顧春花, 徐金中

(1. 江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院 普通外科, 江蘇 泰州, 225500; 2. 解放軍南京總醫(yī)院 全軍普通外科研究所 普通外科, 江蘇 南京, 210002)

喉癌是一種好發(fā)于喉部的惡性腫瘤。惡性腫瘤患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率為40%～80%，而死亡率達(dá)20%，尤以頭頸部及腹部惡性腫瘤常見[1]。腫瘤發(fā)展過程中常出現(xiàn)免疫抑制，免疫抑制雖不能直接反映為對腫瘤的攻擊能力，但與腫瘤的發(fā)展與預(yù)后有一定的關(guān)系[2]。研究[3-4]表明，腸內(nèi)免疫營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于惡性腫瘤患者，能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和酶的表達(dá)，激活免疫細(xì)胞，減少術(shù)后感染和并發(fā)癥的發(fā)生，對腫瘤患者的生活質(zhì)量及預(yù)后有著積極作用。

1 腸內(nèi)免疫營養(yǎng)的定義

腸內(nèi)免疫營養(yǎng)是在傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上添加精氨酸、谷氨酰胺、多不飽和脂肪酸等成分的制劑，有助于調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、增強(qiáng)抗氧化能力[5]。

2 免疫營養(yǎng)基質(zhì)的作用機(jī)制

2.1 精氨酸

精氨酸可以有效促進(jìn)細(xì)胞免疫功能提升[6]，抑制腫瘤細(xì)胞的多胺合成，提高荷瘤宿主的免疫功能，通過NO途徑抑制腫瘤生長。研究顯示外源性補(bǔ)充精氨酸可減少腫瘤的蛋白質(zhì)合成并抑制腫瘤的生長，但同時(shí)，宿主的蛋白質(zhì)代謝也會(huì)受到影響。柳欣欣等[7]認(rèn)為，精氨酸是細(xì)胞生長、增殖所必需的多胺合成的前體，故補(bǔ)充精氨酸有可能通過增加多胺的產(chǎn)生促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的合成。精氨酸的代謝產(chǎn)物NO因其濃度不同，可產(chǎn)生不同的效應(yīng)，所以臨床應(yīng)用時(shí)需要結(jié)合患者的病情進(jìn)行補(bǔ)充，避免使用不當(dāng)造成機(jī)體損害[8]。

2.2 谷氨酰胺

谷氨酰胺是細(xì)胞內(nèi)含量最豐富的游離氨基酸，是組織特需的營養(yǎng)[9]，也是機(jī)體最重要的氮源物質(zhì)，具有維持氮平衡的作用。谷氨酰胺是腸道上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的重要代謝底物，充足的谷氨酰胺對于維持機(jī)體腸黏膜屏障功能、促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖分化、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬能力、減少機(jī)體炎癥反應(yīng)至關(guān)重要[10]。細(xì)胞的生長需要谷氨酰胺，腫瘤細(xì)胞消耗的增加使血漿和肌肉中的谷氨酰胺濃度明顯下降，從而使腸道和機(jī)體免疫系統(tǒng)防御功能下降，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，還可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。研究[11-12]表明，補(bǔ)充足夠的外源性谷氨酰胺能阻礙自由基對腫瘤細(xì)胞增殖的介導(dǎo)作用，從而抑制腫瘤生長，有利于改善應(yīng)激狀態(tài)下的免疫應(yīng)答。

2.3 多不飽和脂肪酸

近年來，歐米伽-3脂肪酸(ω-3PUFA)是研究的熱點(diǎn)，ω-3PUFA可以影響細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的完整性、穩(wěn)定性和流動(dòng)性，影響細(xì)胞運(yùn)動(dòng)、受體形成、受體與配體的結(jié)合，從而減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，下調(diào)炎性因子，改善組織的血供和氧代謝[10]。研究[13]表明，ω-3PUFA有明確的抗腫瘤活性，在腫瘤的預(yù)防、發(fā)生中有著重要的抑制作用，可以改善患者的惡液質(zhì)狀況，具有潛在的腫瘤細(xì)胞毒作用，并且顯示出良好的逆轉(zhuǎn)腫瘤化療多藥耐藥的作用。但一項(xiàng)病例對照研究發(fā)現(xiàn)，男性血液中長鏈ω-3PUFA濃度較高的人群，罹患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，臨床對ω-3PUFA的應(yīng)用仍需更多的循證支持，進(jìn)一步探討ω-3PUFA在不同腫瘤細(xì)胞代謝中的作用機(jī)制，臨床應(yīng)用應(yīng)選擇適合人群、制定合理劑量和使用時(shí)間、控制使用濃度，以更好地發(fā)揮ω-3PUFA的作用[14]。

3 早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)的循證支持

3.1 相關(guān)指南推薦

目前國際上許多營養(yǎng)學(xué)會(huì)基于循證學(xué)依據(jù)，制定了腫瘤免疫學(xué)營養(yǎng)指南，如2006年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)指南將頸部腫瘤手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)治療作為A級(jí)推薦?；谂R床研究證明含4種主要免疫營養(yǎng)素(谷氨酰胺、精氨酸、核酸和必須脂肪酸)的口服營養(yǎng)制劑應(yīng)用于營養(yǎng)狀況差的腫瘤手術(shù)患者(尤其是胃腸道手術(shù)和頭頸部手術(shù)的患者)，能改善免疫學(xué)指標(biāo)和臨床預(yù)后[15]。

3.2 干預(yù)時(shí)機(jī)

腫瘤免疫營養(yǎng)治療指南中指出，頭頸部腫瘤手術(shù)患者可推薦圍手術(shù)期應(yīng)用免疫營養(yǎng)治療[16]。喉癌患者術(shù)前多伴有營養(yǎng)不良，免疫功能受抑制，而免疫營養(yǎng)物質(zhì)在使用至少5 d后才能發(fā)揮調(diào)控機(jī)體免疫狀態(tài)的作用，因此治療前就應(yīng)該開始免疫營養(yǎng)支持，有利于免疫功能的恢復(fù)，調(diào)控炎癥反應(yīng)，應(yīng)用的最佳時(shí)間為術(shù)前5～7 d、術(shù)后6 h[17-20]。

3.3 使用方法

喉癌患者由于腫瘤影響吞咽，造成進(jìn)食困難，且手術(shù)導(dǎo)致術(shù)后一段時(shí)間不能正常經(jīng)口進(jìn)食，但患者胃腸功能良好，可鼻飼進(jìn)行營養(yǎng)，因此腸內(nèi)營養(yǎng)劑在喉癌患者應(yīng)用中有著良好的前景[15]?？稍谛g(shù)前5～7 d指導(dǎo)患者口服腸內(nèi)免疫營養(yǎng)劑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)[21]，即ONS?？诜I養(yǎng)補(bǔ)充指南中推薦，ONS是胃腸功能正常的腫瘤患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)的首選途徑(A)[22]。術(shù)后常規(guī)留置鼻胃管，晚期伴食管完全梗阻的患者，因內(nèi)鏡無法通過食管，可經(jīng)腹胃切開途徑放置經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)管，為患者建立長期營養(yǎng)支持途徑[23]。

4 早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)的臨床應(yīng)用

精氨酸、谷氨酰胺、ω-3PUFA等免疫營養(yǎng)素的作用機(jī)制各不相同，從理論上講，聯(lián)合應(yīng)用的效果應(yīng)該優(yōu)于單獨(dú)使用，但是應(yīng)注意合理組合，其劑量應(yīng)達(dá)到最低治療限量[24]。如目前根據(jù)腫瘤患者代謝特征所設(shè)計(jì)的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(瑞能)在臨床得到廣泛應(yīng)用，其富含免疫增強(qiáng)劑精氨酸、ω-3PUFA和抗氧化維生素A、C、E等營養(yǎng)物質(zhì)，能降低手術(shù)創(chuàng)傷所致的高代謝狀態(tài)，改善腫瘤患者的免疫功能，有利于預(yù)后[25]。胡艷飛等[17]、王笑微等[19]在喉癌患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究中，使用添加了精氨酸、谷氨酰胺、ω-3PUFA的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑，提高了機(jī)體的免疫功能，糾正了營養(yǎng)不良狀態(tài)，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了喉癌患者的生存質(zhì)量。閏秋菊[26]在腸內(nèi)營養(yǎng)對口腔頭頸部惡性腫瘤患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能的改善效果分析的研究中也發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于口腔頭頸部惡性腫瘤術(shù)后的患者能夠有效改善營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力。亦有研究[27]發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化精氨酸和/或核酸苷、ω-3PUFA的腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少口腔癌和喉癌患者術(shù)后切口感染和全身感染的發(fā)生。早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)干預(yù)對喉癌患者的支持治療有著重要意義，但目前針對喉癌患者免疫營養(yǎng)制劑的研究較少，還有待進(jìn)一步深入研究。

5 小結(jié)

腸內(nèi)免疫營養(yǎng)是現(xiàn)代外科發(fā)展的領(lǐng)域，喉癌患者圍手術(shù)期開始應(yīng)用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)，在提高腫瘤治療的效果、改善患者術(shù)后并發(fā)癥、減少住院天數(shù)等方面的效果是肯定的。不同的免疫營養(yǎng)物質(zhì)的配比可能會(huì)產(chǎn)生不同影響，治療方法的經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)越來越受到臨床的重視，因此，腸內(nèi)免疫營養(yǎng)物質(zhì)的聯(lián)合應(yīng)用及配比，更多含免疫配方的制劑的研發(fā)，以及其經(jīng)濟(jì)效用仍值得研究和探討。

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