張曉夏，唐楚蕾，田冰潔，王紅紅

(1.中南大學(xué) 湘雅護理學(xué)院，湖南 長沙 410013; 2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 肝膽外科，上海 200031)

隨著快速康復(fù)醫(yī)療的興起，患者平均住院日縮短，出院時多處于疾病康復(fù)的中間階段，回歸家庭、社區(qū)后仍需繼續(xù)康復(fù)[1-3]?；颊呒捌湔疹櫿叱鲈簻蕚涠鹊脑u估旨在了解患者在出院時的準備情況，有利于護士做針對性的出院指導(dǎo)，協(xié)助患者及家屬做好充分準備，減少出院后并發(fā)癥的發(fā)生和再入院率，同時節(jié)省醫(yī)療費用，減輕家庭的經(jīng)濟負擔[4]。選擇合適的評價工具是確保評估結(jié)果正確的前提，國外對于出院準備度已有較多研究，且發(fā)展了一些評價工具；國內(nèi)一些學(xué)者將國外量表翻譯成中文版本且初步運用，或在借鑒國外量表的基礎(chǔ)上編制評價工具。本文對近年來國內(nèi)外患者出院準備度評價工具進行綜述，以期為相關(guān)研究及臨床實踐選擇合適的工具提供參考。

1　出院準備度的內(nèi)涵

出院準備度(readiness for hospital discharge)是醫(yī)護人員在全面評價患者的生理、心理和社會方面的情況后，判斷患者或/和家屬所具備的離開醫(yī)院、回歸家庭和社會、進一步康復(fù)的能力[5-7]。準備度一詞來源于“readiness”，意為準備就緒的狀態(tài)或隨時間逐漸準備好的過程[8]。當事人需評估是否具備改變的技巧、經(jīng)歷、能力和支持，評估的過程影響為改變所做的準備。

對于出院時機，醫(yī)務(wù)人員和患者有不同的理解。Fenwick[6]認為，“readiness”不僅是生理的表現(xiàn)，同時也是心理的和社會的表現(xiàn)。Chung[9]認為，門診外科手術(shù)患者為回家準備就緒(home-readiness)的標準是：經(jīng)臨床判斷患者狀態(tài)穩(wěn)定且在有照顧能力的成人陪伴下即可回家。一些患者認為，醫(yī)院提供的出院時間對于患者來說太早，患者尚未為回家康復(fù)做好充足的準備[6]；Meredith[10]在訪談出院后6～12周的老年患者后發(fā)現(xiàn)，大部分患者表示自己并未參與到出院計劃的制定中，并且認為家人在出院后護理中扮演著重要的角色，家人的支持讓患者出院回家進一步康復(fù)有了信心。圍產(chǎn)期護理指南(第5版)[11]指出，新生兒出院標準包括生理指標穩(wěn)定，母親的知識、能力和對照顧自己和嬰兒的信心，在向家庭過渡的初始階段有可以提供幫助的支持者，出院后連續(xù)護理的可及性。

2　量表的篩選

以“readiness”“discharge”“scale”“instrument”“measure”“assessment”“出院準備度”“量表”“評價工具”“測量工具”等檢索詞檢索數(shù)據(jù)庫pubmed、Web of Science、萬方、中國知網(wǎng)。對檢索到的文獻標題和摘要進行閱讀，初步篩選出符合研究目的的文獻；通過閱讀全文，最終納入出院準備度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)[4]、新生兒出院評估工具(neonatal discharge assessment tool，N-DAT)[12,13]、日間手術(shù)患者麻醉術(shù)后出院評分系統(tǒng)(post-anesthetic discharge scoring system，PADSS)[14]、馬丁術(shù)后患者出院篩查工具(the Martin postoperative discharge screening tool，MPDST)[15]、兒科心肺物理治療出院工具(paediatric cardiopulmonary physiotherapy discharge tool，CPT discharge tool)[16,17]、功能獨立性評定(functional independence measure，F(xiàn)IM)[18]、脆弱嬰幼兒父母出院準備度評價(fragile infant parent readiness evaluation，F(xiàn)IPRE)[19]、精神疾病患者出院準備度問卷(readiness for discharge questionnaire，RDQ)[20]、疾患程度護士評定量表(nursing observed illness intensity scale，NOIIS)[21]、照顧者準備度量表(caregiver preparedness scale,CPS)[22-23]等10個量表。

3　量表評價

3.1評估患者的出院準備度工具

3.1.1普適性工具出院準備度量表(RHDS)由Weiss等編制，以Meleis的過渡理論為指導(dǎo)，可適用于評價不同類型患者的出院準備度。目前已在老年患者、手術(shù)后患者、產(chǎn)婦、住院患兒父母等人群中應(yīng)用[2-4,24-30]。RHDS包括自身狀況、知識、應(yīng)對能力和期望獲得的社會支持等4個維度，共23個條目，第一個條目為是非題，不計入總分；其余條目計分0～10分。該量表為自評求和量表，其包括成人和患兒家長兩個版本，內(nèi)容效度分別為0.89和0.72[4]，得分越高表明患者的出院準備度越高?；颊咴诔鲈呵? h內(nèi)填寫，約需5～10 min，英文版本填寫者閱讀水平大致相當于Microsoft Word 2003中的Flesch-Kincaid年級分數(shù)8.1分，可讀性較好。

該量表已在我國應(yīng)用[2,28,30-32]，臺灣學(xué)者林佑樺等[33]翻譯的版本整體內(nèi)容效度指數(shù)(total content validity index,total CVI)為0.88；經(jīng)因子分析，刪除條目3、6、7、10～16共10個條目(其中包含1個因子)，該版本整體Cronbach’s α系數(shù)為0.89，作者認為能夠以較少的條目測量患者的出院準備度。趙會玲等[2]對該量表進行翻譯并在喉頭切除術(shù)患者中應(yīng)用，內(nèi)容效度為0.97，內(nèi)部一致性檢驗Cronbach’s α系數(shù)為0.97；亞量表和整體量表間的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.81～0.97,經(jīng)探索性因子分析提取出3個公因子(將知識與應(yīng)對能力合并)。但兩位學(xué)者的研究樣本量有限，故該量表的維度劃分還需要進一步的驗證。

3.1.2?？菩怨ぞ?/p>

3.1.2.1新生兒和兒童(1)新生兒出院評估工具(N-DAT):通過評估出院時患兒的危險等級、識別患兒和家庭的出院需求，從而采取預(yù)防措施以提高成功出院率[12-13]。其包括醫(yī)療情況、勝任力、危險因素、可利用資源和父母的養(yǎng)育等5個維度，共76個條目，量表總分為各個維度得分之和。根據(jù)總得分將患兒劃分為三組：低危組(0～59分)、中度危險組(60～119分)、高危組(120～217分)。填寫時間大致為15～20 min[13]。土耳其版本的內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.98，內(nèi)部一致性檢驗Cronbach’s α系數(shù)為0.94[12]。該量表信度較好，但效度還需進一步驗證。(2)兒科心肺物理治療出院工具(CPT discharge tool):由物理治療師評估手術(shù)后接受心肺物理治療患兒(2～19歲)的出院準備度[16- 17]，包括氧飽和度、移動能力、分泌物潴留、出院計劃、聽診、呼吸困難的癥狀等6個條目。通過對其評定者間信度(interrater reliability,IRB)進行檢驗，剔除聽診和呼吸窘迫兩個一致性較差的條目，總編碼得分一致性較好(k=0.66，P<0.001)，總體上IRB較好[17]。該研究的不足在于樣本量太小，且只對IRB進行了測量，今后應(yīng)開展大樣本多中心的研究，完善心理學(xué)指標的測量。

3.1.2.2術(shù)后患者(1)門診手術(shù)患者麻醉后離院評分系統(tǒng)(PADSS):適用于所有接受日間手術(shù)的患者，共計5個條目，采用Likert 3級評分(0～2分)，總分為各條目得分之和，PADSS評分≥9分的患者在有照顧能力的成年人陪伴下即可回家[14]。后Chung等又設(shè)計了改良麻醉后離院評分系統(tǒng)(postanesthesia discharge score,PADS)，在原量表的基礎(chǔ)上刪除了體液攝入和排出條目[14]。目前該量表已被廣泛應(yīng)用。(2)馬丁術(shù)后患者出院篩查工具(MPDST):由Carlo等(2010年)開發(fā)，評估手術(shù)后患者出院準備度的評價工具，于出院前90 min內(nèi)完成[34],包括血壓、脈搏、活動和精神狀態(tài)、遵從出院指導(dǎo)的能力等13個條目;采用Likert 3級評分，A、B、C選項分別賦值2、1、0分。A+B<15分時和(或)出現(xiàn)C選項(即0分)時提示患者可能尚未做好出院準備。經(jīng)測量，該篩查工具內(nèi)容效度為0.86。有研究[15]指出，氧飽和度和呼吸頻率兩個條目與30 d內(nèi)由于術(shù)后并發(fā)癥再入院的發(fā)生率相關(guān)，但該工具有關(guān)預(yù)測能力并不顯著。該量表應(yīng)用的相關(guān)報道較少，其信效度等需進一步測量。

3.1.2.3精神疾病患者(1)出院準備度問卷 (RDQ):Potkin等[20](2005年)編制，為評估精神疾病患者出院準備度的工具，共計6個條目。對來自3個國家、500名患者的3項研究進行心理學(xué)測量分析顯示，所有條目的信度都很好(信度系數(shù)>0.9)；對評定者進行意見調(diào)查，84%的評定者認為RDQ在評估患者出院準備度中具有實用性。該量表與陽性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)的總分和因子得分顯著相關(guān)，且與實際出院情況相符，具有較好的效度。RDQ比較簡潔，患者填寫時間較短并且只需接受較少的指導(dǎo)，未來可以對其進行修訂以延伸其應(yīng)用范圍，如對在押患者、自殺患者、怪異妄想患者等亞人群開展進一步的研究。(2)疾患程度護士評定量表(NOIIS):由護士通過觀察和互動來評估精神疾病患者患病程度，包括躁動/活動、心理困擾、淡漠/戒斷反應(yīng)、認知可及性、沖突等5個條目，每個條目評分1～5分，癥狀逐漸加重，總分為各條目得分之和[21]。在Len的研究中，各條目的評定者間信度Spearman ρ系數(shù)0.24～0.53，總體系數(shù)為0.49，除心理困擾外，其余條目評定者間信度適度[21]；同時對25位患者進行簡明精神病評定量表(the brief psychiatric rating scale，BPRS)的評估，兩者比較Spearman ρ系數(shù)為0.65，提示NOISS具備中等的信效度。由于該問卷根據(jù)觀察和互動進行評估，對于觀察者的專業(yè)判斷和溝通技能要求較高，故在實際運用中需加強對護士相關(guān)技能的培訓(xùn)。

3.1.2.4心臟病患者功能獨立性評定(FIM)是美國康復(fù)醫(yī)學(xué)(1984年)制定，用于評估患者疾病恢復(fù)功能狀態(tài)的量表，已經(jīng)在腦卒中、整形手術(shù)、脊髓損傷、癌癥等患者中廣泛應(yīng)用[35]。包括運動FIMTM分量表(4個維度即自理能力、括約肌控制、移動能力、運動能力，共13個條目)和認知FIMTM分量表(2個維度，即交流和社會認知，共5個條目)。采用Likert 7級評分：分值從1(非常依賴)～7(非常獨立)，依據(jù)某項活動是否需要幫助以及程度評定。Sasanuma等[18]將該量表用于評估心臟康復(fù)患者的出院準備度，通過多元回歸分析顯示，體重指數(shù)、共患病數(shù)目、出院時運動FIMTM、認知FIMTM的提高程度和心臟康復(fù)階段是預(yù)測因子，可以解釋總體變異的89.6%?；颊?周內(nèi)運動FIMTM分量表得分提高5分和出院時運動FIMTM分量表得分超過64分可能是患者出院準備度的重要預(yù)測因子。

3.2評估照顧者的出院準備度工具(1)脆弱嬰幼兒父母出院準備度評價(FIPRE)：為一種付費量表，用來評價新生兒重癥監(jiān)護室早產(chǎn)兒母親的出院準備度[19]。該工具包括NICU醫(yī)務(wù)人員的支持、患兒健康、母親狀態(tài)良好和母性關(guān)懷等4個維度。評分采用Likert 4級評分法，從1(完全不同意)～4(非常同意)，分數(shù)越高表示出院準備度越好。有報道[19]提出量表得分<75表示母親的出院準備度較低。有研究[19]結(jié)果顯示，感知到的母親狀態(tài)良好和母性關(guān)懷與出院后1個月發(fā)生抑郁呈負相關(guān)，提示該測量工具可以預(yù)測出院后患兒母親抑郁癥狀的發(fā)生。(2)照顧者準備度量表(CPS)：用于評估照顧者感知照顧患者的準備情況，包括生理需求、情感需求等8個方面的準備度，采用Likert 5級評分，0分為非常不符合，4分為非常符合，總分范圍為0～32分，得分越高代表照顧者為照顧患者的準備越充分。其廣泛應(yīng)用于癌癥[36]、腦卒中[37]、姑息治療和血液病[38]等患者的照顧者中，Cronbach’s α系數(shù)在0.86～0.94之間。劉延錦等[23]將該量表翻譯為中文版本并將其應(yīng)用于腦卒中患者的照顧者中，Cronbach’s α系數(shù)為0.925(P<0.01)；各條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)在0.706～0.839(P<0.01)，經(jīng)探索性因子分析提取1個公因子，貢獻率為61.647%，且各條目的因子載荷均>0.4，提示該量表的中文版本在評估腦卒中患者照顧者中具備較好的信效度。

4　出院準備度評價工具存在的問題

4.1準備度評價工具的適用范圍需進一步擴延在評估出院準備度的主體方面，現(xiàn)有的出院準備度評價工具集中于對患者的評估，疾病種類主要集中在脆弱兒童、手術(shù)患者、精神疾病患者，這種工具針對性較強，但應(yīng)用范圍較窄；也有工具針對所有患者，如Weiss等開發(fā)的的出院準備度量表，已在老年患者、手術(shù)后患者、產(chǎn)婦、住院患兒父母等人群中應(yīng)用，但還應(yīng)考慮能否繼續(xù)應(yīng)用于其他人群中。照顧者作為出院后患者的主要護理人員，在照顧患者的過程中總是承擔著許多責任，面臨復(fù)雜的問題和挑戰(zhàn)，照顧者感知到較好的準備度和勝任力可以保護照顧者的健康，并且有助于減少照顧相關(guān)的不良結(jié)局，而目前針對照顧者出院準備度的評價工具較少。

4.2出院準備度的內(nèi)涵仍需進一步探討各個評價工具之間測量內(nèi)容差距較大，如日間手術(shù)患者麻醉術(shù)后出院評分系統(tǒng)、馬丁術(shù)后患者出院篩查工具、精神疾病患者出院準備度問卷等側(cè)重評估患者的疾病相關(guān)的生理指標和軀體癥狀，而出院準備度量表、新生兒出院評估工具、照顧者準備度量表等則可全面評估生理、心理和社會支持的狀況。出現(xiàn)這種差異，與不同研究者對出院準備度概念內(nèi)涵的理解密切相關(guān)。

4.3評估工具的性能評價還不完善目前已有的出院準備度測量工具中，有一部分尚未進行嚴謹?shù)男睦韺W(xué)測量，這可能與量表發(fā)展的時間較晚有關(guān)；有的工具在不同的研究中測量結(jié)果差距較大，這可能與文化背景不同和量表的翻譯有關(guān)，都需要進一步的驗證和調(diào)試。

5　小結(jié)

出院是患者由醫(yī)院過渡到家庭或社區(qū)、由患者角色過渡到普通人的角色，同時家屬也即將承擔照顧者的主要角色，患者及其家屬在此過程中面臨著生理、心理和社會適應(yīng)的轉(zhuǎn)變。因此，在醫(yī)院治療的最后階段對患者及其家屬進行出院準備度的評估是十分必要的。合適的評價工具是準確測量的前提，目前已有一些?？菩暂^強或普適性工具可供選擇，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的評價工具。但其中很多工具的性能評價還不完善，需要更加深入的研究和進一步的驗證。

出院；準備度；評價工具

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