唐旭麗

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年病科, 廣西 南寧, 530023)

失禁相關(guān)性皮炎(IAD)是由于皮膚暴露于大小便中而引起的的一種刺激性炎癥，主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛甚至皮膚剝脫，可伴或不伴有感染。研究[1]顯示IAD在住院患者中的患病率為20.00%～27.00%，發(fā)病率為19.00%～50.00%。據(jù)調(diào)查，ICU、老年科、神經(jīng)內(nèi)科IAD患病率高于普通科室，大小便雙失禁患者IAD的發(fā)生率高于單純的大便失禁或尿失禁。美國(guó)疾病控制中心報(bào)道表明，由于老年患者皮膚老化，皮膚彈性降低，皮膚變薄松弛，皮下脂肪和毛細(xì)血管減少，對(duì)外界刺激因子的耐受性和傷口自愈力下降，65歲以上并發(fā)尿失禁的老年患者占總數(shù)的15.00%～34.00%，老年人成為IAD最高發(fā)的群體[2]。本文通過(guò)查閱大量國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，研究IAD的防治及護(hù)理的最新進(jìn)展，為老年失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理提供最新的科學(xué)依據(jù)。

1 IAD的概述

1.1 臨床表現(xiàn)

IAD是潮濕相關(guān)性皮膚損傷(MASD)的一種，MASD是皮膚暴露于汗水、尿液、大便或者傷口滲出物，受到炎癥刺激和侵蝕后的皮膚炎癥，可分為IAD[3]、傷口周邊處皮炎、皮膚皺褶處皮炎以及造口周邊處皮炎4大類(lèi)。4類(lèi)皮炎中IAD最為高發(fā)，主要臨床表現(xiàn)為紅斑、浸漬、水腫、糜爛、丘疹，重則皮膚剝脫，伴或不伴感染，并伴隨有瘙癢、刺痛及燒灼感，主要發(fā)生于會(huì)陰部、骶尾部、臀部、腹股溝、陰囊，陰唇、大腿的內(nèi)側(cè)及后側(cè)[4-5]。

1.2 與壓瘡的鑒別

臨床中IAD常與壓瘡(PU)同時(shí)存在，兩者也容易發(fā)生混淆[6]。IAD的皮膚與I期、II期PU皮膚的外觀相似，然而IAD與PU的損傷機(jī)制和危險(xiǎn)因素并不相同，兩者在防治與護(hù)理上采取的措施有著較大區(qū)別，不能對(duì)其進(jìn)行正確鑒別將會(huì)影響皮膚的愈合，延誤病情，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者帶來(lái)不必要的痛苦。馮塵塵等[7]從概念、病因機(jī)制、臨床癥狀及發(fā)病部位等對(duì)其進(jìn)行了比較，文章指出IAD與炎癥相關(guān)，并以紅斑和炎癥為特征，PU則是和缺血相關(guān)。IAD是自外向內(nèi)的皮膚損傷，導(dǎo)致?lián)p傷的主要原因?yàn)榇笮”闶Ы?，尿液中的尿氨，糞便中的酶長(zhǎng)期接觸皮膚，使皮膚的pH 增加[8]，但其病損僅限于部分真皮而不會(huì)發(fā)生皮膚壞死。PU主要是壓力、剪切力持續(xù)外力作用導(dǎo)致的缺血缺氧性損傷，由于肌肉對(duì)缺血缺氧更為敏感，PU是自?xún)?nèi)向外的皮膚損傷，為皮膚全層組織缺血損害，伴或不伴有皮膚壞死。臨床上鑒別PU與IAD需注意以下5點(diǎn)[9]：①I(mǎi)AD的發(fā)生與失禁相關(guān)，失禁是導(dǎo)致IAD的病因，若未發(fā)生失禁，則不會(huì)引起IAD，PU主要與壓力、剪切力及摩擦力持續(xù)外力作用有關(guān)。②失禁也可引發(fā)PU，而即使不存在誘發(fā)PU的其他危險(xiǎn)因素，失禁也極有可能引發(fā)IAD。③IAD與PU的致病機(jī)制有差別，一般情況下IAD多發(fā)生于肛周皮膚處，而骨隆突處的損傷多為PU。IAD有時(shí)也可發(fā)生于骨隆突處，但致病機(jī)制多是由于潮濕而非壓力及剪切力作用。④IAD皮膚損傷的形狀與PU不同，IAD的皮損多為彌散、邊界不規(guī)則且存在點(diǎn)狀破損，而PU多呈環(huán)狀或邊緣規(guī)則。⑤IAD是自外向內(nèi)的皮膚損傷，PU是自?xún)?nèi)向外的皮膚損傷。正確鑒別IAD和PU[10]，可以有效減少護(hù)理人員工作中的差錯(cuò)事件，避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，對(duì)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、促進(jìn)其傷口愈合具有積極意義。

1.3 IAD危險(xiǎn)因素

Brown等[11]通過(guò)查閱文獻(xiàn)綜合分析建立了IAD 危險(xiǎn)因素框架模型：會(huì)陰部環(huán)境、組織耐受力和如廁能力。Gray等[12]認(rèn)為影響IAD 的因素主要包括六個(gè)方面：皮膚長(zhǎng)期暴露于潮濕的環(huán)境、大便和(或)小便失禁、限制裝置的使用、堿性的pH、致病菌的增長(zhǎng)感染及摩擦力。Bliss等[13]通過(guò)調(diào)查研究分析IAD危險(xiǎn)因素主要與個(gè)人的會(huì)陰環(huán)境、組織狀況和衛(wèi)生能力有關(guān)。李紹華等[14]調(diào)查研究得出大便失禁、尿失禁、壓瘡危險(xiǎn)因素得分、白蛋白水平是老年患者IAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。徐晶晶等[15]在探討與IAD相關(guān)的危險(xiǎn)因素中通過(guò)單因素分析顯示，性別、血清清蛋白水平、是否為糖尿病患者、體重指數(shù)(BMI)、失禁類(lèi)型、失禁次數(shù)、糞便性狀、是否存在摩擦和剪切力問(wèn)題8個(gè)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.4 IAD分級(jí)

Gray等[16]將IAD區(qū)分為輕、中、重3級(jí)，輕度表現(xiàn)為皮膚完整，有輕度發(fā)紅；中度表現(xiàn)為發(fā)紅明顯，皮層受損，伴有瘡疹，患者主訴疼痛；重度表現(xiàn)為皮膚深紅，較大范圍的皮層受損伴滲出。

2 IAD的評(píng)估

2.1 IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

2.1.1 會(huì)陰部評(píng)估工具(PAT)： PAT由 Nix[17]編制，包括四個(gè)方面：①皮膚暴露于刺激的時(shí)間；②會(huì)陰部皮膚情況；③刺激的類(lèi)型和強(qiáng)度，如液體樣糞便、成形糞便、尿液等；④增加腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素，如使用抗生素、鼻飼液、低蛋白血癥等。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用Likert3級(jí)計(jì)分法，量表中各條目的評(píng)分從最差至最佳評(píng)分為1～3分，總分4～12分，分值越高表示患者發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)越大。PAT的缺點(diǎn)是對(duì)危重患者的評(píng)估針對(duì)性不強(qiáng)。

2.1.2 失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(IADRAS)： IADRAS是針對(duì)國(guó)內(nèi)成年失禁患者的評(píng)估量表，于2016年由國(guó)內(nèi)學(xué)者吳娟等[18]建立，從定量化的角度全面反映了IAD風(fēng)險(xiǎn)因素的內(nèi)涵，包括3個(gè)方面：組織耐受性(低蛋白血癥、組織缺氧、發(fā)熱)、會(huì)陰部環(huán)境(失禁類(lèi)型、更換床單或墊子的頻率、摩擦力)和自理能力(昏迷/偏癱或癱瘓)，總分為86分，分值越高，患IAD的風(fēng)險(xiǎn)越大。

2.2 IAD嚴(yán)重程度評(píng)估量表

2.2.1 直腸周?chē)つw評(píng)估工具(PSAT)： PSAT由Brown等[19]提出，主要從皮膚的顏色、皮膚的完整性、病變大小和疼痛癥狀這4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，對(duì)臀部、骶尾部、直腸周?chē)?、陰?會(huì)陰以及大腿進(jìn)行描述。PSAT可用來(lái)判斷所采取的治療或預(yù)防會(huì)陰部皮炎的護(hù)理措施是否有效。

2.2.2 皮膚狀況評(píng)分表(SCAT)： SCAT是Kennedy[20]提出，該工具包括3個(gè)方面：皮膚破損范圍(0～3分)、皮膚發(fā)紅等級(jí)(0～3分)以及糜爛深度(0～4分)，其能較好的評(píng)估IAD患者皮膚受損的狀況，總分值越高表明皮膚狀況越嚴(yán)重。

2.2.3 IAD嚴(yán)重程度評(píng)估量表(IADS)： IADS由Brochert 等[21]建立，已廣泛應(yīng)用于臨床。IADS把易發(fā)生失禁性皮炎的部位分成13個(gè)區(qū)域：會(huì)陰部、外生殖器、臀裂、腹股溝、左上臀及左下臀、右上臀及右下臀、左大腿內(nèi)側(cè)及右大腿內(nèi)側(cè)、左大腿后側(cè)及右大腿后側(cè)、下腹部或恥骨弓上皮膚，并將每個(gè)皮膚區(qū)域受損的嚴(yán)重程度分為3個(gè)等級(jí)：紅斑、紅疹、皮膚缺失，不同等級(jí)評(píng)分不同，根據(jù)所有區(qū)域的總得分判斷IAD的嚴(yán)重程度。

3 失禁性皮炎的預(yù)防及護(hù)理

IAD防勝于治，IAD發(fā)生的根本原因是皮膚長(zhǎng)期受到各種排泄物的刺激。避免尿液和糞便對(duì)皮膚的浸漬，做好肛周皮膚的清潔及皮膚保護(hù)，避免受壓是預(yù)防IAD的關(guān)鍵所在。IAD相關(guān)的實(shí)踐指南中提出了結(jié)構(gòu)化的皮膚護(hù)理方案，主要在各類(lèi)失禁性皮炎的防護(hù)產(chǎn)品的選擇上起到清潔、保濕和防護(hù)皮膚的作用[22]。大量國(guó)外研究[5,9,16]均證實(shí)，結(jié)構(gòu)化的皮膚護(hù)理方案能夠有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，控制IAD的進(jìn)展，降低IAD的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.1 皮膚的清潔

皮膚清潔時(shí)應(yīng)選擇接近人體正常皮膚pH值的清潔劑清潔皮膚[23]，不能選擇肥皂等堿性清潔劑清洗。臨床上通常使用溫水清潔皮膚，陳曉燕等[24]采用酸化水清洗失禁性患者的皮膚，對(duì)預(yù)防IAD效果明顯，酸化水比溫水和0.9%生理鹽水更接近生理環(huán)境，可加快皮膚創(chuàng)面的愈合。清洗皮膚不能用力擦洗，應(yīng)選擇柔軟的毛巾或濕巾進(jìn)行蘸洗，手法輕柔，避免過(guò)多的機(jī)械摩擦加速皮膚的損害。肖小玲等[25]提出用活性臭氧水清洗大小便浸漬的皮膚，再用活性臭氧水濕敷15～20 min 或直接外涂，3～5次/d，濕敷或外涂面積大于受損皮膚面積直徑2 cm，治愈率達(dá)100.00%。張瑜等[26]探討了3M干洗潔膚液聯(lián)合3M液體敷料防治IAD的效果，結(jié)果顯示2者聯(lián)合可以提高失禁性皮炎的治療療效，促進(jìn)皮膚愈合。臨床上為避免院內(nèi)感染的發(fā)生，在清潔皮膚的工具選擇方面，盡量使用一次性用具，避免交叉感染。

3.2 皮膚的保濕

皮膚的保濕劑分為吸濕劑、潤(rùn)膚劑。吸濕劑的作用是通過(guò)促進(jìn)水分由真皮層進(jìn)入表皮和角質(zhì)層，從而鎖住角質(zhì)層的水分，并從外界潮濕環(huán)境中吸收水分來(lái)提高表皮的濕潤(rùn)程度，減少干燥，主要包括甘油、尿素、乳酸等。潤(rùn)膚劑可以代替角化細(xì)胞間的脂質(zhì)，以保持皮膚表面的光滑，主要有脂肪酸、膽固醇、鯊稀等。潤(rùn)膚劑的作用是填補(bǔ)角質(zhì)層細(xì)胞間的脂質(zhì)，使得皮膚表面更加的光滑并能填補(bǔ)皮膚屏障間的小裂縫，失禁時(shí)的皮膚并不需要很多水分，因此在IAD的防治上潤(rùn)膚劑比吸濕劑效果更佳[27]。

3.3 皮膚的保護(hù)

皮膚保護(hù)劑的作用是在皮膚上形成一層密閉或半透性的保護(hù)膜，為皮膚提供一層保護(hù)屏障，保護(hù)皮膚角質(zhì)層不受到刺激性液體的侵蝕。IAD患者常用的皮膚保護(hù)劑主要包括粉劑類(lèi)、油劑類(lèi)、膏劑類(lèi)、皮膚保護(hù)膜類(lèi)及透明超薄敷料類(lèi)。粉劑：氟哌酸粉[28]、雙料喉風(fēng)散[29]、樟樹(shù)皮粉、松花粉[30]、達(dá)克寧粉、造口粉等；油劑：熟茶籽油、膚寧潔搽劑[31]、紫草油[32]、賽膚潤(rùn)等；膏劑類(lèi)：氧化鋅軟膏[33]、鞣酸軟膏[34]、濕潤(rùn)燒傷膏[35]、消疹膏[36]、硼酸氧化鋅冰片軟膏[37]等。以上粉劑、油劑、膏劑外涂損傷肛周皮膚，能較好地促進(jìn)創(chuàng)面愈合，利于IAD的快速康復(fù)。皮膚保護(hù)膜及透明超薄敷料類(lèi)：如3M液體敷料聯(lián)合造口粉、抗菌凝膠聯(lián)合液體敷料、造口粉聯(lián)合安普貼等在輕、中度IAD中療效明顯[38-40]。藻酸鹽敷料聯(lián)合拜爾坦透明貼、皮膚保護(hù)膜聯(lián)合HP貼膜、活性銀離子抗菌貼膜用于大便失禁引起的重度IAD有顯著效果[41-42]。

3.4 大便失禁的管理

針對(duì)有可能導(dǎo)致皮膚損傷的失禁性皮炎患者，應(yīng)提前進(jìn)行皮膚的預(yù)防管理。臨床上常用的產(chǎn)品主要分吸收型產(chǎn)品和收集型產(chǎn)品。吸收型產(chǎn)品包括尿墊、紙尿褲、OB內(nèi)置式衛(wèi)生棉塞，其中OB棉塞只適用于<500mL/d的水樣便患者。羅曉慶等[43]建議使用衛(wèi)生棉條時(shí)每1～2 h翻身檢查1次，常規(guī)4～6 h更換1次，記錄置入時(shí)間，防止出現(xiàn)腸梗阻，妥善固定外留線，發(fā)現(xiàn)肛周有糞便污染或衛(wèi)生棉條脫出應(yīng)立即給予更換。收集型產(chǎn)品包括造口袋、尿管、尿袋、負(fù)壓引流球。造口袋適用于大便量>1 000mL/d或大便糊狀未呈水狀便的患者。收集型產(chǎn)品具有引流效果好，減輕臨床護(hù)理工作量，降低護(hù)理成本以及減少肛周皮膚并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用廣泛。

3.5 心理護(hù)理

IAD患者多為長(zhǎng)期臥床或行動(dòng)不便的老年患者，大多需要陪護(hù)和家屬的照護(hù)，IAD患者常因大小便失禁需要清潔皮膚從而影響睡眠質(zhì)量，個(gè)人隱私也經(jīng)常暴露，對(duì)患者的心理造成一定的影響，常出現(xiàn)自卑、緊張、焦慮等負(fù)性情緒[44]?；颊叩呢?fù)性情緒若未得到及時(shí)有效的干預(yù)，則會(huì)導(dǎo)致其態(tài)度消極，治療依從性差，嚴(yán)重影響患者傷口恢復(fù)。護(hù)理人員應(yīng)積極與患者及其家屬進(jìn)行溝通，及時(shí)掌握患者的心理情緒，耐心傾聽(tīng)患者的訴求，對(duì)其所患病情表示理解與支持，在護(hù)理工作中盡量尊重患者的隱私，為期提供安全、舒適的就醫(yī)環(huán)境。

3.6 飲食護(hù)理

IAD的發(fā)生是由于大便失禁或尿失禁引起的。針對(duì)尿失禁患者，應(yīng)為其特別制定合理的飲水計(jì)劃，在保持患者身體需求的前提下適量飲水，以免尿量過(guò)多[45]。水樣便會(huì)對(duì)患者的皮膚產(chǎn)生更大的刺激，因此針對(duì)大便失禁的患者，制定合理的飲食計(jì)劃尤為重要，囑患者飲食以低鹽低脂清淡易消化為主，少食纖維素食物，忌辛辣刺激食物，幫助其恢復(fù)正常的腸道功能。對(duì)于留置胃管的患者需要合理控制鼻飼速度，切忌速度過(guò)快造成胃腸道不適。

4 小結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)外人口老齡化的情勢(shì)嚴(yán)峻，老年人失禁及IAD的患病率高，對(duì)老年IAD的預(yù)防及護(hù)理尚無(wú)統(tǒng)一的臨床規(guī)范，多數(shù)依賴(lài)于臨床護(hù)理者的工作經(jīng)驗(yàn)。新型材料的興起在防治IAD中起到重要作用，但其價(jià)格過(guò)于昂貴，多數(shù)老年患者及其家庭難以接受和承擔(dān)。雖然使用皮膚保護(hù)劑可以預(yù)防和治療IAD，但是沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)推薦某一種皮膚保護(hù)劑作為治療IAD的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員今后需對(duì)皮膚保護(hù)劑進(jìn)行更多的大樣本研究，探索有效的皮膚保護(hù)方法，并建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的皮膚護(hù)理流程，規(guī)范護(hù)理人員行為，減少I(mǎi)AD的發(fā)生，為臨床IAD的預(yù)防和治療提供循證依據(jù)。

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