張麗亞, 許方蕾, 張 月

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院 上海市同濟醫(yī)院 護理部, 上海, 200065)

急性心肌梗死(AMI)是在冠狀動脈病變基礎上突發(fā)急性狹窄或閉塞所導致的心肌細胞嚴重缺血和壞死，急性期死亡率約為30%[1]，是心源性死亡的重要原因之一[2]。在我國，心血管疾病高居疾病死亡原因的首位[3]。雖然隨著介入技術的不斷發(fā)展，患者的預后得到了一定的改善[2]，但2015年發(fā)表的一項冠心病相關研究顯示，2001年至2011年我國ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者死亡率仍無改善[4]。患者對AMI癥狀認識不足，救治流程不暢，急性心力衰竭、心源性休克或惡性心率失常等并發(fā)癥的發(fā)生，均會導致患者的預后不良[5]。因此，改善護理流程，采取有針對性的護理措施，有著重要的意義?，F(xiàn)將AMI行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者護理現(xiàn)狀及進展綜述如下。

1 早期評估

鄭渝娜等[6]研究認為早期評估AMI的危險性可減少并發(fā)癥的發(fā)生，并改善患者的預后。歐美相關指南和我國的診療指南均指出，快速而準確的風險評估和危險分層，能及時、有效地評價患者的心臟功能和發(fā)生心律失常、心源性休克的高危風險，對患者的有效管理和救治均十分重要[7-9]。根據(jù)《“胸痛中心”建設中國專家共識》[5]的要求，快速的初始評估應包括：測量生命體征(心率、呼吸、血壓、氧飽和度、雙肺啰音)，建立靜脈通路，吸氧，5 min內(nèi)完成第1份心電圖及體格檢查；進行簡短的、有針對性的病史詢問；獲得血氣分析、心肌生化標志物、腎功能、血常規(guī)等指標結果；30 min內(nèi)獲取床旁胸片。

2 PCI術的護理

早期再灌注治療是AMI救治成功的關鍵。有資料[5]顯示，1 h內(nèi)成功再灌注的患者，死亡率僅1.6%，而6 h內(nèi)接受再灌注治療患者死亡率增加到6%。而多項臨床大型試驗顯示，相較于溶栓治療，PCI術在縮短STEMI患者總缺血時間、盡早恢復缺血心肌血流灌注、縮小心肌梗死面積等方面的總體獲益效果更佳[10-12]。因此，規(guī)范、優(yōu)質的PCI術護理至關重要。

2.1 術前準備

劉澤等[13]研究顯示，STEMI患者救治時間延誤的因素包括轉運至PCI醫(yī)院時間延誤、導管室啟動延誤、簽署知情同意書延誤等?！丁靶赝粗行摹苯ㄔO中國專家共識》要求入院至球囊擴張時間(D2B)<90 min[5]。作為護理人員，應盡可能在各環(huán)節(jié)協(xié)助醫(yī)生縮短術前準備時間。①向患者及家屬介紹介入手術的目的、效果、過程及注意事項，強調(diào)給予介入治療的重要性和急迫性，取得其理解與配合；②因AMI患者多出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理，可通過觀察、交談，對患者及家屬進行心理狀況的評估，并給予關懷與安慰，幫助其消除恐懼、焦躁的心理，以提高對治療的依從性；③STEMI患者易發(fā)生猝死，因此要備齊搶救儀器和藥品，設備儀器包括除顫儀、臨時起搏器、吸氧裝置、吸痰裝置，搶救藥物包括多巴胺、嗎啡、硝酸甘油、阿托品、利多卡因、地塞米松等，以便及時實施緊急救治；④遵醫(yī)囑予術前口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，并備皮。有研究[14-15]顯示，綠色通道及護理路徑的建立能優(yōu)化護理流程，避免時間的浪費，但具體能夠在多長時間內(nèi)完成術前準備，目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準的護理臨床路徑，故有待進一步探討。

2.2 手術期間的護理配合

術中護理的關鍵是落實好患者的監(jiān)測。PCI患者隨時會發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，如支架脫落栓塞、支架后血管無復流、心跳驟停等。護理人員應在手術全程予以心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，特別注意是否出現(xiàn)心率失?；騍-T段變化。同時，因患者在手術期間神志始終保持清醒狀態(tài)，護士要隨時聽取患者主訴，發(fā)現(xiàn)問題立即告知醫(yī)生，并通過交談，安撫患者緊張焦慮的情緒[15]。

2.3 術后護理

術后患者立即轉入冠心病重癥監(jiān)護治療病房(CCU)，并根據(jù)支架植入情況及病情，給予心電監(jiān)護和吸氧。同時，做好并發(fā)癥的觀察和護理。

2.3.1 血管并發(fā)癥： 目前進行PCI的主要途徑包括經(jīng)股動脈途徑和經(jīng)橈動脈途徑。股動脈粗大，易穿刺，但也存在諸多血管并發(fā)癥，如出血、局部血腫、假性動脈瘤、動-靜脈瘺、血栓形成、迷走神經(jīng)反射等。因此，拔出鞘管時應嚴密觀察心率、血壓變化，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、心率減慢、血壓下降等癥狀，立即告知醫(yī)生，并協(xié)助患者頭偏向一側，防止窒息，并遵醫(yī)囑給予阿托品1 mg靜脈注射。拔出鞘管后，動脈進針點按壓20～30 min，無出血后局部加壓包扎，患者絕對制動12 h以避免傷口出血，絕對臥床24 h。期間護士應觀察穿刺部位有無瘀血、皮下血腫及傷口敷料有無滲血。經(jīng)橈動脈穿刺途徑具有穿刺局部出血和血管并發(fā)癥少、患者活動不受限等優(yōu)點，目前也廣泛應用于臨床。

2.3.2 再灌注性心律失常：與閉塞后再灌注有關的心率失常常發(fā)生于PCI術后24 h內(nèi)，其與再灌注后氧自由基的爆發(fā)、細胞內(nèi)Ca2+超負荷、K+丟失后快速不均勻的恢復等因素有關[16]。因此，護士應在床旁備好搶救設備和藥品，如搶救車、除顫儀、吸痰裝置等，必要時通知麻醉科氣管插管。同時，護士應密切監(jiān)測患者的生命體征變化，及早發(fā)現(xiàn)患者的異常心電圖表現(xiàn)，特別是頻發(fā)室性早搏(室早)、陣發(fā)性室性心動過速(室速)等室性心律失常，協(xié)助醫(yī)生進行處理，以改善患者的臨床結局。

2.3.3 造影劑相關腎病： 相關臨床研究顯示，急性心肌梗死患者既往有腎功能減退、糖尿病、充血性心力衰竭病史，以及在PCI術中大劑量使用造影劑是導致造影劑相關性腎病的主要危險因素[17]。因此，術前護士應了解患者的一般情況和基礎疾病，特別是對于老年、合并慢性腎功能不全、高血壓及糖尿病的患者，要加強評估和監(jiān)測。造影劑相關腎病通常發(fā)生于PCI術后24～72 h，護士應準確記錄患者24 h出入量，當出現(xiàn)尿量減少、面部或下肢水腫、血清肌酐超標時，及時告知醫(yī)生，以幫助患者得到積極的診治。同時，積極水化治療，鼓勵患者術后增加飲水量，建議飲水量>1 000 mL，分次服用。給予靜脈輸注生理鹽水，輸液速度及輸液量應按照患者心功能進行相應調(diào)整，保持尿量在80 mL/h或2 000 mL/d以上。術后患者的飲食以流質、半流質為主，72 h內(nèi)禁食高蛋白食物，腎功能不全的患者給予優(yōu)質低蛋白飲食，以減輕腎臟的負擔。

3 早期康復護理

相關研究顯示，康復訓練可以擴張冠狀動脈及形成冠狀動脈側支循環(huán)，增加心肌供血，有利于心功能的恢復，降低心臟猝死的發(fā)生率，改善患者預后[18-20]。早期康復護理的方案應根據(jù)患者的病情、治療方案、年齡等因素進行個體化的制訂，原則上只要病情允許越早活動越好。美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會早在2004年就明確提出，無復發(fā)缺血性不適、心力衰竭癥狀、嚴重心律失常的AMI患者臥床時間不應超過12～24 h，入院后即開始心臟康復[21]。國內(nèi)目前心臟康復護理方案較多，蔡澤坤等[22]根據(jù)《冠心病康復與二級預防中國專家共識》[23]，在患者PCI術后12 h內(nèi)開始進行心電監(jiān)護下的康復干預，從被動運動開始，逐漸過渡到坐位、床旁站立、病房內(nèi)行走、上樓梯等。運動量控制在較靜息心率增加10～20次/min，同時患者感覺不費力(Borg評分<12)。黃明英[24]的早期康復護理方案中，患者第1天臥床休息；第2天床上坐起；第3天離床坐椅子、床旁站立；第5天室內(nèi)走動；第8天上下一層樓梯，至2周末步行500 m，上下2層樓梯，踏車75周，以代謝當量(MET)計算為5METS。但諸多研究的局限是，僅選擇了無明顯合并癥、Killip心功能Ⅰ～Ⅱ級的患者，對于有并發(fā)癥的特殊患者的早期康復方案的研究有待進一步完善。值得注意的是，心臟康復項目團隊應由心血管內(nèi)科醫(yī)師、物理治療師、營養(yǎng)師、護士、心理咨詢師構成[25]，然而目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院尚缺乏上述團隊，應引起重視。

4 小結

AMI后PCI術治療的重要性和必要性已達成共識，其中PCI護理是重要組成部分。積極而有效的護理服務，不僅能提高PCI術的效果，改善患者的預后，同時也能幫助患者提升治療、住院期間的生活質量。臨床護理人員應持續(xù)關注AMI患者PCI術相關護理研究進展，以精湛的技能和專業(yè)素養(yǎng)為患者提供優(yōu)質的護理，保障其生命安全。

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