杜苗 ，蔣穎 ，彭幼清

（1上海健康醫(yī)學(xué)院，上海，201318；2同濟(jì)大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院，上海，200120）

慢性心力衰竭 （chronic heart failure，CHF）是影響患者預(yù)后的全球性問(wèn)題，是各種心臟疾病的終末階段［1］。目前，CHF影響到全世界約2300萬(wàn)人，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)在一份報(bào)告中預(yù)測(cè)，CHF患者數(shù)從2012年至 2030年將增加約 46%［2］。CHF具有發(fā)病率高、再入院率高、致殘率高和病死率高的特點(diǎn)［3-6］。有效的自我管理能降低患者的再入院率和死亡率，提高其生活質(zhì)量［7］。但是，由于自我管理項(xiàng)目條目較多，不適用于文化程度較低、缺乏家庭支持的患者［8］，能夠提供有效自我管理的患者僅有10.3%［9］。體重監(jiān)測(cè)作為自我管理的重要組成部分，其操作簡(jiǎn)便、數(shù)據(jù)客觀，可有效預(yù)測(cè)疾病惡化［10］，已被歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦為治療CHF和預(yù)防疾病加重的自我管理的關(guān)鍵部分［11］。然而，CHF患者體重監(jiān)測(cè)依從性并不高，國(guó)外僅不到50%的患者能做到每日［12］或定期監(jiān)測(cè)體重［13］，國(guó)內(nèi)更低，僅12.3%的患者能夠規(guī)律監(jiān)測(cè)體重［14］?？梢?jiàn)，體重管理依從性問(wèn)題亟待解決。本文回顧近幾年國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，對(duì)CHF患者體重管理依從現(xiàn)狀、影響因素及其干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為國(guó)內(nèi)開展體重管理研究提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 CHF患者體重管理的意義

CHF患者的體重管理是指根據(jù)患者體重的變化及時(shí)調(diào)整利尿劑劑量、飲水量及鈉鹽攝入量等，以保持患者體重相對(duì)穩(wěn)定，減緩病情進(jìn)展的管理方案［15］。體重管理不僅注重CHF患者體重監(jiān)測(cè)依從性，更加強(qiáng)調(diào)異常體重波動(dòng)時(shí)患者的應(yīng)對(duì)能力。

1.1 體重管理可改善患者心功能水平

體重管理能夠幫助患者通過(guò)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)體重異常增加，從而預(yù)測(cè)出患者體內(nèi)液體潴留或容量負(fù)荷變化，根據(jù)體重變化及時(shí)調(diào)整利尿劑用量，及時(shí)排出多余體液，減輕患者容量負(fù)荷，進(jìn)而改善心功能［16-17］。 王富文等［18］對(duì) CHF 患者進(jìn)行出院后6 個(gè)月隨訪，在隨訪結(jié)束時(shí)，體重管理干預(yù)組患者左心室射血分?jǐn)?shù) （left ventricular ejection fractions，LVEF）、紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)、血漿氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）和6min步行距離均較出院前明顯改善，且改善情況優(yōu)于常規(guī)心內(nèi)科出院健康宣教組，提示加強(qiáng)體重管理能夠改善CHF患者心功能。張艷云［19］對(duì)患者進(jìn)行出院后為期2年的隨訪，并于6個(gè)月、1年和2年時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)體重管理組患者NYHA分級(jí)情況均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明體重管理在改善患者NYHA分級(jí)方面是持續(xù)有效的，這與多項(xiàng)研究的結(jié)果相一致［20-21］。

1.2 體重管理可降低患者再住院率

體重增加是CHF患者入院事件［22］與預(yù)測(cè)再入院事件［23］的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此有效控制體重可降低患者因CHF再入院的危險(xiǎn)系數(shù)。而對(duì)不同心功能分級(jí)的CHF患者進(jìn)行體重監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)［24］，心功能Ⅱ級(jí)和Ⅳ級(jí)的患者，其體重監(jiān)測(cè)水平高低與半年內(nèi)住院次數(shù)無(wú)相關(guān)性，心功能Ⅲ級(jí)的患者，由于病情較重，患者過(guò)分關(guān)注體重變化，其體重監(jiān)測(cè)維度得分與再入院率呈正相關(guān)，即體重監(jiān)測(cè)維度得分越高其住院次數(shù)反而越多，說(shuō)明如果患者缺乏應(yīng)對(duì)體重變化的能力，單純依賴加強(qiáng)體重監(jiān)測(cè)并不能減少CHF再入院次數(shù)或防止病情惡化［25］。體重管理不僅強(qiáng)調(diào)體重監(jiān)測(cè)的依從性，還注重體重異常增加后的處理措施，因此鞠陽(yáng)［26］在對(duì)CHF患者進(jìn)行12個(gè)月的體重管理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)其再入院率明顯下降。

1.3 體重管理可提高患者生活質(zhì)量

與正常人群或其他慢性疾病患者相比，CHF患者生活質(zhì)量普遍偏低［27］。其生活質(zhì)量在很大程度上受到心功能的影響［28］，體重管理可通過(guò)改善患者心功能而顯著提高患者生活質(zhì)量［15］。國(guó)外有學(xué)者［29］通過(guò)對(duì)居家患者進(jìn)行遠(yuǎn)程體重監(jiān)測(cè)與管理，要求患者每日測(cè)量體重并上傳，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)給予指導(dǎo)用藥，結(jié)果顯示患者生活方式及生活質(zhì)量得到了很大程度上的改善。

2 CHF患者體重管理依從性現(xiàn)狀及其影響因素

2.1 CHF患者體重管理依從性現(xiàn)狀

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)已將每日測(cè)量體重作為CHF患者自我管理的關(guān)鍵項(xiàng)目推薦寫入指南［30］。體重變化是CHF的重要體征之一，短期內(nèi)體重增加過(guò)多（＞2Kg/3d或＞0.5Kg/1d）常提示體液潴留和 CHF的惡化［11］，體重監(jiān)測(cè)的主要作用是快速發(fā)現(xiàn)體重的異常增加，是預(yù)測(cè)再住院的敏感指標(biāo)［31］。盡管每日監(jiān)測(cè)體重變化如此重要，體重監(jiān)測(cè)的依從性卻很低，有研究表明僅有不到50%的患者能夠規(guī)律地監(jiān)測(cè)體重［12］，在香港僅有約5%的患者能定期監(jiān)測(cè)體重［13］。與此同時(shí)，KAMRANI 等［32］研究發(fā)現(xiàn)，有80.5%的CHF患者不能做到定期監(jiān)測(cè)體重，僅有不到30%的患者知道如何正確處理體重的異常增加。

目前，對(duì)于體重監(jiān)測(cè)依從性的定義并未統(tǒng)一，在不同的研究中對(duì)于正確稱量體重的方法是基本一致，即稱量清晨起床后，排空大小便、未進(jìn)食進(jìn)水的體重［19］，而對(duì)于體重測(cè)量的頻次存在較大的差異。WRIGHT等［33］認(rèn)為，如果患者每周正確稱體重一次或一次以上，即認(rèn)為患者體重監(jiān)測(cè)依從性好。國(guó)內(nèi)學(xué)者［19，21］認(rèn)為，患者至少每周稱體重 3 次，方可被認(rèn)為體重監(jiān)測(cè)依從性良好。JONES等［34］研究者將每周測(cè)量體重6d或者以上定義為體重監(jiān)測(cè)依從性良好。另外，有部分國(guó)外學(xué)者［35-36］認(rèn)為，患者需堅(jiān)持每天稱體重方為體重監(jiān)測(cè)依從性較好。筆者認(rèn)為，依據(jù)體重異常增加的標(biāo)準(zhǔn)，＞2Kg/3d或＞0.5Kg/1d，應(yīng)將1周內(nèi)正確稱量體重≥3次作為體重監(jiān)測(cè)的最低頻次。

2.2 CHF患者體重管理依從性的影響因素

2.2.1 體重管理相關(guān)知識(shí)與信念 影響CHF患者體重監(jiān)測(cè)依從性的兩大重要因素是體重管理的信念與相關(guān)知識(shí)的掌握度［37］，患者自己認(rèn)為其體重監(jiān)測(cè)依從性不佳的最主要原因是知識(shí)缺乏，不知道稱重和心臟病之間有什么關(guān)系［38］。NIEUWENHUIS等［39］研究指出，通過(guò)提供有關(guān)每天監(jiān)測(cè)體重重要性的教育和咨詢1個(gè)月后，患者每天監(jiān)測(cè)體重的依從性從34%上升至85%。同時(shí)有學(xué)者［40］認(rèn)為，體重管理信念是影響體重監(jiān)測(cè)依從性的首要因素，該研究通過(guò)測(cè)量患者體重管理相關(guān)信念：我可以控制體重；我可以每天測(cè)量體重；我可以通過(guò)體重管理監(jiān)測(cè)我的癥狀；我可以通過(guò)體重管理減少住院次數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體重管理信念得分越高的患者其體重監(jiān)測(cè)依從性越好。

2.2.2 CHF患者一般情況 與體重監(jiān)測(cè)依從性密切相關(guān)的患者一般情況為：年齡、文化程度及心功能分級(jí)。低年齡的CHF患者體重管理情況較為理想［41］，該部分患者通常能夠較好地領(lǐng)悟控制體液的方法及監(jiān)測(cè)體重的意義，依靠自身完成體重管理的能力較強(qiáng)?；颊呶幕潭扰c其體重管理依從性呈正相關(guān)［42］，文化程度越高其體重管理依從性越好，這與文化程度較高的患者對(duì)體重管理知識(shí)理解和掌握較好有關(guān)。體重管理的依從性隨NYHA分級(jí)增加而增高［43］，病情較重的患者比較重視自身疾病，其自我管理依從性會(huì)較高，而病情較輕者，患者疾病相對(duì)穩(wěn)定，其體重變化不大，“有無(wú)監(jiān)測(cè)到體重異?！笔怯绊戵w重監(jiān)測(cè)依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)時(shí)間自身體重?zé)o異常增加是患者不愿堅(jiān)持體重監(jiān)測(cè)的重要原因。

3 提高CHF患者體重管理依從性的干預(yù)措施

3.1 個(gè)性化健康教育

患者由于知識(shí)缺乏，不了解體重管理的意義，從而對(duì)體重管理的依從性較差，這說(shuō)明通過(guò)有效的健康教育，提高患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度，建立良好的信念與行為，可提高患者體重管理的依從性［38］。另外，患者對(duì)心力衰竭知識(shí)的掌握程度與患者自身特征有關(guān)，如年齡、文化程度、心功能情況等，這就要求醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行健康教育時(shí)要根據(jù)患者的實(shí)際情況，采用患者能夠理解和接受的方法，進(jìn)行個(gè)體化教育［21］。

3.2 使用遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)工具

體重管理的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)可以分為電話隨訪與基于遠(yuǎn)程管理軟件的體重監(jiān)測(cè)。國(guó)內(nèi)多采用電話隨訪的方式進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，張艷云［19］采用患者出院后1個(gè)月內(nèi)每周電話隨訪1次，第二個(gè)月每2周1次，這種根據(jù)出院時(shí)間一次遞減的電話隨訪方式，有效提高了患者體重監(jiān)測(cè)的依從性，同時(shí)提高了患者發(fā)現(xiàn)異常體重增加時(shí)的應(yīng)對(duì)能力。國(guó)外多通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)設(shè)備，利用無(wú)線網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸，進(jìn)行體重管理及患者其他生理參數(shù)的監(jiān)測(cè)，患者每天將體重測(cè)量結(jié)果進(jìn)行上傳，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)給予指導(dǎo)［29，31］。

3.3 體重管理日記與量表的應(yīng)用

有學(xué)者［36］采用自我情況回憶與每日記錄體重管理日記的方法督促患者進(jìn)行規(guī)律體重監(jiān)測(cè)，提高患者的體重管理依從性，從而有效降低了CHF患者的住院次數(shù)。WANG等［44］設(shè)計(jì)了CHF患者體重管理量表，用于出院患者居家體重管理能力監(jiān)測(cè)，該量表包括體重監(jiān)測(cè)、知識(shí)、信念與行為4個(gè)維度，全面體現(xiàn)了患者體重管理的能力，通過(guò)該量表可反映出患者存在的體重管理缺陷，有利于護(hù)士給予有針對(duì)性的指導(dǎo)。

4 小結(jié)

隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)CHF患者體重監(jiān)測(cè)的日益重視，體重監(jiān)測(cè)已被列入歐洲、美國(guó)、中國(guó)等地區(qū)心力衰竭治療指南，然而若沒(méi)有足夠的跟蹤隨訪與指導(dǎo)或患者缺乏應(yīng)對(duì)體重異常增加的能力，單純依賴體重監(jiān)測(cè)并不能減少CHF患者再入院次數(shù)或病情惡化。因此，今后應(yīng)加強(qiáng)體重管理干預(yù)方法的探索，以便提高患者體重監(jiān)測(cè)的依從性及應(yīng)對(duì)能力，從而降低CHF患者的再入院率、提高其生活質(zhì)量。

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