支持力度，完善政策法規(guī)等相關(guān)保障機(jī)制；利用信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)COPD患者轉(zhuǎn)診信息化，使患者在住院護(hù)理與出院護(hù)理都能享受到連續(xù)與一致的護(hù)理服務(wù)；通過構(gòu)建移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，建立臨床?？谱o(hù)士和社區(qū)護(hù)士組成的延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，并加強(qiáng)護(hù)患溝通，共同制定個(gè)體化的延續(xù)性護(hù)理方案。