楊華芬, 高 艷

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 兒科, 江蘇 南京, 210006)

護(hù)理質(zhì)量安全是醫(yī)院質(zhì)量安全的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是運(yùn)用科學(xué)方法和數(shù)據(jù)反映護(hù)理質(zhì)量安全的重要指標(biāo)，其結(jié)果能夠敏感地反映護(hù)理質(zhì)量水平，是護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的核心和關(guān)鍵內(nèi)容[1-2]。醫(yī)院兒科于自2017年5月起開展了以留置針非計(jì)劃拔管率為護(hù)理敏感指標(biāo)的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)監(jiān)測(cè)活動(dòng)，旨在降低留置針的非計(jì)劃拔管率，提高護(hù)理質(zhì)量，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院兒科收治的常見疾病為支氣管炎、肺炎、喘息性支氣管炎、小兒腹瀉、過敏性紫癜、川崎病等。抽取2017年2月—4月的住院患兒232例進(jìn)行調(diào)查，發(fā)生留置針非計(jì)劃拔管63例，非計(jì)劃拔管率27.16%。

1.2 方法

1.2.1 現(xiàn)狀調(diào)查及分析： 2017年2月—4月的住院患兒232例中發(fā)生留置針非計(jì)劃拔管63例。非計(jì)劃拔管原因分析：藥液外滲49.21%(31/63)，家長要求26.98%(17/63)，軟管堵塞7.94%(5/63)，針芯打折4.76%(3/63)，意外拔出4.76%(3/63)，固定不良3.17%(2/63)，貼膜過敏3.17%(2/63)。

1.2.2 確定護(hù)理敏感指標(biāo)及目標(biāo)值： 選取具有本科及以上學(xué)歷，并具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任小組成員，小組成員自愿參加，最終在科內(nèi)形成護(hù)士長1名和責(zé)任組長4名的控制體系，進(jìn)行系統(tǒng)全面的質(zhì)量控制。小組成員共同學(xué)習(xí)《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)(2016版)》[3]，參加院內(nèi)及院外護(hù)理敏感指標(biāo)知識(shí)的學(xué)習(xí)。擬定護(hù)理敏感指標(biāo)：通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)[4-6]，召開小組會(huì)議并結(jié)合本科以往質(zhì)控存在的主要問題，及影響兒科護(hù)理服務(wù)滿意度的重要原因，選擇留置針非計(jì)劃拔管率為護(hù)理敏感指標(biāo)。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=27.16%-(27.16%×76.10%×77.10%)=11.22%。

1.2.3 原因分析及改進(jìn)措施： 護(hù)理質(zhì)量敏感小組對(duì)導(dǎo)致非計(jì)劃拔管率高的原因進(jìn)行頭腦風(fēng)暴分析，發(fā)現(xiàn)主要有穿刺技術(shù)不熟練、血管選擇不當(dāng)、固定不良、消毒未待干、健康宣教不到位、病區(qū)缺乏相關(guān)宣傳資料、封管方法不對(duì)等原因。根據(jù)真因驗(yàn)證結(jié)果，發(fā)現(xiàn)根本原因?yàn)檠苓x擇不當(dāng)、封管方法不對(duì)和健康教育不到位。擬定改進(jìn)措施并實(shí)施：①全員培訓(xùn)血管選擇方法，年輕護(hù)士采取一對(duì)一的導(dǎo)師制指導(dǎo)，排班按照新老搭配原則。根據(jù)不同年齡、疾病特點(diǎn)、靜脈分布狀況、藥物性質(zhì)、藥物用量及輸液速度來選擇穿刺靜脈[7]。②全體護(hù)士進(jìn)行封管手法的學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考核。護(hù)士長加強(qiáng)督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，結(jié)果與績效考核掛鉤；做好實(shí)習(xí)帶教，一對(duì)一固定帶教實(shí)習(xí)護(hù)士生，做到“放手不放眼”。③制作留置針護(hù)理手冊(cè)，對(duì)進(jìn)行留置針穿刺的患兒發(fā)放手冊(cè)，手冊(cè)中包括常見問題的解釋和處理(如洗澡、穿衣、出血等)。準(zhǔn)備留置針護(hù)理包，對(duì)有外出需求的家長，提供護(hù)理包，護(hù)理包內(nèi)有創(chuàng)口貼、消毒棉片等物品，向家長說明物品的作用，對(duì)家長提出的疑問及時(shí)解答、解除家長的擔(dān)憂。

1.2.4 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)： 護(hù)理敏感小組對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行柏拉圖的分析，統(tǒng)計(jì)累計(jì)頻率和累計(jì)百分比，將累計(jì)百分比達(dá)80.00%的問題作為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)問題，利用護(hù)理查房及晨會(huì)時(shí)，展開頭腦風(fēng)暴進(jìn)行原因解析，并制定整改措施，形成PDCA循環(huán)，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的效果。

1.3 觀察指標(biāo)

比較護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)活動(dòng)開展前后患兒留置針非計(jì)劃拔管率。留置針非計(jì)劃拔管率=單位時(shí)間留置針拔管人次/單位時(shí)間留置針使用人次×100.00%。在患兒出院時(shí)，發(fā)放醫(yī)院兒科自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查表，調(diào)查患兒家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意程度。調(diào)查表總分100分，≥90分為非常滿意，60～<90分為比較滿意，<60分為不滿意，滿意度=(十分滿意+比較滿意)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2017年8月—10月的住院患兒中隨機(jī)調(diào)查228例患兒，發(fā)生留置針非計(jì)劃拔管25例，非計(jì)劃拔管率10.96%(25/228)，達(dá)到目標(biāo)值。與活動(dòng)前留置針非計(jì)劃拔管率27.16%(63/232)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.483，P<0.01)。護(hù)理滿意度調(diào)查顯示，開展活動(dòng)前232例患兒家屬中非常滿意168例，比較滿意23例，不滿意41例，滿意度82.33%(191/232)；開展活動(dòng)后228例患兒家屬中非常滿意186例，比較滿意33例，不滿意9例，滿意度96.05%(219/232)?；顒?dòng)前后患兒家屬滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

留置針的操作與維護(hù)是兒科最常見且至關(guān)重要的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容[8]。留置針的正確使用對(duì)于家長而言，能夠減輕看護(hù)負(fù)擔(dān)，緩解焦慮心理；對(duì)于患兒而言，能減輕二次穿刺的痛苦，緩解患兒恐懼心理；對(duì)于護(hù)士而言，能減輕工作量，減少護(hù)患糾紛，緩解心理壓力；對(duì)于醫(yī)院而言，能提高輸液質(zhì)量，保證輸液安全。留置針的使用，可減少患兒的痛苦，提高患者的滿意度，提高兒科護(hù)理質(zhì)量[9-10]。將留置針非計(jì)劃拔管率作為兒科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，通過科學(xué)的、客觀的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，不斷進(jìn)行PDCA循環(huán)改善，使得留置針的正確操作和維護(hù)更標(biāo)準(zhǔn)化，從而使非計(jì)劃拔管率從27.16%降低到10.96%，達(dá)到目標(biāo)值。

護(hù)理質(zhì)量管理不再是管理者一個(gè)人的問題，護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)活動(dòng)能推動(dòng)科內(nèi)護(hù)理人員全員參與、全過程管理護(hù)理質(zhì)量[11]。用護(hù)理敏感監(jiān)測(cè)指標(biāo)來評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，更具科學(xué)性、客觀性。它是通過數(shù)據(jù)信息的分析和管理，發(fā)現(xiàn)問題，反饋問題，并不斷PDCA良性循環(huán)，它是客觀評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理活動(dòng)成效的科學(xué)工具[12]。臨床常用的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)包括：患者的護(hù)理滿意度、并發(fā)癥的發(fā)生率、平均住院日等，這些指標(biāo)不僅和護(hù)理有關(guān)，與醫(yī)療活動(dòng)也密切相關(guān)，對(duì)反映護(hù)理質(zhì)量特異性較差[13-14]。因此需要掌握現(xiàn)代質(zhì)量管理理念，從質(zhì)量管理的源頭上保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，留置針非計(jì)劃拔管的護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)活動(dòng)，促進(jìn)了兒科護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，降低了留置針的非計(jì)劃拔管率。本研究局限于醫(yī)院兒科病區(qū)，樣本量相對(duì)不足，且研究人員知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足。對(duì)如何選定護(hù)理敏感指標(biāo)、如何客觀的收集數(shù)據(jù)、如何在實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證指標(biāo)的可行性和實(shí)效性，是需要繼續(xù)探討的問題。

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