孟艷蕾, 周飛京

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心, 河南 鄭州, 450052)

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是輔助生殖技術(shù)中應(yīng)用外源性促性腺激素誘導(dǎo)排卵或超排卵藥物后孕早期所引起的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹部不適、胸腹水、體質(zhì)量增加、卵巢增大等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生腎衰、血栓形成，危及患者生命[1-2]。下肢深靜脈血栓(DVT)是指血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，是外科手術(shù)常見早期并發(fā)癥之一[3]。然而，隨著人工輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，體外受精胚胎移植助孕患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，考慮與患者在治療過程中服用大量激素藥物有關(guān)[4]。下肢DVT輕者可以致殘，喪失勞動(dòng)力；重者可以并發(fā)肺栓塞(PTE)而致死[5]。因此，做好DVT預(yù)防及護(hù)理有著極其重要的意義。科室于2017年12月收治1例試管內(nèi)受精患者，在治療過程中發(fā)生重度OHSS合并DVT，針對(duì)臨床癥狀，制定相應(yīng)治療及護(hù)理措施，經(jīng)過積極治療康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，27歲，以“結(jié)婚3年，未避孕未孕3年”為主訴。既往身體健康，無高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核、心臟病、腦血管病、瘧疾等病史，無外傷、輸血史，以及無食物、藥物過敏史?；颊?年前結(jié)婚，婚后月經(jīng)規(guī)律，5～6/30～40 d，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)?；楹蠓驄D同居，性生活正常，未避孕未孕。2年前于本中心行宮腔鏡檢查示：子宮內(nèi)膜多發(fā)息肉，雙側(cè)輸卵管通暢。2年內(nèi)于本院行3個(gè)周期夫精人工授精助孕，均未孕。于是來本院行常規(guī)體外受精胚胎移植助孕治療，初診：①試管內(nèi)受精；②原發(fā)不孕。于2017年12月收入本科。入院后，積極完善相關(guān)檢查，查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型勻稱，神志清楚，體位自主，皮膚顏色正常，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形，腹平坦，無壓痛，反跳痛，腹軟，腹部無包塊。脊柱活動(dòng)度可，四肢活動(dòng)正常，雙下肢無水腫。婦科檢查：外陰正常，陰道正常，宮頸光滑，子宮及雙附件區(qū)未查。

患者于本院行陰道超聲引導(dǎo)下卵巢穿刺取卵術(shù)，術(shù)后進(jìn)食出現(xiàn)上腹部脹滿感，考慮卵巢過度刺激風(fēng)險(xiǎn)，建議全胚冷凍或部分行囊胚培養(yǎng)，經(jīng)充分知情告知，患者及家屬要求移植。移植術(shù)后第8天，患者再次出現(xiàn)惡心、食欲下降、上腹部脹滿感，并出現(xiàn)低血容量休克，予糾正休克，擴(kuò)容，拜阿司匹林、強(qiáng)的松改善血管通透性等治療后癥狀好轉(zhuǎn)。期間多次復(fù)查肝腎功能提示：白蛋白較前逐漸升高至正常；復(fù)查凝血功能提示：D-二聚體升高。移植術(shù)后第33天，患者出現(xiàn)左下肢酸脹、無力，急查凝血功能示：凝血酶原時(shí)間<8 s；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)<0.76；凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度>200%；D-二聚體2.462 mg/L；纖維蛋白原降解產(chǎn)物21.8 mg/L，急診行床旁彩超示：左側(cè)股總靜脈、股淺靜脈血栓形成。移植術(shù)后第34天，因患者診斷為OHSS，早孕(雙胎妊娠)，左側(cè)股總靜脈及股淺靜脈血栓形成，一旦血栓脫落，有可能造成心、腦、肺等重要臟器栓塞，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命。結(jié)合其病情，目前為血栓形成急性期，轉(zhuǎn)至血管外科進(jìn)一步行專科治療，1個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院。后期隨訪，發(fā)現(xiàn)患者生育健康男嬰2例。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

每日定時(shí)巡視患者，嚴(yán)密觀察精神狀態(tài)、生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄24 h出入水量，并用固定量杯測量飲食、入水量及尿量。每日晨起，定時(shí)用軟尺測量空腹腹圍、雙下肢髕骨上15 cm及髕骨下15 cm處周徑；定時(shí)、定體重秤空腹測體質(zhì)量，重視患者主訴，每日評(píng)估患者外陰有無水腫發(fā)生。若出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2 癥狀護(hù)理

2.2.1 低血容量休克的護(hù)理

移植術(shù)后第8天，患者出現(xiàn)低血容量休克，積極糾正休克，并給予羥乙基淀粉酶(羥乙基淀粉酶注射液500 mL，1次/d，靜脈注射)、生理氯化鈉等靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容，每日1次拜阿司匹林100 mg、強(qiáng)的松口服5 mg口服改善血管通透性等治療。期間多次復(fù)查肝腎功能，提示白蛋白較前逐漸升高至正常；復(fù)查凝血功能，提示D-二聚體升高，給予患者心電監(jiān)護(hù)、吸氧，提升護(hù)理質(zhì)量，密切觀察患者生命體征的變化。

2.2.2 胸腹水的護(hù)理

治療期間，胸水、腹水大量堆積，患者易出現(xiàn)腹脹、惡心、胸悶、呼吸困難等癥狀，在B超引導(dǎo)下行腹腔或胸腔穿刺放腹水、胸水術(shù)，可有效改善患者癥狀[6]。在穿刺前，應(yīng)評(píng)估患者病情，可根據(jù)胸腹部B超確定患者積液量及位置，穿刺時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化，重視患者主訴，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。胸腔積液引流時(shí)，每次≤1 000 mL；腹水引流時(shí)，每次≤3 000 mL，速度需緩慢，同時(shí)觀察引流液的顏色及性狀。穿刺后，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化，穿刺處用無菌紗布覆蓋，保持敷料清潔、干燥，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充羥乙基淀粉酶注射液及人血白蛋白注射液等液體。補(bǔ)液時(shí)需注意，先膠體后晶體，輸注白蛋白時(shí)需控制速度，約15滴/min。定時(shí)巡視患者，預(yù)防液體外滲及藥物不良反應(yīng)。

2.2.3 DVT的護(hù)理

2.2.3.1 預(yù)防為主： 加強(qiáng)高危人群疾病觀察。及時(shí)評(píng)估，做好高危人群的健康宣教；積極物理預(yù)防，如間隙性下肢氣囊壓迫，采用分級(jí)彈力襪等；保持環(huán)境安靜、舒適、整潔，溫度、濕度適宜。

2.2.3.2 體位護(hù)理： 鼓勵(lì)患者胚胎移植術(shù)后自主體位，正?；顒?dòng)，但不可劇烈活動(dòng)，忌一直躺在床上，鼓勵(lì)多下床散步，以免血栓形成。DVT成后，囑患者臥床休息1～2 周，減少走動(dòng)，切忌用手按摩和摩擦患肢，以免血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。此外，患者患肢嚴(yán)格制動(dòng)，抬高患肢 20°～30°，但不要過度伸展下肢，或在膝下墊枕或其他物體致膝關(guān)節(jié)屈曲，以防進(jìn)一步阻塞靜脈回流[7]。

2.2.3.3 肢體觀察： 血栓形成后，最常見的癥狀是患肢脹痛，皮膚張力高，呈非凹陷性水腫，顏色泛紅，皮溫較健側(cè)高，故應(yīng)密切觀察患肢皮溫、顏色、水腫程度及足背靜脈波動(dòng)情況，每天測量并記錄雙下肢膝上15 cm及膝下15 cm固定平面的周徑，并與既往記錄相比較，評(píng)估患者病情進(jìn)展情況。

2.2.3.4 注意血管保護(hù)及出血傾向： 靜脈輸液時(shí)，應(yīng)避免下肢靜脈穿刺或置管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。護(hù)理人員應(yīng)提高穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺。按醫(yī)囑使用抗凝藥，抗凝藥物的給藥時(shí)間和劑量應(yīng)嚴(yán)格準(zhǔn)確。用藥期間，應(yīng)配合醫(yī)生定期對(duì)患者做好凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等化驗(yàn)室檢查，注意觀察患者有無出血傾向。重視患者主訴，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行雙下肢血管彩超檢查，必要時(shí)行床旁彩超。

2.3 飲食護(hù)理

患者因出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、進(jìn)食少等癥狀，故應(yīng)指導(dǎo)患者少量多餐，即在正常飲食的基礎(chǔ)上給予優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素飲食，注意營養(yǎng)均衡，如新鮮魚、蝦、牛肉、雞肉、雞蛋、牛奶、火龍果、香蕉，多食芹菜、青菜等纖維含量較高的新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢，預(yù)防便秘，防止腹壓增加，盡量降低卵巢扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。水腫者，限制鈉鹽攝入，少食海帶、紫菜等，可多食冬瓜利尿。

2.4 皮膚護(hù)理

患者長期腹水，體內(nèi)大量蛋白丟失，易引起水腫，應(yīng)定期對(duì)患者更換床單、被罩，指導(dǎo)患者穿棉質(zhì)、寬松衣物，保持衣物清潔、干燥，勤換內(nèi)褲。護(hù)士靜脈穿刺輸液時(shí)，避免反復(fù)穿刺，加強(qiáng)巡視，防止液體外滲。針對(duì)外陰水腫，指導(dǎo)患者每日用50%硫酸鎂濕熱敷，2次/d，保持外陰清潔干燥。OHSS合并早孕患者，保胎治療時(shí)，肌注黃體酮注射液60 mg，1次/d。因該藥為油劑，不宜吸收，應(yīng)深部肌肉注射，嚴(yán)格消毒，規(guī)范操作，注射部位若發(fā)生硬結(jié)、紅腫、脹痛時(shí)，應(yīng)給予毛巾或土豆片熱敷，2次/d，20～30 min/次。

2.5 心理護(hù)理

試管助孕患者多為常年不孕患者，不僅需要面臨來自社會(huì)及家庭的雙重壓力，還需不斷請(qǐng)假，定期來醫(yī)院監(jiān)測治療，面臨巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。此外，因?yàn)槌Ｄ瓴辉校蚱揠p方有問題的一方，還要面臨感情破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此，絕大多數(shù)試管助孕患者會(huì)出現(xiàn)敏感、焦慮、緊張等情緒。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在與患者接觸的過程中，態(tài)度和藹，語言溫和，感情真誠，注意一言一行，建立良好的護(hù)患、醫(yī)患關(guān)系，增加彼此信任感，以幫助患者樹立疾病康復(fù)的信心，使患者積極配合治療。例如，向患者講解疾病相關(guān)專業(yè)知識(shí)、疾病發(fā)展進(jìn)程、成功案例等。

3 討論

隨著體外受精胚胎移植助孕技術(shù)的發(fā)展，體外受精胚胎移植助孕患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)也在不斷提高，故治療過程中應(yīng)警惕患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)[8]。DVT發(fā)病機(jī)制[9-10]主要包括：①靜脈血流速度滯緩。血液流速緩慢時(shí)，血小板會(huì)沉積附著在血管內(nèi)膜壁上，當(dāng)凝血酶和凝血因子在某一位置達(dá)到了凝血所必需的濃度時(shí)，便導(dǎo)致血栓形成。而導(dǎo)致血流速度緩慢的因素包括長期臥床、骨折、長時(shí)間仰臥、乘車時(shí)久坐不動(dòng)等；②高凝狀態(tài)。高凝的原因可能在于休克、脫水等使血液濃縮，手術(shù)或創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下釋放足量凝血酶原，某些原因使血小板聚集功能增強(qiáng)，或者血中雌激素含量增加等一系列條件相互作用；③靜脈壁損傷，常見于各種創(chuàng)傷性操作。

本研究中的患者在促排卵過程中，大量應(yīng)用激素，卵泡多，血中雌激素含量增加，同時(shí)患者在取卵術(shù)后發(fā)生OHSS，進(jìn)而產(chǎn)生休克、脫水等導(dǎo)致血液濃縮。患者在治療期間大量輸液，導(dǎo)致其長期臥床，下肢血液流速緩慢，血小板沉積附著在血管內(nèi)膜壁上。當(dāng)凝血酶和凝血因子在某一部位達(dá)到了凝血所需要的濃度時(shí)，血栓形成。

作為生殖中心的護(hù)士，必須掌握DVT的危險(xiǎn)因素及預(yù)防性護(hù)理措施，密切觀察病情變化，做到疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，以提高護(hù)理質(zhì)量。OHSS患者入院后，護(hù)士應(yīng)根據(jù)既有的臨床資料，采用靜脈血栓栓塞評(píng)分，詳細(xì)了解患者是否存在發(fā)生DVT的高危因素。對(duì)高、中?；颊?，應(yīng)開展DVT相關(guān)知識(shí)的健康教育，告知患者治療期間主動(dòng)活動(dòng)，不能長期臥床，以最大程度減少并發(fā)癥的發(fā)生。