葉劍波， 羅 蓓， 張 軍， 陳慧芬， 張賢華

（同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海 201204）

新生兒早發(fā)型血流感染常見的病原菌為無乳鏈球菌和大腸埃希菌，牛鏈球菌很少引起新生兒感染。新生兒血流感染致病菌的早期診斷對(duì)合理選擇抗菌藥物具有重要的臨床指導(dǎo)意義。我們報(bào)道1例由解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種引起的新生兒早發(fā)型血流感染，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該致病菌的認(rèn)識(shí)并引起重視。

1 病例報(bào)告

患兒，男性，雙胎之大兒，出生體重825 g，早產(chǎn)兒（26+2周），陰道分娩，出生時(shí)全身皮膚體紅肢紫，哭聲弱，四肢肌張力略低，Apgar評(píng)分為1 min 5分、5 min 7分，臍帶、胎盤正常，心率＜100次/min，給予氣管插管持續(xù)加壓給氧后入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit ，ICU）進(jìn)行治療。入住ICU后，立即采集血樣本進(jìn)行血培養(yǎng)、血常規(guī)、血生化檢測(cè)，結(jié)果顯示：紅細(xì)胞（red blood cell， RBC）計(jì)數(shù) 3.00×1012/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）109 g/L，血小板（platelet，PLT）50.4×109/L，白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)33.27×109/L，C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein ，CRP）＜8 mg/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase ，ALT）62 IU/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）567 IU/L，總膽紅素65 μmol/L，直接膽紅素12 μmol/L，總蛋白（total protein ，TP）26 g/L，白蛋白（albumin ，Alb）16.9 g/L，尿素氮14 mmol/L，肌酐（creatinine ，Cr）114 μmol/L，尿酸（uric acid ，UA） 916 μmol/L，鉀 9.4 mmol/L，鈉134 mmol/L，氯104 mmol/L，鈣1.5 mmol/L，血糖 3.3 mmol/L，提示高鉀低鈣血癥、肝腎功能損害、貧血及血小板減少癥，考慮感染，使用哌拉西林-他唑巴坦（1.125 g/q12 h）靜脈給藥，同時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液、血漿、血小板進(jìn)行支持治療，使用葡萄糖酸鈣、胰島素糾正高鉀低鈣血癥。在血培養(yǎng)送檢的第2天，BACTEC9120血培養(yǎng)儀（美國BD公司）報(bào)警，涂片革蘭染色可見革蘭陽性鏈球菌，并轉(zhuǎn)種血瓊脂平板和巧克力平板（上海伊華生物技術(shù)有限公司），置10%CO2環(huán)境、35 ℃培養(yǎng)。臨床接到血培養(yǎng)危急值后停用哌拉西林-他唑巴坦，改用美羅培南（0.5 g/q12 h）靜脈給藥。由于患兒病情極危重，未行腦脊液檢查。35 ℃培養(yǎng)12 h后，在羊血平板及巧克力平板上生長(zhǎng)α-溶血性鏈球菌，采用Vitek 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥物敏感性分析儀（法國生物梅里埃公司，版本07.01）及MicroScan autoSCAN4微生物分析儀（德國西門子公司）進(jìn)行細(xì)菌鑒定，藥物敏感性按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI） M100-S26標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作及判讀。Vitek 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥物敏感性分析儀鑒定結(jié)果為解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種（可靠性：優(yōu)異鑒定；概率：99%）。MicroScan autoSCAN4微生物分析儀鑒定結(jié)果為牛鏈球菌（概率：99%）。體外藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示：對(duì)青霉素、頭孢噻肟、頭孢吡肟、萬古霉素、美羅培南敏感，對(duì)紅霉素、克林霉素耐藥。在更改抗菌藥物后的第3天復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果顯示：RBC計(jì)數(shù)2.52×1012/L，Hb 84 g/L，PLT 16.4×109/L，WBC計(jì)數(shù)46.01×109/L，CRP 148 mg/L，積極治療病情未見明顯好轉(zhuǎn)，出生第7天出現(xiàn)心率緩慢，搶救未成功，宣告臨床死亡?；純耗赣H有宮頸環(huán)扎術(shù)史，無胎膜早破及產(chǎn)前發(fā)熱，分娩前1個(gè)月內(nèi)曾患尿路感染。

2 討論

解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種歸屬于牛鏈球菌，牛鏈球菌為非β-溶血性鏈球菌，屬D組鏈球菌，是人和動(dòng)物，特別是食草動(dòng)物胃腸道內(nèi)的正常菌群。牛鏈球菌的分類史比較混亂，目前牛鏈球菌可以分為6個(gè)種：解沒食子酸鏈球菌解沒食子酸亞種、解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種、解沒食子酸鏈球菌馬其頓亞種、嬰兒鏈球菌嬰兒亞種、嬰兒鏈球菌結(jié)腸亞種和不解乳鏈球菌[1]。

解沒食子酸鏈球菌感染與結(jié)腸腫瘤、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、新生兒感染等有關(guān)。已有研究證實(shí)成人的結(jié)腸腫瘤與解沒食子酸鏈球菌解沒食子酸亞種（生物Ⅰ型）密切相關(guān)[2]。最近的研究又發(fā)現(xiàn)，在鏈球菌感染引起的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎中有24%是由解沒食子酸鏈球菌解沒食子酸亞種引起的[3]。解沒食子酸鏈球菌馬其頓亞種沒有致病性，通常用于乳制品制作和食物發(fā)酵。

解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種（生物Ⅱ型）可引起多種感染，如腹膜炎、脾膿腫、尿路感染、絨毛膜羊膜炎等，此后陸續(xù)有其引起新生兒細(xì)菌性腦膜炎及血流感染的病例報(bào)道。BENETEAU等[4]對(duì)12年（2001—2012年）間法國出現(xiàn)的兒童細(xì)菌性腦膜炎進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)4 806例細(xì)菌性腦膜炎患兒中，有23例（0.5%）由牛鏈球菌引起，其中15例發(fā)生在新生兒期，10例牛鏈球菌鑒定到亞種，鑒定結(jié)果為解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種8例、解沒食子酸鏈球菌解沒食子酸亞種2例，主要臨床癥狀為發(fā)熱和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，超過半數(shù)的患兒出現(xiàn)胃腸道癥狀，除此之外早產(chǎn)兒還有呼吸窘迫、血氧飽和度低等呼吸道癥狀。本例患兒為早產(chǎn)兒，出生后出現(xiàn)呼吸窘迫、低血壓等呼吸道及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但無發(fā)熱及胃腸道癥狀。由于患兒病情危重，未行腦脊液培養(yǎng)。目前解沒食子酸鏈球菌致病機(jī)制仍在進(jìn)一步研究中，其引起新生兒感染的途徑尚不清楚，但泌尿生殖道上行感染的可能性較大。該例患兒母親在分娩前1個(gè)月內(nèi)患有尿路感染，但未進(jìn)行尿液培養(yǎng)，可能母親尿路感染是新生兒感染的高危因素。

新生兒早發(fā)型血流感染常見的病原菌為無乳鏈球菌和大腸埃希菌，牛鏈球菌引起的新生兒感染較罕見。但臨床上若從無菌部位如腦脊液、血液分離到牛鏈球菌應(yīng)引起重視，可使用多種鑒定方法將牛鏈球菌鑒定到亞種水平，這對(duì)選擇合理的抗菌藥物進(jìn)行治療有較大幫助。雖然已有研究發(fā)現(xiàn)耐青霉素的解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種[5]，但青霉素仍然被認(rèn)為是治療解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種新生兒腦膜炎或血流感染的有效藥物，有病例報(bào)道發(fā)現(xiàn)使用青霉素或氨芐西林聯(lián)合或不聯(lián)合慶大霉素治療牛鏈球菌新生兒腦膜炎及血流感染，患兒有較高的存活率[6]。解沒食子酸鏈球菌有特定致病力，有研究發(fā)現(xiàn)解沒食子酸鏈球菌可通過基因傳遞從其他鏈球菌如腸球菌、無乳鏈球菌等獲得毒力基因或耐藥基因[7]，但具體感染途徑及機(jī)制仍在研究中。

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