陳楚琳，王毅欣，劉晶晶，黃燕，李爽，桂莉

(第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院 野戰(zhàn)護(hù)理學(xué)教研室，上海 200433)

戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)是近年來國際軍事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)[1]，其根據(jù)戰(zhàn)術(shù)形式將救護(hù)分為3個階段：火線救護(hù)(care under fire)，戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)(tactical field care)，戰(zhàn)術(shù)后送救護(hù)(tactical evacuation care)，其中戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)是TCCC的核心，也是影響救治成功率、戰(zhàn)損減員率的關(guān)鍵[2-3]。將最新戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治理論成果向?qū)崙?zhàn)轉(zhuǎn)化，對提高一線戰(zhàn)場環(huán)境中的救治效果有重要意義。氣道梗阻和張力性氣胸是兩大可預(yù)防性戰(zhàn)傷死亡的原因[4]，針對這些傷情，在戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)階段就提供及時有效的救護(hù)至關(guān)重要。本文就我?！奥?lián)衛(wèi)-2017”演習(xí)中TCCC戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)階段通氣模塊的教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)實(shí)施和效果評價作出報道。

1 對象和方法

1.1 對象 2017年5月對參加“聯(lián)衛(wèi)-2017”演習(xí)的425名我校應(yīng)屆畢業(yè)學(xué)員進(jìn)行TCCC戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)階段通氣模塊教學(xué)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將學(xué)員隨機(jī)分為9大組，每大組分為3小組，平均每小組約15人。每小組通氣模塊教學(xué)時間為1.5學(xué)時，通氣模塊教員4名，綜合案例考核于隔天進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 通氣模塊教學(xué)設(shè)計(jì) 本次聯(lián)衛(wèi)演習(xí)教學(xué)中將通氣模塊分為理論授課、操作示范、分組練習(xí)三部分，最后通過綜合案例情境對學(xué)員進(jìn)行考核。根據(jù)TCCC戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)中MARCH策略[5]中的A(airway)氣道管理和R(respiration)呼吸問題，結(jié)合最新TCCC指南[6]將通氣模塊分為3項(xiàng)技術(shù)：鼻咽通氣，胸腔穿刺，環(huán)甲膜切開。具體安排如下：(1)理論授課。考慮到教學(xué)對象為已有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的軍醫(yī)大學(xué)應(yīng)屆畢業(yè)學(xué)員，因此借助多媒體資料和情境案例，采用提問方法引導(dǎo)學(xué)員了解戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)中應(yīng)對氣道梗阻和張力性氣胸這兩大可預(yù)防性戰(zhàn)傷死因時的應(yīng)對措施。(2)操作示范。依托高級多功能氣道管理模型、胸腔穿刺模型、環(huán)甲膜穿刺和切開仿真模型，對3項(xiàng)技術(shù)邊講解邊示范性操作。(3)分組練習(xí)。學(xué)員分組依次開展三項(xiàng)技術(shù)練習(xí)，教員進(jìn)行指導(dǎo)。(4)綜合案例考核。準(zhǔn)備不同案例情境，學(xué)員在對應(yīng)情境下選擇仿真站點(diǎn)對模擬人施救，教員依據(jù)評分表評分。

1.2.2 通氣模塊教學(xué)實(shí)施

1.2.2.1 通氣模塊教學(xué)設(shè)置 根據(jù)通氣模塊的3項(xiàng)技術(shù)，在教學(xué)階段設(shè)置3個站點(diǎn)：(1)鼻咽通氣。模擬用物為高級多功能氣道管理模型，鼻咽通氣管、潤滑劑、棉簽等。其中高級多功能氣道管理模型模擬氣道梗阻傷員。(2)胸腔穿刺。模擬用物為胸腔穿刺模型，新鮮豬肋排，胸腔穿刺針(14G)等，其中將新鮮豬肋排擺放在胸腔穿刺模型符合人體解剖的合適位置，模擬出現(xiàn)張力性氣胸戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員的肋骨。(3)環(huán)甲膜切開。模擬用物為環(huán)甲膜切開器，環(huán)甲膜穿刺和切開仿真模型。

1.2.2.2 通氣模塊綜合案例考核設(shè)置 選擇臨床實(shí)訓(xùn)教室作為模擬案例考核場地，由授課教員布置場景。案例共設(shè)置3個仿真站點(diǎn)，分別為鼻咽通氣、胸腔穿刺、環(huán)甲膜切開。學(xué)員抽取案例情境并熟悉情境后對傷員傷情進(jìn)行判斷，同時選擇相應(yīng)站點(diǎn)進(jìn)行合適的通氣操作，以解決傷員氣道呼吸問題。(1)模擬用物準(zhǔn)備。綜合訓(xùn)練模擬人(凱撒模型)及鼻咽通氣、胸腔穿刺、環(huán)甲膜切開相關(guān)用物。(2)模擬案例情境。結(jié)合戰(zhàn)場環(huán)境，編制通氣模塊的不同案例情境。(3)評分標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)傷情判斷、操作步驟、處置效果、規(guī)定時間完成、動作熟練等進(jìn)行評分。總分以100分計(jì)，分為優(yōu)秀(分?jǐn)?shù)≥90)、合格(90>分?jǐn)?shù)>60)、不合格(分?jǐn)?shù)≤60)。

2 結(jié)果

2.1 通氣模塊考核結(jié)果 425名我校應(yīng)屆畢業(yè)學(xué)員均參加了TCCC戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)階段通氣模塊考核，結(jié)果顯示，多數(shù)學(xué)員(n=333，78.4%)在案例情境下能夠準(zhǔn)確判斷傷情，并在規(guī)定的時間內(nèi)采取正確的通氣技術(shù)，成功熟練地對傷員進(jìn)行施救，考核結(jié)果為優(yōu)秀。但仍有個別學(xué)員(n=3，0.7%)傷情判斷出現(xiàn)錯誤，采取了錯誤的通氣技術(shù)，延誤傷員病情，考核結(jié)果為不合格。也有部分學(xué)員(n=78，18.4%)出現(xiàn)不同程度的操作步驟錯誤，進(jìn)而導(dǎo)致處置可能無效，如鼻咽通氣操作中未開放氣道、胸腔穿刺操作中穿刺位置不正確、環(huán)甲膜切開操作中進(jìn)針過深等。少數(shù)學(xué)員(n=11，2.6%)操作不熟練導(dǎo)致操作時間過長，可能延誤傷員最佳救治時間。

2.2 學(xué)員對通氣模塊教學(xué)評價 考核結(jié)束后對部分學(xué)員進(jìn)行訪談，了解其對TCCC戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)階段通氣模塊教學(xué)的看法，析出以下主題：(1)內(nèi)容豐富。多數(shù)學(xué)員表示TCCC教學(xué)既鞏固了原有臨床救治知識技能，又補(bǔ)充了缺乏的戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治理念，有利于其勝任未來基層軍醫(yī)工作。(2)貼近實(shí)戰(zhàn)。部分學(xué)員表示教學(xué)考核中的案例情境充分考慮了現(xiàn)代戰(zhàn)爭中的真實(shí)情境，通過分析具體情境評估傷員病情，再進(jìn)行救治，有利于其綜合運(yùn)用所學(xué)技術(shù)；也有學(xué)員表示希望在考核中能夠模擬戰(zhàn)場環(huán)境，如在掩體環(huán)境下對傷員完成鼻咽通氣等操作，從而提升實(shí)戰(zhàn)能力。(3)模擬逼真。大多數(shù)學(xué)員認(rèn)為豬肋排模擬人體肋骨，不僅增加其興趣，而且效果逼真，體驗(yàn)真實(shí)，容易上手。

3 討論

TCCC將戰(zhàn)傷救治與戰(zhàn)場環(huán)境相結(jié)合，并在伊拉克阿富汗等戰(zhàn)爭中經(jīng)受實(shí)踐的檢驗(yàn)[7]，且已被澳大利亞、加拿大等國效仿[8]。而我軍有30余年未經(jīng)戰(zhàn)事，了解外軍進(jìn)展，結(jié)合我軍實(shí)際，向即將畢業(yè)走向基層軍醫(yī)崗位的演習(xí)學(xué)員傳授先進(jìn)戰(zhàn)傷救治理念和技術(shù)，對于提高我軍戰(zhàn)傷救治能力具有重要意義。

3.1 學(xué)習(xí)他國戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗(yàn)，推廣戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治理念 既往戰(zhàn)爭數(shù)據(jù)[4]顯示，肢體大出血、氣道梗阻和張力性氣胸是戰(zhàn)場三大可預(yù)防性死亡原因，分別占91%、7.9%和1.1%。因此，通氣術(shù)是軍醫(yī)必備的戰(zhàn)救技能之一。通氣技術(shù)種類繁多，我軍現(xiàn)行的《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》雖經(jīng)1996年、2006年兩次修訂，但是在通氣技術(shù)方面，沒有針對戰(zhàn)場實(shí)際，對不同戰(zhàn)術(shù)環(huán)境下氣道呼吸出現(xiàn)障礙時的具體救治任務(wù)進(jìn)行劃分[5]。隨著實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練的開展，在與部隊(duì)聯(lián)合演習(xí)等教學(xué)活動中，已經(jīng)暴露出戰(zhàn)傷救治教材陳舊，與最近戰(zhàn)傷救治理念不符；操作方法過時，與現(xiàn)代戰(zhàn)爭所致復(fù)雜傷情傷勢脫節(jié)等問題[9]。因此，我校逐步嘗試將近年軍事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域熱門的TCCC理念用于聯(lián)衛(wèi)演習(xí)教學(xué)，其中戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)階段的通氣模塊即為重要一部分，這有利于軍醫(yī)大學(xué)畢業(yè)學(xué)員了解在戰(zhàn)場環(huán)境下，對于出現(xiàn)氣道梗阻或張力性氣胸的傷員，如何結(jié)合戰(zhàn)術(shù)進(jìn)行救治。

3.2 增加仿真模擬操作訓(xùn)練，提升教學(xué)內(nèi)容真實(shí)形象 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)通過各種模擬手段，模擬臨床實(shí)際，其突出優(yōu)點(diǎn)是有醫(yī)療環(huán)境但無醫(yī)療風(fēng)險[10]。對于軍事院校醫(yī)學(xué)教育和部隊(duì)衛(wèi)生戰(zhàn)備訓(xùn)練，衛(wèi)勤訓(xùn)練更提出了“模擬化”的現(xiàn)實(shí)需求[11]?？紤]到目前模擬教學(xué)中模擬人的身體結(jié)構(gòu)都是標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)，與真人有異，且觸診的感覺與真實(shí)傷員的表現(xiàn)也有一定差異[12]，本校在TCCC戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)階段的通氣模塊教學(xué)中除常規(guī)采用高級多功能氣道管理模型、胸腔穿刺模型、環(huán)甲膜穿刺和切開仿真模型等高級仿真模擬設(shè)備，還通過將豬肋排擺放在胸腔穿刺模型符合人體解剖的合適位置，將標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)的胸腔穿刺模型與非標(biāo)準(zhǔn)化的豬肋骨相結(jié)合，優(yōu)化了胸腔穿刺教學(xué)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)采用胸腔穿刺模型進(jìn)行模擬教學(xué)的缺陷。結(jié)果表明，學(xué)員對采用豬肋排模擬人體肋骨等仿真模擬訓(xùn)練方式興趣濃厚；興趣的提升有利于學(xué)員掌握操作技術(shù)，幫助其提升未來實(shí)戰(zhàn)化中傷員救治水平。

3.3 模擬戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷案例情境，提高學(xué)員綜合救治能力 新時期戰(zhàn)爭形態(tài)的變化促使戰(zhàn)傷類型發(fā)生深刻變化，復(fù)合傷越來越多見，這對信息化聯(lián)合作戰(zhàn)條件下的戰(zhàn)傷救護(hù)提出新的挑戰(zhàn)[13]。戰(zhàn)場和武器決定了戰(zhàn)傷的特點(diǎn)，也決定了戰(zhàn)傷救治的空間、時間和戰(zhàn)傷救治的規(guī)律[14]。因此，軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員雖熟練掌握戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)階段通氣技術(shù)，尚無法適應(yīng)實(shí)戰(zhàn)化條件下應(yīng)用戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治技能的需求。本校在TCCC戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)階段通氣模塊教學(xué)中，通過創(chuàng)設(shè)戰(zhàn)場環(huán)境下的案例情境，有助于學(xué)員自覺把理論知識有效地與實(shí)際結(jié)合起來，并通過以考促訓(xùn)的方式增強(qiáng)學(xué)員實(shí)踐綜合應(yīng)用能力。但本次戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)階段通氣模塊考核中，有部分學(xué)員在案例情境中出現(xiàn)傷情判斷錯誤，采取不恰當(dāng)?shù)耐饧夹g(shù)，延誤傷員救治，提示有必要對軍醫(yī)學(xué)員進(jìn)行綜合案例的訓(xùn)練，以提高其實(shí)戰(zhàn)化條件下的綜合救治能力。