桂 萍, 胡玉萍

(安徽省黃山市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 安徽 黃山, 245000)

腦卒中又稱中風(fēng)或腦血管意外，是指由于機(jī)體腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或急性腦血管事件，包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]，腦血管病是目前導(dǎo)致人類死亡的第二位原因。據(jù)報(bào)道[2]，腦卒中的存活者中，重度殘疾患者約占40.00%，近75.00%的患者不同程度喪失勞動(dòng)能力，如何減輕腦卒中所致的殘疾程度，提高患者的生活質(zhì)量，是腦卒中康復(fù)的主要目標(biāo)[3]。國(guó)內(nèi)外研究顯示腦卒中后早期介入康復(fù)護(hù)理，可降低致殘率，較大程度地改善患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外腦卒中早期康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 腦卒中早期康復(fù)護(hù)理理念及時(shí)機(jī)探討

腦的可塑性和功能重組是神經(jīng)康復(fù)的重要基礎(chǔ)，臨床康復(fù)研究[4]證明，早期康復(fù)護(hù)理有助于改善腦卒中患者受損的功能，減輕殘疾程度，提高生活質(zhì)量。早期的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)神經(jīng)軸突、突觸聯(lián)系的建立或側(cè)支循環(huán)的形成[5]，腦損傷后通過(guò)早期的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練輸入正常的運(yùn)動(dòng)模式，給予盡可能多的良性感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)刺激，促進(jìn)大腦功能的代償和重建。早期康復(fù)特別是早期床邊的康復(fù)如患肢的保護(hù)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，不但可以改善腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活活動(dòng)能力，還可減少疾病或長(zhǎng)期臥床引起的相關(guān)并發(fā)癥，如肺炎、壓瘡、深靜脈血栓、尿路感染、關(guān)節(jié)畸形、肌肉攣縮等，康復(fù)護(hù)理介入的越早，患者功能恢復(fù)和整體療效就越好。2014年AHA/ASA發(fā)布的有關(guān)腦卒中后早期康復(fù)的推薦意見(jiàn)[6]指出腦卒中后應(yīng)盡早實(shí)施運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，但對(duì)具體的開(kāi)始時(shí)間存在一定的爭(zhēng)議性，到目前為止無(wú)指南中明確規(guī)定康復(fù)介入時(shí)間點(diǎn)的具體指導(dǎo)意見(jiàn)。謝逢春等[7]主張于入院當(dāng)天開(kāi)始，康復(fù)護(hù)理越早肢體功能恢復(fù)越好。Matsui等[8]認(rèn)為在腦卒中發(fā)病后的3 d內(nèi)開(kāi)始則視為早期康復(fù)。Bernhardt等[9]則將早期定義為發(fā)病后1周之內(nèi)。Salter等[10]認(rèn)為腦卒中發(fā)病后30 d以內(nèi)開(kāi)展的康復(fù)為早期康復(fù)。近年來(lái)，一些研究者開(kāi)始關(guān)注24 h內(nèi)開(kāi)始的超早期康復(fù)，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)專家及學(xué)者認(rèn)為，腦卒中患者只要病情穩(wěn)定、生命體征穩(wěn)定、無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥如腦疝、肺部感染、深靜脈血栓等即可進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。金曉紅等[11]研究者提出，良肢位的擺放、體位轉(zhuǎn)變及偏癱肢體被動(dòng)活動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者生命體征無(wú)明顯影響，發(fā)病后即可進(jìn)行。已開(kāi)展的極早期康復(fù)試驗(yàn)(AVERT)[12]證實(shí)早期康復(fù)介入是安全可行的，但在實(shí)施康復(fù)的同時(shí)必須密切監(jiān)測(cè)，如心率、脈搏、呼吸、血壓、患者主訴等，以免對(duì)病情帶來(lái)不利影響。

2 腦卒中早期康復(fù)治療的理論基礎(chǔ)

腦卒中患者發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)患者的自愈能力很強(qiáng)[13]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷后其周?chē)窠?jīng)元并沒(méi)有壞死或凋亡而是可傳導(dǎo)衰竭，形成一個(gè)半暗帶區(qū)域，其腦血流介于功能損害和形態(tài)損害缺血閾值之間，結(jié)構(gòu)和功能具有代償和功能重組的恢復(fù)能力，隨著大腦病變區(qū)域水腫的消退、血腫的吸收、顱內(nèi)壓的下降和部分壞死區(qū)邊緣神經(jīng)細(xì)胞“休克期”的過(guò)去，以及原始本能的患肢學(xué)習(xí)健肢的過(guò)程，對(duì)大腦的功能修復(fù)均起到促進(jìn)作用。功能再訓(xùn)練可使感覺(jué)傳入性沖動(dòng)促進(jìn)大腦皮層功能的可塑性發(fā)展及神經(jīng)側(cè)支循環(huán)或神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系的建立，促使神經(jīng)功能的恢復(fù)，發(fā)揮大腦的重塑性[14]。1973年神經(jīng)解剖學(xué)家Acf Brodal就提出一些觀點(diǎn)，雖然沒(méi)有確切的證據(jù)表明哺乳動(dòng)物軸索橫貫性破壞后的再生，但在多數(shù)的情況下，未受損的神經(jīng)纖維可以代替受損的部分。研究發(fā)現(xiàn)，成年動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，神經(jīng)可生長(zhǎng)和重組。早期的研究結(jié)果均奠定了中樞神經(jīng)可塑性的理論基礎(chǔ)。

3 卒中后心理康復(fù)護(hù)理

卒中后抑郁(PSD)是腦卒中后常見(jiàn)的一種精神障礙性疾病，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，卒中后患者的心理疾病非常突出，PSD在腦卒中患者中的發(fā)生率為14.00%～79.00%，而國(guó)外研究結(jié)果顯示PSD的發(fā)生率為40.00%～50.00%，且中、重度抑郁患者較多[15]。目前，對(duì)于PSD的具體發(fā)病機(jī)制并無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，相關(guān)因素涉及心理學(xué)、生物學(xué)、社會(huì)學(xué)等多方面[16]。患者大多表現(xiàn)為情緒低落、拒絕進(jìn)食、不主動(dòng)參與康復(fù)治療、肢體偏癱、自理能力明顯下降等，少數(shù)嚴(yán)重者具有自殺傾向，因此對(duì)卒中后抑郁癥患者進(jìn)行早期診斷，早期治療，并實(shí)施互動(dòng)式護(hù)理，可以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，增加患者對(duì)治療的依從性，從而加快患者的康復(fù)[17]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極與患者和家屬溝通交流，掌握他們各時(shí)期的心理動(dòng)態(tài)，在康復(fù)護(hù)理過(guò)程中細(xì)心指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者，并給予患者心理疏導(dǎo)和觀察，為患者提供宣泄的機(jī)會(huì)，幫助患者克服心情煩躁等心理障礙。黃麗等[18]研究顯示，心理干預(yù)能提高患者的治療積極性和信心，從而提高康復(fù)治療的效果。

4 良肢位的擺放

在腦卒中的急性期，由于疾病所致的肢體偏癱，患側(cè)肢體不能自主活動(dòng)或活動(dòng)減弱，以及肌張力降低等，對(duì)于正確的臥位和肢體的擺放尤為重要。康復(fù)體位對(duì)預(yù)防攣縮、抗痙攣、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)、預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位等均能起到良好的作用[19]，并可有效地預(yù)防患肢水腫、關(guān)節(jié)畸形、攣縮及失用性綜合征[20]。①仰臥位：頭部墊薄枕，患側(cè)肩胛和上肢下墊一長(zhǎng)枕，上臂旋后，肘與腕均伸直，掌心向下，手指伸展位，整個(gè)上肢平放于枕上；患側(cè)髖下、臀部、大腿外側(cè)放墊枕，防止下肢外展、外旋；膝下稍墊起，保持伸展微屈，踝關(guān)節(jié)呈90°，足尖向上，一般整個(gè)患側(cè)高于心臟水平線10°～20°。在良肢位擺放的過(guò)程中，仰臥位由于會(huì)受到緊張性頸反射和緊張性迷路反射的影響，異常反射活動(dòng)最強(qiáng)[21]，應(yīng)盡可能減少此體位。②健側(cè)臥位：健側(cè)在下，患側(cè)在上，頭部墊枕，患側(cè)上肢伸展位，使患側(cè)肩胛骨向前外伸，前臂旋前，手指伸展，掌心向下，不能垂腕(大拇指與其余四指用毛巾卷或紙卷隔開(kāi)以防拇指內(nèi)收)；患側(cè)下肢取輕度屈曲位，放于長(zhǎng)枕上，患側(cè)踝關(guān)節(jié)不能內(nèi)翻在枕頭邊緣，防止足下垂，踝關(guān)節(jié)盡量保持90°，健側(cè)肢體自然放置。③患側(cè)臥位：患側(cè)在下，健側(cè)在上，頭部墊枕，患臂外展前伸旋后，患肩向前拉出，避免受壓和后縮，肘伸直，掌心向上；患側(cè)下肢輕度屈曲位放于床上，健腿屈髖屈膝向前放于長(zhǎng)枕上，患側(cè)腿在后，伸髖屈膝，踝關(guān)節(jié)盡量保持90°，健側(cè)上肢放松，放在胸前的枕上或軀干上。為增加患者的感覺(jué)刺激，主張多采用患側(cè)臥位，此體位有利于偏癱肢體的伸展，且不影響健側(cè)肢體的正常使用，是偏癱患者首選體位，一方面患者可通過(guò)健側(cè)肢體早日進(jìn)行一些日?；顒?dòng)，另一方面可通過(guò)自身體重對(duì)患側(cè)肢體的擠壓，刺激患者的本體感受器，強(qiáng)化感覺(jué)輸入，也可抑制患側(cè)肢體的痙攣模式。不正確的臥位姿勢(shì)可誘發(fā)加重痙攣模式，進(jìn)而引發(fā)關(guān)節(jié)攣縮，導(dǎo)致患者嚴(yán)重的功能障礙。劉婭慧[22]的研究顯示，120例腦卒中患者在入院后即在治療過(guò)程中開(kāi)始良肢位擺放及早期康復(fù)訓(xùn)練，能夠有效的促進(jìn)患側(cè)肢體功能的恢復(fù)，提高整體的協(xié)調(diào)性，最大程度恢復(fù)患者的日常生活活動(dòng)能力，提高生存質(zhì)量。

5 語(yǔ)言功能的訓(xùn)練

腦血管病是言語(yǔ)障礙最常見(jiàn)的病因，關(guān)于腦卒中所致言語(yǔ)障礙的發(fā)病率，我國(guó)研究資料顯示1/3以上的腦卒中患者會(huì)產(chǎn)生各種語(yǔ)言障礙[23]。失語(yǔ)癥者應(yīng)用Schuell刺激法，包括利用強(qiáng)的聽(tīng)覺(jué)刺激、適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言刺激、多途徑的語(yǔ)言刺激、反復(fù)利用感覺(jué)刺激等，按語(yǔ)言模式和失語(yǔ)程度選擇治療方案，加強(qiáng)促進(jìn)實(shí)用交流能力的訓(xùn)練，最大限度地促進(jìn)失語(yǔ)癥患者的語(yǔ)言再建和恢復(fù)，并最大限度發(fā)揮殘存的交流能力，如書(shū)面語(yǔ)、手勢(shì)語(yǔ)、圖畫(huà)等代償手段傳遞信息，以達(dá)到綜合能力地提高，有效地與他人進(jìn)行交流。構(gòu)音障礙者著重強(qiáng)化構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，包括呼吸訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、口唇運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、鼻咽腔閉鎖功能訓(xùn)練等，發(fā)音訓(xùn)練時(shí)可以用各種音組合的方法進(jìn)行訓(xùn)練，組合要結(jié)合其構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)進(jìn)行訓(xùn)練。通過(guò)系統(tǒng)、全面的語(yǔ)言評(píng)定發(fā)現(xiàn)患者是否有語(yǔ)言功能障礙及程度，根據(jù)個(gè)體差異的情況制定相應(yīng)的治療計(jì)劃，急性期病情允許時(shí)盡早實(shí)施，即可在床邊進(jìn)行。近年研究發(fā)現(xiàn)采用計(jì)算機(jī)進(jìn)行言語(yǔ)代償訓(xùn)練和交流的方法適用于重度構(gòu)音障礙患者。江長(zhǎng)洪[24]對(duì)100例腦卒中后語(yǔ)言障礙患者進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組采取除藥物、針灸理療外，同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)及語(yǔ)言康復(fù)治療，實(shí)驗(yàn)組治療有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

6 我國(guó)腦卒中早期康復(fù)的現(xiàn)狀及展望

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，診斷與治療水平均明顯提高，如何改善腦卒中患者的生活質(zhì)量是臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)和治療的目的。臨床上腦卒中后致殘的患者并不都是偏癱所引起的，更多是在急性期到恢復(fù)期過(guò)程中，缺乏正確的康復(fù)護(hù)理技術(shù)及方法導(dǎo)致的，如偏癱肢體的正確擺放、早期的被動(dòng)、主動(dòng)鍛煉、整體的協(xié)調(diào)性等，從而產(chǎn)生姿勢(shì)性痙攣、攣縮、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形等殘疾，造成日常生活活動(dòng)能力障礙，從而降低生活質(zhì)量[25]。從事神經(jīng)康復(fù)的醫(yī)務(wù)工作者、患者及家屬對(duì)康復(fù)水平的期望不斷提高，有效減少腦血管病的致殘率已成為現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要課題[26]。隨著網(wǎng)絡(luò)信息媒體的普及，以及專業(yè)醫(yī)務(wù)人員走上社區(qū)、基層，及對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)化培訓(xùn)等，均大大地提高了普通群眾對(duì)腦卒中疾病相關(guān)知識(shí)的知曉率，發(fā)現(xiàn)異常盡早就診，縮短了腦卒中發(fā)病的時(shí)間窗，加之國(guó)家對(duì)腦卒中患者的早期嚴(yán)格篩查和醫(yī)院、社區(qū)、家庭康復(fù)機(jī)制的不斷完善，腦卒中的病死率和致殘率一定會(huì)得到更早期有效的控制。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展及卒中后患者對(duì)康復(fù)的迫切需求，神經(jīng)內(nèi)科亦可選送數(shù)名專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)的高年資護(hù)士赴上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)腦卒中康復(fù)護(hù)理及康復(fù)治療技術(shù)，全面規(guī)范地在腦卒中病房?jī)?nèi)開(kāi)展早期康復(fù)護(hù)理，提高患者生活自理能力，更好的回歸社會(huì)。

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