蔡玉珍

(廣西壯族自治區(qū)南寧市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 廣西 南寧, 530003)

臍帶是由1根臍靜脈和2根臍動(dòng)脈以及周圍的膠質(zhì)樣的胚胎結(jié)締組織(華通氏膠)構(gòu)成[1]，是胎兒與母體進(jìn)行氣體交換、物質(zhì)代謝的重要通道。臨床上斷臍在第三產(chǎn)程即胎兒娩出至胎盤娩出的這一段時(shí)間完成，對(duì)于斷臍時(shí)機(jī)主要2種觀點(diǎn)：早斷臍，即在出生后1 min內(nèi)斷臍，是臨床上常規(guī)操作方式；晚斷臍，即在出生2 min后，或等待臍帶搏動(dòng)停止后斷臍[2]。目前關(guān)于不同斷臍時(shí)機(jī)對(duì)足月新生兒影響存在著不同的觀點(diǎn)，現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究綜述如下。

1 斷臍時(shí)機(jī)對(duì)新生兒血液灌輸量的影響

胎兒娩出后，臍帶仍然保持搏動(dòng)，由于子宮收縮及壓力差而使胎盤向胎兒血液灌輸，這些額外的血流量在斷臍前被轉(zhuǎn)移到新生兒體內(nèi)的過(guò)程被稱為胎盤輸血[3]。在胎盤輸血的影響因素中，斷臍時(shí)機(jī)是最重要的因素。有研究[4]認(rèn)為早斷臍阻斷了母體對(duì)胎兒的生理性胎盤輸血，使新生兒得到的血液減少了大約60～100 mL，這接近于新生兒全部血供的一半，增加了新生兒低血容量的風(fēng)險(xiǎn)。為了補(bǔ)充擴(kuò)張的肺的血供，有可能導(dǎo)致其他臟器供血的減少，從而引起新生兒的呼吸問題和貧血。也有研究[5]指出，出生后立即結(jié)扎臍帶可使出生時(shí)新生兒應(yīng)得到的紅細(xì)胞數(shù)減少超過(guò)50.00%。國(guó)外研究[6]顯示，新生兒出生后立即斷臍會(huì)使其血容量不足，難以保證心、肺功能正常運(yùn)行，還可以引起鐵儲(chǔ)備不足，引發(fā)缺鐵性貧血。而晚斷臍能給新生兒帶來(lái)更多的胎盤輸血，近年來(lái)研究多提倡晚斷臍。研究[7]表明，在陰道分娩時(shí)，延遲至出生30 s后結(jié)扎臍帶，灌輸量可達(dá)10～20 mL/kg。在剖宮產(chǎn)時(shí)延遲1 min后斷臍，根據(jù)胎盤殘余血量估算，胎盤向胎兒的血液灌輸量可達(dá)23 mL/kg，可提高新生兒血紅蛋白濃度，出生后6個(gè)月嬰兒貧血的發(fā)生率較早斷臍組低[8]。有研究[9]分析總結(jié)了包括912例新生兒的15項(xiàng)研究，認(rèn)為晚斷臍可以提高足月兒出生后血紅細(xì)胞、鐵蛋白濃度及儲(chǔ)存鐵含量[9]。

重力作用是影響新生兒血液灌輸量的另一重要因素。有研究[10]指出如果胎兒娩出后放在陰道水平以下位置，在不斷臍的情況下，3 min內(nèi)平均有80 mL的血液從胎盤流向新生兒。研究[11]發(fā)現(xiàn)，分娩時(shí)如果將尚未斷臍的新生兒放置高于胎盤50～60 cm處，則新生兒不能得到來(lái)自胎盤的任何血供；而將尚未斷臍的新生兒放置低于胎盤10～30 cm，晚斷臍2 min，新生兒將接受到最大量的血供。這對(duì)有臍帶繞頸或失血的足月兒提高心肺系統(tǒng)順應(yīng)性、降低新生兒貧血風(fēng)險(xiǎn)有顯著意義[12]。

2 斷臍時(shí)機(jī)對(duì)新生兒膽紅素水平的影響

晚斷臍使新生兒獲得的血容量增多，可導(dǎo)致紅細(xì)胞增多癥。隨著產(chǎn)后紅細(xì)胞破壞增加，膽紅素生成增多，存在高黏度血癥、高膽紅素血癥以及采取光療、換血等治療的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。尤其是母嬰血型不合者應(yīng)在胎兒娩出后立即斷臍，阻斷胎兒-胎盤血循環(huán)。早斷臍有利于減少新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率[15]。McDonald等[16]對(duì)7項(xiàng)包含2 324例新生兒的研究進(jìn)行分析顯示，出生后1 min內(nèi)斷臍的新生兒需要藍(lán)光治療的黃疸的發(fā)生率低于晚斷臍的新生兒。

隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)生理性胎盤輸血除了與宮縮、重力有較大聯(lián)系，同時(shí)還與新生兒反射調(diào)節(jié)有關(guān)，當(dāng)新生兒得到最優(yōu)血容量時(shí)，臍血管可發(fā)生收縮閉合，從而停止繼續(xù)供血[10]。晚斷臍與新生兒生理特點(diǎn)一致，因此不會(huì)造成新生兒過(guò)度輸血的情況發(fā)生。臨床研究[17]證實(shí)了斷臍時(shí)間延遲增加了膽紅素峰值水平，但未增加高膽紅素血癥發(fā)生率。高廣云等[18]對(duì)1 978例新生兒進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，晚斷臍組新生兒經(jīng)皮膽紅素值輕度升高，但與早斷臍組相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；晚斷臍對(duì)新生兒紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生率無(wú)顯著性影響。有作者總結(jié)了20年間(1980年—2001年)有關(guān)斷臍的9項(xiàng)研究共531例足月新生兒，結(jié)果顯示，延遲結(jié)扎臍帶3 min，新生兒雖可出現(xiàn)紅細(xì)胞增多，但未發(fā)生嚴(yán)重的高黏滯血癥、高膽紅素血癥而急需光療、換血等治療[5]。因此，晚斷臍對(duì)足月兒膽紅素峰值濃度、紅細(xì)胞增多及血黏度的影響，仍在安全范圍內(nèi)，并未增加額外的治療負(fù)擔(dān)及嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 斷臍時(shí)機(jī)對(duì)窒息新生兒復(fù)蘇的影響

目前，臨床上普遍使用的做法是新生兒出生后即刻斷臍，迅速進(jìn)行新生兒復(fù)蘇。而研究[19]認(rèn)為在新生兒窒息復(fù)蘇搶救的過(guò)程中，采用晚斷臍的方法可以產(chǎn)生擴(kuò)容和自體輸血的作用，能夠穩(wěn)定新生兒血液動(dòng)力學(xué)變化，確保心、腦、肺等重要器官的血液灌注，使新生兒復(fù)蘇成功率明顯提高，并且縮短了復(fù)蘇所需要的時(shí)間。高紅梅[20]對(duì)110例窒息新生兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，采取延遲斷臍可以使新生兒復(fù)蘇成功率明顯提高。有學(xué)者指出，窒息新生兒需要即刻復(fù)蘇時(shí)，將其置于母親的兩腿之間，在臍帶完整的情況下開始正壓通氣，同時(shí)延遲斷臍至少60 s。在此期間新生兒可以通過(guò)完整的胎盤-胎兒血循環(huán)接收部分氧氣。窒息復(fù)蘇與延遲斷臍的有效配合，可能會(huì)減輕足月兒出生后的缺氧狀態(tài)及腦損害等多器官功能損害[21]。為了避免斷臍延誤新生兒復(fù)蘇搶救，另一些學(xué)者提出擠壓臍帶的方法：在新生兒出生后30 s內(nèi)，距臍帶根部25 cm處鉗夾斷臍；將新生兒置于復(fù)溫臺(tái)上，抬高臍帶，從斷臍部位向新生兒方向以10 cm/s的速度捋臍帶3～5次，完成快速胎盤輸血，然后在距臍帶根部2～3 cm處結(jié)扎，整個(gè)過(guò)程在20 s內(nèi)完成[11]。Upadhyay等[22]的研究表明擠壓臍帶是一種安全的方法，提高了足月兒6周內(nèi)的血紅蛋白含量和鐵儲(chǔ)備。

4 小結(jié)

綜上所述，晚斷臍與早斷臍相比，可使足月新生兒獲得更多的血液灌輸量，有利于提高血容量和血紅蛋白濃度，降低新生兒貧血的發(fā)生率；晚斷臍雖然提高了新生兒膽紅素峰值水平，但未增加高膽紅素血癥發(fā)生率，對(duì)膽紅素峰值濃度、紅細(xì)胞增多及血黏度的影響均在安全范圍內(nèi)。但在臨床工作中，一些新生兒不適宜實(shí)施晚斷臍，例如：孕期檢查發(fā)現(xiàn)患先天性心臟病或有生長(zhǎng)受限史的足月兒，若接受快速胎盤血液灌輸，有心臟負(fù)荷過(guò)重的風(fēng)險(xiǎn)；胎糞樣羊水，需要在出生后30 s內(nèi)直接喉鏡下吸出羊水，或立即給氧人工通氣的重度窒息新生兒；有臍帶真結(jié)的足月兒。同時(shí)晚斷臍應(yīng)避免新生兒在室溫下長(zhǎng)時(shí)間暴露，造成新生兒體溫過(guò)低。助產(chǎn)士應(yīng)根據(jù)新生兒的不同情況選擇適合的個(gè)體斷臍時(shí)間，在特殊情況下完成窒息復(fù)蘇與斷臍的恰當(dāng)配合。目前關(guān)于新生兒最佳斷臍時(shí)機(jī)仍然存在著爭(zhēng)議，在國(guó)內(nèi)尚缺乏高質(zhì)量、大樣本的研究。第三產(chǎn)程中怎樣更好地配合完成胎盤胎兒輸血，如何在提高新生兒血液灌輸量與降低新生兒膽紅素水平之間找到一個(gè)適當(dāng)?shù)呐R床標(biāo)準(zhǔn)，這些問題仍需要臨床專家進(jìn)一步的觀察研究。

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