栗二毛+張斌青+郭會利

【摘 要】目的：探討痛風性關節(jié)炎的MRI表現(xiàn)及診斷價值。方法：回顧性分析18例經病理證實的痛風性關節(jié)炎患者的臨床及MRI資料，18例均行MRI平掃，其中6例行MRI增強掃描。結果：18例中發(fā)病部位在膝關節(jié)7例，踝關節(jié)5例，腕關節(jié)4例，肘關節(jié)2例。MRI表現(xiàn)：18例均表現(xiàn)為關節(jié)滑膜增厚及周圍軟組織腫脹，14例可見關節(jié)腔積液，13例關節(jié)骨質可見穿鑿狀或不規(guī)則狀侵蝕破壞，4例伴有不同程度的骨髓水腫。15例可見痛風結節(jié)形成，6例單發(fā)，9例多發(fā)，共31個痛風結節(jié)，在T1WI呈等信號或稍低信號，在T2WI及脂肪抑制PDWI呈低信號18個，稍高、低混雜信號13個。6例增強后呈不均勻強化，以邊緣強化為明顯。結論：痛風性關節(jié)炎具有多種MRI表現(xiàn)，MRI能很好地顯示軟組織、滑膜厚度和炎性反應，對痛風性關節(jié)炎合并骨質破壞及痛風石形成的診斷具有較高的價值。

【關鍵詞】 痛風性關節(jié)炎；磁共振成像；臨床表現(xiàn)

痛風是因嘌呤代謝障礙紊亂和（或）血液內尿酸濃度持續(xù)性增高所導致的一組疾病，臨床上以高尿酸血癥、反復發(fā)作的痛風急性關節(jié)炎為主要臨床特點[1]。近年來，隨著人們生活水平的提高，痛風性關節(jié)炎患病率呈逐年增高的趨勢[2]。目前，國內有關痛風性關節(jié)炎的MRI表現(xiàn)報道較少，本文回顧性分析18例痛風性關節(jié)炎患者的MRI表現(xiàn)，探討MRI對痛風性關節(jié)炎的診斷價值，以提高對本病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集河南省洛陽正骨醫(yī)院2010年1月至2017年2月經病理檢查證實的18例痛風性關節(jié)炎患者的臨床及MRI資料，18例中11例行關節(jié)鏡手術探查并取滑膜病理檢查，7例行病灶清除手術后病理檢查證實。男15例，女3例；年齡34～75歲，中位數(shù)49歲；病程最短4個月，最長15年，中位數(shù)6年。所有患者血清尿酸水平均升高（473～976 μmol·L-1），臨床均表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹，活動受限。

1.2 影像檢查方法 MRI檢查使用設備為Marconi-eclipse 1.5 T和Philips Ingenia 3.0 T超導MR掃描儀，關節(jié)表面線圈，行橫斷面、矢狀面及冠狀面自旋回波（SE）序列和快速自旋回波（FSE）序列，T1WI（TR 500 ms，TE 12 ms）、T2WI（TR 3500 ms，

TE 96 ms）及脂肪抑制序列PDWI（TR 1200 ms，TE 16 ms），層厚4 mm，層距0.5 mm，矩陣256×256。6例行MRI增強掃描，根據(jù)病變部位行橫斷面、冠狀面及矢狀面掃描T1WI及脂肪抑制T1WI，對比劑為釓噴替酸葡甲胺（GD-DTPA），劑量0.1 mmol·kg-1。

1.3 MRI圖像觀察 由2位高年資MRI醫(yī)師聯(lián)合對MRI資料進行分析，主要觀察發(fā)病部位、周圍軟組織及滑膜改變，痛風結節(jié)位置、數(shù)量、信號，骨質破壞，骨髓水腫，關節(jié)積液，關節(jié)間隙改變，增強掃描強化程度及強化形式等。

2 結 果

2.1 發(fā)病部位 18例中發(fā)病部位在膝關節(jié)7例，踝關節(jié)5例，腕關節(jié)4例，肘關節(jié)2例；7例為單關節(jié)受累，11例為2個以上關節(jié)受累。

2.2 MRI表現(xiàn) ①周圍軟組織及滑膜改變：18例均表現(xiàn)為不同程度的關節(jié)滑膜增厚及周圍軟組織腫脹，滑膜增厚呈彌漫性或局限性，在T1WI呈等信號或稍低信號，在T2WI呈等信號或稍高信號，增強掃描增厚滑膜呈中重度強化。②骨質破壞及骨髓水腫：18例關節(jié)軟骨均呈不同程度的侵蝕，其中13例可見骨質侵蝕破壞，呈不規(guī)則狀8例，穿鑿狀5例，邊界清楚、邊緣銳利可見弧形低信號者

6例，在T1WI呈低信號，在T2WI呈不均勻等信號或稍高信號，增強掃描明顯強化。4例伴有不同程度的骨髓水腫，在T1WI呈稍低信號，在T2WI及PDWI呈高信號，邊界不清。③痛風結節(jié)位置、數(shù)量、信號：18例中15例可見痛風結節(jié)形成，其中9例多發(fā)，6例單發(fā)，共31個痛風結節(jié)，大小不等。在T1WI呈等信號或稍低信號，在T2WI及脂肪抑制PDWI呈低信號18個，稍高、低混雜信號13個。6例增強后痛風結節(jié)不強化，邊緣滑膜明顯強化。④關節(jié)間隙及關節(jié)積液：18例中11例可見不同程度的關節(jié)間隙變窄及關節(jié)緣不同程度的骨質增生，14例可見關節(jié)腔積液，在T2WI及PDWI呈高信號。典型病例見圖1、圖2。

3 討 論

3.1 痛風性關節(jié)炎的病理及臨床 痛風性關節(jié)炎是嘌呤代謝異常引起的血尿酸濃度增高而使尿酸沉積于關節(jié)囊、滑膜囊、軟骨及骨質引起的反復發(fā)作的急性或慢性關節(jié)炎[3]。多見于40歲以上男性，少數(shù)見于絕經后婦女，常有家族遺傳史，發(fā)病率男女之比為5∶1。本組18例痛風性關節(jié)炎患者發(fā)病年齡34～75歲，其中≥40歲14例；15例為男性，與文獻報道一致[1，3]。好發(fā)于足、手小關節(jié)，尤其是第一跖趾關節(jié)，其次是踝、膝、腕、肘等關節(jié)。痛風性關節(jié)炎臨床表現(xiàn)可分為無癥狀期、急性關節(jié)炎期、間歇期和慢性關節(jié)炎期[4]。早期痛風（無癥狀期、急性關節(jié)炎期）的臨床表現(xiàn)多不典型。

3.2 痛風性關節(jié)炎的MRI表現(xiàn) MRI具有多參數(shù)、多方位成像的特點，可以直接顯示骨質與軟組織改變，是目前骨關節(jié)系統(tǒng)疾病最重要的影像學檢查，對痛風石、骨質侵蝕等特征性改變有較高的敏感度[5]。早期痛風性關節(jié)炎尿酸結晶沉積于滑膜，使滑膜充血、水腫、滲出，MRI表現(xiàn)為關節(jié)滑膜增厚，關節(jié)腔積液，滑膜增厚呈彌漫性或局限性，在T1WI呈等信號或稍低信號，在T2WI呈等信號或稍高信號，增強掃描增厚滑膜呈明顯強化；尿酸結晶沉積于軟組織內，致軟組織腫脹，在MRI上呈片狀或條索狀稍長T1長T2信號，邊界不清；尿酸結晶沉積于骨關節(jié)軟骨，使之變性、壞死，進一步破壞軟骨下骨質，早期出現(xiàn)淺弧形壓跡或小圓形骨質缺損，鄰近的骨髓可見水腫[6-8]。本組3例早期痛風性關節(jié)炎，MRI表現(xiàn)關節(jié)滑膜彌漫性增厚，關節(jié)腔積液，相鄰軟組織腫脹，MRI不具有特異性。間歇期痛風性關節(jié)炎，尿酸鹽結晶多沿韌帶、肌腱或肌肉筋膜面分布沉積，在第一跖趾關節(jié)較多集中于長屈肌腱，膝關節(jié)多沉積于側副韌帶，其次是交叉韌帶[9]。隨著病情的發(fā)展，關節(jié)旁軟組織進一步腫脹，尿酸鹽不斷沉積，被纖維組織及炎性細胞包裹，鄰近骨質出現(xiàn)蟲蝕狀或穿鑿狀骨質缺損，在T1WI及T2WI上呈等信號或稍低信號，骨質破壞邊緣可伴低信號硬化，骨質缺損區(qū)在T1WI及T2WI上呈等信號或稍低信號。痛風石是慢性痛風的特征性診斷依據(jù)[10]。大量痛風石使骨端關節(jié)廣泛破壞，關節(jié)緣骨質增生，關節(jié)間隙變窄，甚至關節(jié)強直。文獻報道典型的痛風石在T1WI上呈低信號，在T2WI上信號多樣，以混雜等信號至混雜低信號為主，信號的高低與其尿酸鹽含量有endprint

關[10]。T2WI信號強度不同變化，低信號可能是由纖維化組織、單鈉尿酸鹽結晶及含鐵血黃素沉著引起；中等信號可能與痛風石內鈣化有關；高信號可能是痛風石病灶的非結晶形態(tài)中央部分，含有大量蛋白質成分。本組18例中15例可見痛風結節(jié)形成，共31個痛風結節(jié)，在T1WI呈等信號或稍低信號，在T2WI及脂肪抑制PDWI呈低信號18個，稍高、低混雜信號13個。也有研究認為，痛風結節(jié)呈稍高低混雜信號，可能與其中心含蛋白成分或局部水腫有關[11]。增強掃描痛風結節(jié)均呈均勻性的周邊強化，本組6例增強后痛風結節(jié)不強化，痛風結節(jié)周邊滑膜明顯強化，且骨質破壞區(qū)明顯強化。

本研究不足之處是本組只有18例患者，且處于不同病程臨床階段，影響因素較多，樣本量太少，可能很難具體的比較出有意義的差異，以后需加大樣本量研究。

3.3 鑒別診斷 由于痛風石在T1WI上呈低信號，在T2WI上以混雜等信號至混雜低信號為主，因此需與T2WI含有低信號的病變（色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎、假性痛風、局限性腱鞘巨細胞瘤、滑膜骨軟骨瘤病、血友病性關節(jié)病）相鑒別。①色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎：多見于兒童和青壯年，好發(fā)于膝關節(jié)，病變以滑膜組織的腫瘤樣增生和含鐵血黃素沉著為特征，在T1WI及T2WI表現(xiàn)為不均勻低信號伴有骨質破壞和軟骨下囊腫及大量關節(jié)積液為其典型表現(xiàn)。②假性痛風：好發(fā)于大關節(jié)，常對稱性發(fā)病，臨床血尿酸水平不高，表現(xiàn)為關節(jié)軟骨鈣化導致骨關節(jié)炎，多不伴有“懸掛邊緣征”的骨質破壞。③局限性腱鞘巨細胞瘤：多見于30～

50歲女性，好發(fā)于手和腳，尤其是手指關節(jié)旁，在T1WI呈等信號，在T2WI呈高低混雜信號，增強后明顯強化。④滑膜骨軟骨瘤?。罕憩F(xiàn)為關節(jié)周圍大小不等鈣化、骨化影，MRI表現(xiàn)為與骨髓信號相似的突向關節(jié)腔內游離體，伴有關節(jié)腔積液。⑤血友病性關節(jié)?。壕哂屑易暹z傳性凝血因子缺乏病史，多見于兒童和青少年，早中期表現(xiàn)為關節(jié)內血腫，晚期血腫吸收，含鐵血黃素，主要沉積關節(jié)囊內壁，伴有關節(jié)受損，繼發(fā)骨關節(jié)炎[12]。

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收稿日期：2017-06-07；修回日期：2017-08-07endprint