杜紅娣，劉曉萱，霍曉鵬，王琳琳，劉彩云

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院保健醫(yī)療部，北京，100730）

老年人跌倒已成為一個(gè)嚴(yán)重的公共健康問題，是老年人群傷殘、失能和死亡的重要原因之一，嚴(yán)重?fù)p害老年人身心健康，同時(shí)也給家庭和社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)［1-2］。跌倒的發(fā)生受諸多因素的影響，其中老年患者及家屬預(yù)防跌倒的知信行水平是跌倒重要的危險(xiǎn)因素［3-4］。 研究顯示［5-8］，我國老年患者及家屬對(duì)預(yù)防跌倒的知識(shí)、態(tài)度及行為均有待提高。針對(duì)老年患者及家屬共同普及預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)，改善其預(yù)防跌倒的認(rèn)識(shí)、態(tài)度及行為，增強(qiáng)家庭對(duì)預(yù)防跌倒的能力十分重要。以家庭為中心（family-centered care，F(xiàn)CC）是當(dāng)今衛(wèi)生系統(tǒng)中新近發(fā)展的護(hù)理理念［9］，強(qiáng)調(diào)將家庭作為護(hù)理整體，鼓勵(lì)患者及家屬與醫(yī)護(hù)人員合作，共同促進(jìn)患者的健康。研究表明［10-11］，對(duì)患者及家屬共同進(jìn)行宣教，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，改善患者健康狀態(tài)、預(yù)防并發(fā)癥具有重要意義。本研究于2016年6月-2017年6月對(duì)145例老年患者及其家屬共同實(shí)施以家庭為中心的教育干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京某三級(jí)甲等醫(yī)院老年病房2016年6月至2017年6月住院的老年患者300例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各150例，其中試驗(yàn)組退出5例，對(duì)照組退出7例。試驗(yàn)組共145例，男 74例，女 71例，年齡 65～96歲，平均（72.18±8.26）歲?；橐鰻顩r：已婚 77例，喪偶 68例。居住情況：與子女同住94例，與配偶同住51例。文化程度：初中及以下34例，高中70例，大專及以上41例。合并慢性疾?。?～2種慢性病51例，3～4種慢性病66例，≥4種慢性病28例。跌倒史：有60例，無85例。生活自理能力［12］：生活自理41例，輕度功能障礙50例，中度功能障礙33例，重度功能障礙21例。跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：低風(fēng)險(xiǎn)38例，中風(fēng)險(xiǎn)49例，高風(fēng)險(xiǎn)58例。對(duì)照組共143例，男75 例，女 68 例，年齡 65～97 歲，平均（71.61±6.70）歲。婚姻狀況：已婚79例，喪偶64例。居住情況：與子女同住90例，與配偶同住53例。文化程度：初中及以下37例，高中64例，大專及以上42例。合并慢性疾?。?～2種 47例，3～4種 69例，≥4種27例。跌倒史：有55例，無88例。生活自理能力：生活自理38例，輕度功能障礙53例，中度功能障礙30例，重度功能障礙22例。跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：低風(fēng)險(xiǎn)40例，中風(fēng)險(xiǎn)48例，高風(fēng)險(xiǎn)55例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)備案、批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞65歲；②生活能自理或部分自理，與家人共同居??；③有正常思維及理解能力，且知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：獨(dú)居、重度認(rèn)知障礙、交流障礙、病情危重（昏迷、終末期患者）及不配合者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組接受病房常規(guī)治療和護(hù)理，護(hù)士給予健康教育。每個(gè)患者及家屬獲得的跌倒預(yù)防宣教內(nèi)容，主要包括患者及家屬針對(duì)入院時(shí)及住院期間跌倒預(yù)防知識(shí)宣教及出院時(shí)的居家跌倒預(yù)防宣教，護(hù)士隨時(shí)解答患者及家屬的問題。

1.3.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組除接受病房常規(guī)治療和護(hù)理外，給予患者及家屬以家庭為中心的教育干預(yù)。①成立合作小組。由老年科醫(yī)生、老年?？谱o(hù)士、研究者和與老年患者共同居住的家屬各1名組成。在學(xué)習(xí)和理解以家庭為中心教育干預(yù)的理念和原則上，醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬建立良好的合作互動(dòng)關(guān)系，通過詢問病史，根據(jù)患者的年齡、病情、所用藥物、活動(dòng)能力、是否有跌倒史，評(píng)估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、心理狀態(tài)、對(duì)預(yù)防跌倒的知識(shí)、態(tài)度及依從性，小組共同討論制訂干預(yù)目標(biāo)和具體實(shí)施計(jì)劃。老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)針對(duì)患者的病情、治療方案、所用藥物，告知患者可能發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素及要求，?？谱o(hù)士和研究者主要負(fù)責(zé)向患者及家屬提供信息及咨詢，并對(duì)相應(yīng)的心理問題進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，家屬主要負(fù)責(zé)協(xié)助研究者監(jiān)督患者避開跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素，肯定和鼓勵(lì)患者的正確行為，及時(shí)糾正患者不正確的行為，與醫(yī)務(wù)人員合作對(duì)患者監(jiān)督管理，最后由小組成員協(xié)同執(zhí)行計(jì)劃。②實(shí)施教育干預(yù)。內(nèi)容包括老年患者的心理干預(yù)及跌倒相關(guān)知識(shí)教育，如部分老年人對(duì)自身能力估計(jì)過高，針對(duì)跌倒預(yù)防缺乏足夠的重視，干預(yù)中必須對(duì)患者強(qiáng)調(diào)生活中量力而行，讓其充分認(rèn)識(shí)到跌倒造成的嚴(yán)重后果。而部分老年人對(duì)自身能力信心不足，害怕跌倒，導(dǎo)致日?；顒?dòng)受限，進(jìn)而焦慮抑郁，使患者更容易發(fā)生跌倒，故需增加此類患者增加預(yù)防跌倒的信心。告知家屬時(shí)刻關(guān)注患者的心理變化，對(duì)患者進(jìn)行有效的心理指導(dǎo)。入院第1天針對(duì)患者特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體指導(dǎo)和討論、回答問題，并發(fā)放宣傳手冊(cè)；入院1周內(nèi)分3次集體講授跌倒相關(guān)知識(shí)，演示跌倒發(fā)生時(shí)的緊急應(yīng)對(duì)方法、示范互動(dòng)跌倒預(yù)防方法并觀看視頻（患者及家屬共同參加）；出院當(dāng)天主要是討論交流和心理支持，重點(diǎn)講授居家環(huán)境危險(xiǎn)因素及環(huán)境優(yōu)化方案、家庭自我管理注意事項(xiàng)等。③家庭訪視。2名成員為1組，初次家訪約患者出院3d左右，之后每月訪視1次，每次30～60min。每次訪視前通過電話確定具體訪視時(shí)間。在家庭訪視過程中，充分評(píng)估居家環(huán)境危險(xiǎn)因素及患者心理狀態(tài)，鞏固患者及家屬跌倒預(yù)防知識(shí)，使其保持良好的預(yù)防跌倒的態(tài)度，及時(shí)糾正患者不良行為。如針對(duì)排泄相關(guān)跌倒高發(fā)的患者強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生間使用防滑墊、坐便椅的重要性，夜間使用夜燈，使用低高度床等。針對(duì)肢體偏癱的患者鼓勵(lì)其堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，避免生活環(huán)境中的危險(xiǎn)因素等。④電話督導(dǎo)?；チ袈?lián)系方式，定期電話回訪，每次10～15min，出院后第1個(gè)月每周1次，出院后第2個(gè)月每2周1次，出院后第3個(gè)月至第6個(gè)月每月1次。隨時(shí)電話聯(lián)系，并耐心傾聽患者及家屬的提問，及時(shí)消除患者的疑問，對(duì)其進(jìn)行電話督導(dǎo)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 跌倒預(yù)防知識(shí)、態(tài)度及依從性 兩組患者在干預(yù)前、出院時(shí)、出院后3個(gè)月及出院后6個(gè)月采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷分別對(duì)患者的跌倒預(yù)防知識(shí)、態(tài)度及依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)。該問卷由研究者在大量閱讀文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，并請(qǐng)2名護(hù)理專家及1名統(tǒng)計(jì)學(xué)專家指導(dǎo)，反復(fù)修改設(shè)計(jì)而成。問卷包括4部分內(nèi)容：①一般資料共9個(gè)項(xiàng)目。②跌倒預(yù)防認(rèn)知調(diào)查共40個(gè)條目，內(nèi)容包括跌倒的定義（2個(gè)）、危險(xiǎn)因素（15個(gè)）、跌倒的后果（2個(gè)）、跌倒高危人群（2個(gè)）、跌倒高發(fā)時(shí)間段（2個(gè)）、跌倒預(yù)防措施（15個(gè)）、跌倒后的緊急處理方法（2個(gè)）。其中正向條目32個(gè)，反向條目8個(gè)，每個(gè)條目分為3級(jí)。正向條目的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：是=2分，不確定=1分，否=0分。反向條目的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：是=0分，不確定=1分，否=2分。將所有條目得分相加即總分，總分為0～80分，得分越高提示相關(guān)知識(shí)掌握程度越好。③跌倒預(yù)防的態(tài)度調(diào)查共12個(gè)條目，其中反映正向態(tài)度的條目8個(gè)，反映負(fù)向態(tài)度的條目4個(gè)，每個(gè)條目分級(jí)為5級(jí)。正向態(tài)度條目完全同意=4分，同意=3分，無所謂=2分，不同意=1分，完全不同意=0分；負(fù)向態(tài)度條目完全同意=0分，同意=1分，無所謂=2分，不同意=3分，完全不同意=4分，所有條目得分相加即總分，總分為0～48分，得分越高提示正向態(tài)度傾向性越強(qiáng)。④跌倒預(yù)防的依從性調(diào)查共16個(gè)條目，每個(gè)條目分為5級(jí)，完全不依從=0分，不依從=1分，一般依從=2分，依從=3分，完全依從=4分，所有條目得分相加即總分，總分0～64分，得分越高提示依從性越強(qiáng)。該問卷對(duì)40名患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)以檢測問卷信效度。跌倒預(yù)防認(rèn)知問卷 Cronbach’s α系數(shù)為 0.801，態(tài)度問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.812，依從性問卷 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.820， 問卷總的 Cronbach’s α 系數(shù)為0.815。

1.4.2 跌倒發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)患者住院期間、出院后3個(gè)月及出院后6個(gè)月的跌倒發(fā)生次數(shù)。跌倒發(fā)生率為跌倒發(fā)生過例數(shù)除以患者總例數(shù)［13］。

1.5 資料收集方法

所有量表評(píng)價(jià)均由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理人員完成。在患者住院期間，由護(hù)士親自發(fā)放問卷，出院后3個(gè)月及6個(gè)月采用家庭訪視，由患者自己填寫，針對(duì)視力不良及書寫障礙等老年患者，調(diào)查人員可進(jìn)行幫助，時(shí)間在40min左右，當(dāng)場填寫并收回。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s描述；組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，組間比較采用字2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對(duì)跌倒預(yù)防的知識(shí)、態(tài)度和依從性比較

兩組患者對(duì)跌倒預(yù)防的知識(shí)、態(tài)度和依從性比較見表1。由表1可見，干預(yù)前兩組患者對(duì)跌倒預(yù)防知識(shí)、態(tài)度和依從性的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著干預(yù)時(shí)間延長，兩組患者跌倒預(yù)防知識(shí)、態(tài)度及依從性得分在出院時(shí)、出院后3個(gè)月和6個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），出院時(shí)、出院后3個(gè)月和6個(gè)月試驗(yàn)組患者跌倒預(yù)防知識(shí)、態(tài)度及依從性均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。組內(nèi)比較，隨干預(yù)時(shí)間延長，各組跌倒預(yù)防知識(shí)、態(tài)度及依從性得分有顯著差異（均P＜0.05）。兩組患者的跌倒預(yù)防知識(shí)、態(tài)度及依從性得分的組間與時(shí)間的交互作用有顯著性意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者跌倒預(yù)防知識(shí)、態(tài)度及依從性比較 （分，±s）

表1 兩組患者跌倒預(yù)防知識(shí)、態(tài)度及依從性比較 （分，±s）

干預(yù)后項(xiàng)目 n 干預(yù)前出院時(shí)出院后3個(gè)月跌倒預(yù)防知識(shí)試驗(yàn)組對(duì)照組145143 t P 48.24±5.1347.91±6.251.0410.67260.21±8.2649.69±7.325.3020.00659.16±6.7448.32±7.015.2160.007出院后6個(gè)月F時(shí)間P時(shí)間 P組間 P交互F組間F交互59.87±6.2849.53±6.935.1130.00910.4690.01813.1270.01615.5010.021跌倒預(yù)防態(tài)度試驗(yàn)組對(duì)照組t P 14514328.13±6.2229.08±5.97-1.1920.51339.87±7.1931.02±4.985.0530.00538.12±6.2330.71±5.564.8760.01239.37±5.1531.26±6.134.7030.0119.8150.02112.3520.01913.8960.022跌倒預(yù)防依從性試驗(yàn)組對(duì)照組t P 14514339.02±5.1438.25±6.541.0020.72349.86±6.7939.95±7.535.1020.00648.50±7.0139.73±6.115.0130.01150.13±6.8240.14±5.935.1060.00812.1030.02015.4130.01716.7560.021

2.2 兩組患者跌倒發(fā)生率比較

兩組患者跌倒發(fā)生率比較見表2。由表2可見，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者在住院期間、出院后3個(gè)月和6個(gè)月跌倒發(fā)生率均低于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者跌倒發(fā)生率比較 n（/%）

3 討論

3.1 以家庭為中心的教育干預(yù)可提高老年患者跌倒預(yù)防知識(shí)、態(tài)度及依從性

由表1可見，通過干預(yù)，試驗(yàn)組患者在出院時(shí)、出院后3個(gè)月及出院后6個(gè)月的跌倒預(yù)防知識(shí)、態(tài)度及依從性評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），說明以家庭為中心的教育干預(yù)可有效提高患者對(duì)跌倒預(yù)防的知信行水平。老年患者本身已形成固定的思想及行為習(xí)慣，常規(guī)的健康教育很難讓其正確掌握跌倒預(yù)防的相關(guān)知識(shí)，改善跌倒預(yù)防的態(tài)度及依從性。本研究采取以家庭為中心的教育干預(yù)，與目前通過醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者的口頭健康教育及發(fā)放宣教手冊(cè)等教育方式有較大優(yōu)勢。該方法不僅加強(qiáng)住院期間患者及家屬的跌倒預(yù)防知識(shí)宣教，還增加了家庭危險(xiǎn)因素的評(píng)估及居家跌倒預(yù)防指導(dǎo)，同時(shí)采用各種授課方式，使患者及家屬更容易對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行熟練掌握，充分調(diào)動(dòng)患者跌倒預(yù)防的主觀能動(dòng)性，提高防范意識(shí)；出院后通過患者自我監(jiān)督，家屬輔助監(jiān)督管理，研究者定期家庭訪視及電話督導(dǎo)以及?？漆t(yī)生門診復(fù)診，提高跌倒預(yù)防的依從性。

3.2 以家庭為中心的教育干預(yù)有效降低老年患者跌倒發(fā)生率

跌倒是老年患者護(hù)理安全的主要問題之一，并且被認(rèn)為是可以預(yù)防和控制的［14］。加強(qiáng)患者及家屬的健康教育，做好指導(dǎo)和督導(dǎo)工作，可有效預(yù)防跌倒事件的發(fā)生［15］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組經(jīng)過干預(yù)后，患者在出院時(shí)、出院后3個(gè)月及出院后6個(gè)月跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其表明該干預(yù)方法對(duì)預(yù)防老年患者跌倒的發(fā)生具有積極作用。家庭成員是患者接觸最多及最信任的人，家屬的關(guān)心、支持、鼓勵(lì)及監(jiān)督對(duì)預(yù)防患者跌倒是非常重要的因素［16］。通過對(duì)患者及家屬共同實(shí)施健康宣教，家屬主動(dòng)參與到預(yù)防患者跌倒的護(hù)理中，并聯(lián)合醫(yī)護(hù)人員共同對(duì)患者進(jìn)行悉心照料及監(jiān)督指導(dǎo)，為患者提供良好的心理支持及更加安全的生活環(huán)境，不僅降低住院期間跌倒發(fā)生率，也降低出院后3個(gè)月及6個(gè)月的跌倒發(fā)生率，干預(yù)效果持續(xù)時(shí)間較長。

4 結(jié)論

以家庭為中心的教育干預(yù)在提高老年患者跌倒預(yù)防知識(shí)水平的同時(shí)，能改善患者預(yù)防跌倒的態(tài)度，提高其依從性，進(jìn)而降低跌倒發(fā)生率。

［1］鄒亞瓊，丁亞媛，朱琦夢，等.南京大學(xué)生對(duì)老年人跌倒 認(rèn)知 現(xiàn) 狀 的 調(diào) 查 ［J］.護(hù) 理 研 究 ，2015，29（1）:317-319.

［2］楊秀蘭.預(yù)防住院患者跌倒的循證護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志， 2009，24（1）:40-42.

［3］劉智利，黃惠根，魏麗君，等.老年住院病人跌倒危險(xiǎn)因素的研究［J］.護(hù)理研究，2014，28（3C）:1093-1095.

［4］周晶亮.住院病人跌倒原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理研究，2015，29（6）:2301-2302.

［5］周園，李凌，曹曉文.老年患者對(duì)預(yù)防跌倒的認(rèn)知及依從性調(diào)查分析［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（17）:37-39.

［6］邢桃紅，王朝娟，朱曉敏，等.提高高危住院患者預(yù)防跌倒依從性的實(shí)踐及效果［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（9）:1080-1083.

［7］任琳，郎黎薇，黃鶯，等.住院神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者主要照顧者預(yù)防跌倒知識(shí)與行為及傷害處理知識(shí)的調(diào)查分析［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2017，16（2）：4-8.

［8］余麗君，林華，房兆，等.住院老年患者跌倒預(yù)防“知一信一行”的調(diào)查研究［J］.中國護(hù)理管理， 2013，13（2）:76-79.

［9］MILLER G.Application of theory to family-centered care:a role for social workers［J］.Soc Work Health Care，2012，51（2）:89-106.

［10］KAREN A K，SHEILA B，JEANNE V C，et al.Evidence for family-centered care for children with special health care needs：a systematic review［J］.Acad Pediatr， 2011，11（2）:136-143.

［11］王英杰，李楊.以家庭為中心的教育干預(yù)對(duì)活動(dòng)性癲癇患兒服藥依從性及健康狀況的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2015，50（10）:1157-1162.

［12］王秀華，吳婉清，耿夢雅，等.康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年癡呆癥患者生活自理能力的影響［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2014，13（4）:31-33.

［13］南莎，杜紅娣，劉曉萱.ACMMM防跌倒管理模型在老年病房中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，22（25）:3620-3622.

［14］楊虹，趙巧玉.奧塔戈運(yùn)動(dòng)在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院后跌倒管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理管理雜志，2016，16（3）：192-194.

［15］劉麗娟，郝麗，何紅，等.住院患者跌倒及墜床現(xiàn)狀分析［J］.護(hù)理管理雜志，2017，17（2）：138-152.

［16］李偉玲，賴麗萍，陳楠，等.家庭干預(yù)對(duì)預(yù)防老年高血壓患者跌倒的影響［J］. 現(xiàn)代臨床護(hù)理，2013，12（7）:30-32.