張晨，張穗，王婷，黃媛

(解放軍武漢總醫(yī)院 手術(shù)室，湖北 武漢 430000)

隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，將成為治療各種膝關(guān)節(jié)疾病的有效手段[1]。而開展膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，需要手術(shù)室護(hù)士在掌握膝關(guān)節(jié)解剖及病理生理知識(shí)的基礎(chǔ)上，熟悉各種類型精密內(nèi)鏡器械的使用及保養(yǎng)，熟練掌握止血帶的正確使用方法；同時(shí)，術(shù)中需要使用大量的沖洗液進(jìn)行沖洗，要求手術(shù)室護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，管理好手術(shù)間，預(yù)防感染。針對(duì)以上發(fā)展趨勢(shì)及手術(shù)配合的迫切需求，護(hù)理人員的培訓(xùn)顯得尤為重要。而教學(xué)查房是?？谱o(hù)士培訓(xùn)課程的重要組成部分，查房方式直接關(guān)系到教學(xué)查房的質(zhì)量。既往教學(xué)查房主要采用課堂教學(xué)法，注重疾病理論的相關(guān)知識(shí)講授，學(xué)生缺乏積極性[2]，筆者將膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合的相關(guān)知識(shí)編成口訣，并聯(lián)合情景模擬的教學(xué)方法，應(yīng)用到查房中，取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究對(duì)象2016年度，選擇手術(shù)室60名護(hù)士進(jìn)行階段性膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合?？平虒W(xué)查房，其中：主管護(hù)師6名，護(hù)師35名，護(hù)士19名；本科36人，?？?4人；護(hù)士工作均達(dá)2年以上。

1.1.2查房方案設(shè)計(jì)在科室傳統(tǒng)的PPT病例講授式查房形式基礎(chǔ)上，加入了口訣記憶及情景模擬的教學(xué)方法，其核心在于為被培訓(xùn)者創(chuàng)造高度仿真的工作場(chǎng)景，鞏固專業(yè)知識(shí)并培養(yǎng)專業(yè)技能及素質(zhì)，并應(yīng)用口訣加深記憶，以便在實(shí)際臨床環(huán)境中更好地完成手術(shù)配合[3]。

1.1.3口訣編寫由手術(shù)室骨科?？谱o(hù)理小組組長(zhǎng)、教學(xué)組長(zhǎng)、護(hù)理技能操作小教員以及參與膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合達(dá)4年以上的護(hù)理骨干共同參與，搜集手術(shù)配合中出現(xiàn)過(guò)的問(wèn)題、手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣等，結(jié)合臨床特點(diǎn)將膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)，具體內(nèi)容細(xì)化到洗手護(hù)士基礎(chǔ)物品準(zhǔn)備、特殊物品準(zhǔn)備、精密器械類型分類、手術(shù)配合步驟、巡回護(hù)士配合步驟、儀器擺放及使用要點(diǎn)、止血帶安全使用等方面。

1.1.3.1洗手護(hù)士物品準(zhǔn)備口訣(1)基礎(chǔ)物品準(zhǔn)備口訣：闌尾連硬導(dǎo)尿包，它們?nèi)齻€(gè)是一套；罐子還有敷料包，它們一樣不能少；電鉆四件是專用，電池提前要充好；骨特你要拿一套，克氏針也少不了；再來(lái)一對(duì)扁平鉤，巡回放心不用跑。(2)一次性耗材準(zhǔn)備口訣：關(guān)節(jié)鏡里要沖水，衣服一定防水好；紗布?jí)|子和手套，尖刀敷貼必須要；彈力繃帶和腳套，別等醫(yī)生跟你要；吸引管是兩根好，還要一個(gè)保護(hù)套；吸引頭和電刀頭，取腱止血少不了；Y管黃膜大棉墊，三千鹽水沖洗好。(3)特殊器械準(zhǔn)備口訣：膝關(guān)節(jié)補(bǔ)有一二，內(nèi)容不同要記牢；韌帶器械37件，取腱修腱它最全；鏡頭光源和鏡鞘，認(rèn)準(zhǔn)logo錯(cuò)不了；刨削器加離子刀，關(guān)節(jié)修整必須要；刨削刀頭難不倒，單雙西瓜都是寶；林史施家都備齊，花樣再多也不急。

1.1.3.2手術(shù)配合步驟口訣消毒鋪單接儀器，腔鏡手術(shù)都熟悉；驅(qū)血完成就打氣，圍裙白膜別忘記；直鉗尖刀消毒劑，鏡鞘置入關(guān)節(jié)里；打洞探查取修腱，定位隧道股脛連；導(dǎo)絲縫線引肌腱，螺釘固定股脛端；檢查沖洗關(guān)節(jié)腔，膠鞋水盆都用上；掌握以上這幾項(xiàng)，從此關(guān)節(jié)不再慌。

1.1.3.3巡回護(hù)士配合口訣(1)手術(shù)開始前準(zhǔn)備口訣：過(guò)床打針擺體位，腰硬聯(lián)合來(lái)麻醉；導(dǎo)尿動(dòng)作要加快，醫(yī)生要綁止血帶；消毒時(shí)間別發(fā)呆，儀器趕緊推過(guò)來(lái)；鋪單完畢接儀器，由上到下別著急。(2)儀器擺放及使用口訣：儀器擺放有規(guī)矩，聽我道來(lái)別著急；醫(yī)生患肢在一邊，儀器腳踏放對(duì)面；連接器械點(diǎn)對(duì)點(diǎn)，避免纏繞仔細(xì)看；使用完后要擦洗，線圈盤好記錄全。(3)止血帶使用口訣：使用之前調(diào)試好，術(shù)中輕松沒(méi)煩惱；皮膚破損或水腫，切記千萬(wàn)不能用；腫瘤感染別驅(qū)血，破壞因子進(jìn)血液；止血帶下襯墊平，上面繃帶要系緊；放氣充氣不要急，血壓起伏要當(dāng)心；寶貝好用都知道，注意要點(diǎn)要記牢。

1.1.4情景模擬場(chǎng)景設(shè)計(jì)與角色扮演按照患者圍術(shù)期的整個(gè)護(hù)理程序，還原整個(gè)病例及手術(shù)過(guò)程，共設(shè)定六個(gè)模擬場(chǎng)景。場(chǎng)景一：模擬病房?jī)?nèi)的術(shù)前訪視；場(chǎng)景二：無(wú)菌物品間洗手護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程；場(chǎng)景三：巡回護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備；場(chǎng)景四：手術(shù)進(jìn)行過(guò)程；場(chǎng)景五：手術(shù)間止血帶報(bào)警處理；場(chǎng)景六：病房術(shù)后回訪。每個(gè)場(chǎng)景中均根據(jù)以往手術(shù)中發(fā)生過(guò)的真實(shí)案例設(shè)置障礙。角色扮演中設(shè)定8人，其中患者1人、洗手護(hù)士2人、巡回護(hù)士2人(洗手護(hù)士與巡回護(hù)士中分別有2人扮演老師，另2人扮演學(xué)生)、麻醉醫(yī)生1人、手術(shù)醫(yī)生1人，另有1人講解PPT。

1.2查房方法

1.2.1第一階段查房(時(shí)間約30 min)由?？平M長(zhǎng)介紹模擬患者病例，引出膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，并提出圍術(shù)期的相關(guān)問(wèn)題。在術(shù)前訪視場(chǎng)景中，患者提出手術(shù)疑問(wèn)，并表示不理解手術(shù)治療方案，巡回護(hù)士從膝關(guān)節(jié)損傷的臨床表現(xiàn)進(jìn)行介紹，并用雙手中指搭在示指上，形象地將其比喻為膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶，向患者講解其解剖關(guān)系及功能，并為患者介紹手術(shù)環(huán)境以及手術(shù)方法，解除患者疑慮，詳細(xì)介紹術(shù)前注意事項(xiàng)，與患者建立良好的信任關(guān)系。在術(shù)前準(zhǔn)備場(chǎng)景中，洗手與巡回學(xué)生均按照臨床常規(guī)方式進(jìn)行物品與手術(shù)間準(zhǔn)備，老師們及時(shí)給予糾正和指導(dǎo)，首先采用口訣回答提起學(xué)生的興趣與好奇，再詳細(xì)解釋每一句口訣的含義。從學(xué)生與老師的一問(wèn)一答中，也慢慢解開查房中的問(wèn)題，最后再次用口訣總結(jié)加深記憶。將口訣制作成手卡分別放在無(wú)菌物品間和關(guān)節(jié)鏡儀器車上，以供護(hù)士進(jìn)行查閱復(fù)習(xí)。

1.2.2第二階段查房(時(shí)間約30 min)間隔1周，首先采用對(duì)接口訣的形式隨機(jī)抽取幾名護(hù)士進(jìn)行第一階段查房回顧；然后進(jìn)入手術(shù)過(guò)程場(chǎng)景，由手術(shù)醫(yī)生簡(jiǎn)要介紹手術(shù)步驟及配合要點(diǎn)，并設(shè)置儀器失靈、沖水污染手術(shù)間、動(dòng)力系統(tǒng)踏板被浸濕、手術(shù)醫(yī)生無(wú)菌手術(shù)衣被浸濕、止血帶報(bào)警等意外情況，在巡回老師的口訣指導(dǎo)下，學(xué)生有條不紊地處理問(wèn)題，最終完成手術(shù)配合。最后，在術(shù)后回訪中了解患者的術(shù)后恢復(fù)情況，并做好術(shù)后健康宣教及功能鍛煉的指導(dǎo)，?；颊咴缛湛祻?fù)。查房后，由專科組長(zhǎng)提出查房相關(guān)問(wèn)題，隨機(jī)抽取護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)作答，對(duì)應(yīng)問(wèn)題的角色扮演者給予評(píng)價(jià)。

1.3效果評(píng)價(jià)

1.3.1理論知識(shí)考核評(píng)價(jià)采用現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)作答和筆試考核形式進(jìn)行。即查房后，由專科組長(zhǎng)提出查房相關(guān)問(wèn)題，隨機(jī)抽取護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)作答，對(duì)應(yīng)問(wèn)題的角色扮演者給予評(píng)價(jià)。查房后1周進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)的筆試考核，包含膝關(guān)節(jié)解剖知識(shí)、相關(guān)疾病臨床表現(xiàn)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后健康宣教等，滿分為100分，考核難度與往年查房后考核相當(dāng)。

1.3.2實(shí)踐考核評(píng)價(jià)采用模擬實(shí)踐考核及臨床實(shí)踐考核兩種評(píng)價(jià)形式。模擬實(shí)踐考核是從各專科小組中抽選兩名護(hù)士，分別扮演洗手和巡回護(hù)士，由教學(xué)組設(shè)定一個(gè)模擬場(chǎng)景，對(duì)各組配合進(jìn)行考核。評(píng)委由教學(xué)組中的教學(xué)護(hù)士長(zhǎng)、教學(xué)組長(zhǎng)、?？平M長(zhǎng)及專科護(hù)士組成，評(píng)分采取百分制。從以下幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分：術(shù)前宣教(10分)；術(shù)前準(zhǔn)備是否完善(25分)；儀器運(yùn)用熟練度(25分)；手術(shù)配合熟練程度(25分)；應(yīng)急處理能力(15分)。95～100分為優(yōu)秀，90～94分為一般，小于90分為不合格。臨床實(shí)踐考核是指在臨床護(hù)理配合中，帶教老師對(duì)?？平M新入護(hù)士的實(shí)際操作配合能力進(jìn)行指導(dǎo)和評(píng)價(jià)，直到新護(hù)士能夠獨(dú)立完成手術(shù)配合，并在醫(yī)生滿意度調(diào)查中達(dá)到90%以上的水平。

1.3.3手術(shù)室護(hù)士對(duì)查房形式的認(rèn)同率采用科室自制的護(hù)士對(duì)查房形式認(rèn)同率調(diào)查表，對(duì)手術(shù)室60名護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.3.4醫(yī)護(hù)、護(hù)患滿意度調(diào)查由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)患者對(duì)手術(shù)護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用科室自制滿意度調(diào)查表，其中醫(yī)護(hù)調(diào)查表從理論知識(shí)水平、技能操作水平、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力、解決問(wèn)題能力、配合協(xié)調(diào)能力、理論聯(lián)系實(shí)際能力等6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)；護(hù)患調(diào)查表在術(shù)后訪視單中，包括心理狀態(tài)、健康教育以及對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度和意見等幾個(gè)方面。

2　結(jié)果

2.1理論考核情況應(yīng)用口訣記憶聯(lián)合情景模擬查房后，護(hù)士在現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)作答中的正確率明顯提升，理論考核成績(jī)也有明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1　手術(shù)室護(hù)士的理論知識(shí)考核成績(jī)分)

2.2實(shí)踐考核情況應(yīng)用查房后，在模擬實(shí)踐考核中，優(yōu)秀22名，一般37名，不合格1名。對(duì)于不合格者再次培訓(xùn)考核。在臨床實(shí)踐考核中，新護(hù)士能夠獨(dú)立完成手術(shù)配合的時(shí)間較往年平均縮短了1周。

2.3認(rèn)同率調(diào)查情況結(jié)果顯示對(duì)于調(diào)查表中8項(xiàng)指標(biāo)的認(rèn)同率均有所提高，護(hù)士普遍認(rèn)為此種查房形式能夠提升個(gè)人及團(tuán)隊(duì)的綜合技能，見表2。

表2　手術(shù)室護(hù)士對(duì)查房形式認(rèn)同率調(diào)查情況[n(%)]

2.4醫(yī)護(hù)患滿意度調(diào)查通過(guò)搜集查房后3個(gè)月的各項(xiàng)滿意度調(diào)查表，較往年同期相比，醫(yī)護(hù)滿意度由88.63%提升至93.33%，護(hù)患滿意度由87.59%提升至97%，麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生普遍反映查房后手術(shù)進(jìn)行順利，銜接緊湊，縮短了手術(shù)時(shí)間，患者反應(yīng)對(duì)手術(shù)室不再恐懼，手術(shù)護(hù)士很細(xì)心，手術(shù)中感到很溫暖。

3　討論

3.1口訣記憶聯(lián)合情景模擬法有助于提高護(hù)士的綜合技能德國(guó)著名心理學(xué)家艾賓浩斯早在1885年就提出“遺忘曲線”，并通過(guò)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，學(xué)習(xí)有意義的材料比學(xué)習(xí)無(wú)意義的材料速度要快得多 ，在無(wú)意義的音節(jié)、散文、韻律詩(shī)之間比較，人的大腦對(duì)韻律詩(shī)歌的記憶速度最快而保存的時(shí)間最久，將有意義和無(wú)意義的材料穿插記憶可有效防止遺忘[4]。劉小敏等[5]編寫的記憶口訣能有效縮短記憶及培訓(xùn)時(shí)間。盧小麗[6]等編寫的記憶口訣能幫助護(hù)士快速有效地掌握PICC維護(hù)相關(guān)知識(shí)。本研究結(jié)合臨床特點(diǎn)，編寫手術(shù)配合口訣，并通過(guò)情景模擬，再現(xiàn)真實(shí)臨床場(chǎng)景，編寫劇本，將臨床上遇到的實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行還原、分析，并將解決方案以最簡(jiǎn)單易懂、最形象的口訣方式展現(xiàn)出來(lái)，從視覺(jué)、聽覺(jué)以及理論認(rèn)知上激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，引發(fā)思考；讓護(hù)士從記憶場(chǎng)景和口訣中學(xué)習(xí)?？婆浜蟍7]。從評(píng)價(jià)結(jié)果中可以看出，查房后護(hù)士在理論和模擬實(shí)踐考核上都有了很大提高，促進(jìn)了護(hù)士在護(hù)患溝通、手術(shù)配合、儀器使用和保養(yǎng)以及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、處理問(wèn)題的能力。

3.2口訣記憶聯(lián)合情景模擬法有助于快速培養(yǎng)專科護(hù)士通過(guò)臨床實(shí)踐考核結(jié)果可以看出，經(jīng)過(guò)此次查房，大大縮短了新入?？谱o(hù)士的培訓(xùn)時(shí)間，快速勝任工作，在處理膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中各項(xiàng)問(wèn)題能夠迅速、準(zhǔn)確，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，為患者提供了更加滿意的服務(wù)。同時(shí)，手術(shù)室護(hù)士對(duì)該查房方法有較高的認(rèn)同度，激發(fā)了護(hù)士積極學(xué)習(xí)、掌握的積極性，可以進(jìn)一步提高手術(shù)配合質(zhì)量。

3.3應(yīng)用前景展望

3.3.1膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合口訣可以更改套用于不同醫(yī)院本次查房中編寫的口訣應(yīng)用效果良好，口訣是由本科護(hù)理骨干結(jié)合本科手術(shù)室特點(diǎn)以及外科主任習(xí)慣等，提取關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行編寫的，但在手術(shù)器械和手術(shù)步驟上大同小異，其他醫(yī)院手術(shù)室亦可結(jié)合自己科室特點(diǎn)進(jìn)行改編，同樣應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合，以提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)技能。

3.3.2此類查房形式可應(yīng)用于各類專科配合教學(xué)本次查房實(shí)踐獲得良好的效果，并得到了全科護(hù)士較高的認(rèn)同率，不僅提高了膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合技能，而且激發(fā)了護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣。以此類推，在手術(shù)室護(hù)理教學(xué)中，可以嘗試將較復(fù)雜、較枯燥的知識(shí)編寫成簡(jiǎn)單易記的口訣，結(jié)合情景模擬等各種查房形式，應(yīng)用于?？谱o(hù)理教學(xué)查房中，更好地發(fā)揮查房的作用，提升教學(xué)質(zhì)量，提高護(hù)理技能，為患者提供更加滿意的服務(wù)。

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