壓瘡(pressure sore)又稱壓迫性潰瘍(pressure ulcer，PU)，是身體局部組織長時間受壓，造成血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的軟組織潰爛和壞死[1]。病人發(fā)生壓瘡后，軀體痛苦增加、生活質(zhì)量下降、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。防范和減少壓瘡發(fā)生是病人十大安全目標(biāo)之一。目前我國病人院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為1%～11%[2]，而院外病人受社區(qū)醫(yī)療發(fā)展不健全、家庭護(hù)理不完善影響，壓瘡發(fā)生率相對較高，為20%～50%，且研究顯示：院外壓瘡發(fā)生率仍在不斷增高[3-4]。為加強(qiáng)院外壓瘡管理，降低院外病人壓瘡發(fā)生率，研究者采取半結(jié)構(gòu)化訪談法對我院護(hù)理人員院外壓瘡管理感受進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1對象與方法

1.1 研究對象

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

運(yùn)用半結(jié)構(gòu)化訪談法[5]，訪談內(nèi)容包括“您在院外壓瘡管理過程中感受如何？”“您感到院外壓瘡管理中最難解決的問題是什么？”“您認(rèn)為可以通過哪些渠道對院外壓瘡照顧者提供指導(dǎo)？”等開放式問題。訪談人數(shù)按照“飽和”原則確定[6]。訪談時間不受限制，被訪談?wù)咦杂伤伎?，鼓勵其表達(dá)自己的真實感受。在訪談過程中，仔細(xì)觀察被訪談?wù)叩拿娌勘砬椤⒄Z調(diào)、語氣，通過文字及錄音方式如實記錄訪談內(nèi)容。

1.2.2 資料分析方法

采用現(xiàn)象學(xué)方法進(jìn)行資料分析與整理。訪談所得資料按照Colaizzi分析法[7]進(jìn)行整理，即訪談結(jié)束后，反復(fù)聆聽錄音；逐字逐句對錄音內(nèi)容進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，以便對訪談內(nèi)容形成整體印象[8]；根據(jù)記錄整理被訪談?wù)叻钦Z言行為，最終形成具有一定內(nèi)在聯(lián)系的主題[9]；通過反復(fù)閱讀，提煉出主要觀點與意見[10]；匯總觀點和意見，辨別出相似的觀點，形成初步主題；對初步形成的主題不斷比較對照，提煉出最終主題[11]；最后反饋至受訪者處進(jìn)行確認(rèn)。

1.2.3 質(zhì)量控制

為確保訪談質(zhì)量，在正式訪談前，向被訪談?wù)咴敿?xì)說明研究目的、方法、內(nèi)容，取得其理解和配合。錄音前承諾遵循保密原則，征得病人書面同意。訪談過程中，鼓勵受訪者充分表達(dá)觀點、看法及感受。注意觀察并準(zhǔn)確記錄受訪者的非語言行為。聘請有醫(yī)學(xué)背景的人員對錄音轉(zhuǎn)換后文字、記錄進(jìn)行核對。

2 結(jié)果

2.1 院外壓瘡管理較院內(nèi)壓瘡管理難度大

受照顧者專業(yè)知識缺乏、國內(nèi)社區(qū)醫(yī)療不健全影響，院外壓瘡管理難度大于院內(nèi)管理?！安∪顺鲈汉?，主要是在家庭中進(jìn)行自我護(hù)理，其間家屬能管好吃喝拉撒就不錯了，根本無暇顧及病人壓瘡?！薄安∪顺鲈簳r，我也反復(fù)跟家屬交代，要注意壓瘡，但是下次住院時，病人壓瘡程度還是加重了，根本把我的話當(dāng)耳邊風(fēng)。”“要是有健全的社區(qū)醫(yī)療，這些常年躺在床上的病人壓瘡管理也就不會這么難了。”

對于24個磁極的發(fā)電電動機(jī)，為滿足繞組完全對稱的條件，可選的支路數(shù)包括1、2、3、4、6、8、12、24，發(fā)電電動機(jī)額定功率為250 MW，額定電壓為15.75 kV，對應(yīng)不同支路數(shù)時的支路電流與槽電流見表1。

2.2 家屬對壓瘡管理重要性認(rèn)識不夠

病人和家屬住院治療的主要目的是治療疾病，對壓瘡管理的重要性認(rèn)識不夠?！昂芏嗉覍僬J(rèn)為，他們到醫(yī)院是來治病的，屁股上的那一點破皮無所謂?！薄昂枚嗉覍偻砩喜蛔屛覀兘o病人翻身，說大晚上的，睡不好覺，病好得慢?！薄坝行┎∪擞X得為了屁股上的壓瘡，花太多錢治療，不值得，還不如把錢留著打針。”“有的家屬認(rèn)為，翻身會讓病人病情加重，原來就有個病人發(fā)燒，家屬非說是護(hù)士翻身凍著病人了?！薄懊慨?dāng)我們向病人家屬宣教壓瘡管理知識時，就有好多常年臥床病人照顧者說，能照顧好他吃喝拉撒就不錯了，哪里管得了這么多。”

2.3 健康教育不到位

由于國內(nèi)各大醫(yī)院護(hù)理人力資源明顯短缺，但治療性操作較多，護(hù)士分身乏術(shù)，健康教育工作不到位?！拔矣X得，我們在家屬健康教育方面做得還是不夠細(xì)致。”“現(xiàn)在上班工作太忙了，根本停不下來給家屬仔細(xì)講解。”“我們對家屬進(jìn)行健康教育時，有時候還是太專業(yè)化，沒有考慮到不同文化層次家屬的接受能力。”“我覺得健康教育不只是臨床護(hù)士的事情，壓瘡管理的高層領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)揮一定作用，我在工作中就發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在氣圈已經(jīng)不讓用了，好多病人還在用，而且醫(yī)院外面的超市里還在大量銷售，為什么不把這個要求在全國普及，就這一點而言，國外比咱們做得好?！?/p>

2.4 壓瘡治療費(fèi)用過高

目前壓瘡預(yù)防產(chǎn)品越來越多，在為病人帶來福利的同時，其高昂的費(fèi)用也給病人帶來沉重負(fù)擔(dān)。由于壓瘡預(yù)防產(chǎn)品報銷比例過低，病人往往會選擇非專業(yè)性壓瘡預(yù)防產(chǎn)品。“現(xiàn)在臨床上預(yù)防壓瘡的產(chǎn)品真的很好用，但是價錢太高，好多病人負(fù)擔(dān)不起。”“現(xiàn)在市醫(yī)保對很多壓瘡預(yù)防產(chǎn)品報銷比例較低，而我們醫(yī)院市醫(yī)保病人較多，病人根本不愿意用(壓瘡預(yù)防產(chǎn)品)?！薄昂枚嗖∪思覍僖粏杻r錢，立馬說這么貴，算了吧?！?/p>

2.5 渴望制訂規(guī)范實用的院外壓瘡管理體系

目前壓瘡管理主要依靠護(hù)士口頭講述，健康指導(dǎo)資料多偏向?qū)I(yè)化，對家屬并不適用?！艾F(xiàn)在工作這么忙，要是有一整套預(yù)防壓瘡的健康教育指導(dǎo)視頻，每天循環(huán)播放，讓家屬隨時觀看，時間長了，總能記住一點?！薄霸诮o家屬做健康指導(dǎo)的過程中，主要還是我們說，他們聽，效果根本不好?！薄艾F(xiàn)在醫(yī)院的壓瘡管理健康教育宣傳是很多，但是病人回到家以后，這一方面的宣傳教育就沒有了?！?/p>

2.6 學(xué)校教育對壓瘡管理涉及較少

目前醫(yī)學(xué)院校對壓瘡的管理教育比例偏低，教育內(nèi)容過于陳舊，無法做到與臨床完全接軌，導(dǎo)致護(hù)士進(jìn)入臨床后無從下手?！艾F(xiàn)在的護(hù)士，尤其是年輕護(hù)士，根本不知道怎么跟病人家屬交流，健康教育時完全照著書本上的背，家屬怎么會懂。”“現(xiàn)在的學(xué)校，跟臨床脫節(jié)太嚴(yán)重，現(xiàn)在臨床發(fā)展多快啊，學(xué)校里還在用原來的東西教育學(xué)生?！薄艾F(xiàn)在臨床上關(guān)注的壓瘡、跌倒、拔管、靜脈血栓栓塞癥等關(guān)乎病人安全的內(nèi)容，學(xué)校里幾乎沒怎么講，這樣學(xué)生真工作了，還要從頭學(xué)起?！?/p>

2.7 社會支持系統(tǒng)不完善

國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展不夠健全，病人出院后無法得到高質(zhì)量的指導(dǎo)及護(hù)理?！艾F(xiàn)在醫(yī)院工作這么忙，我們能做的有限，說是全程指導(dǎo)，也就只限定在醫(yī)院范圍內(nèi)，病人出院回家后，哪還有精力管啊?！薄爸袊纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展太慢了，要是社區(qū)強(qiáng)的話，這點問題，社區(qū)護(hù)士上門就能解決，院外壓瘡發(fā)生率肯定會降低?！薄拔以谀戏揭粋€醫(yī)院實習(xí)的時候，就實習(xí)過社區(qū)，給病人上門服務(wù)過，雖然跟比國外相比做得還是不夠，但起碼已經(jīng)在做了?！薄拔抑白o(hù)理過的病人，有的出院回家后還會給我打電話，問我怎么處理(壓瘡相關(guān)問題)，他們回家后根本沒地方咨詢。”“之前上課時老師講過，國外病人出院時，醫(yī)院會跟病人所在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，把病人情況介紹清楚，下面的工作就由社區(qū)接手了，但是咱們現(xiàn)在，社區(qū)幾乎什么也做不了啊?！薄艾F(xiàn)在社區(qū)發(fā)展還需要很長時間，醫(yī)院是不是可以有這樣的一個部門，負(fù)責(zé)病人出院后的健康教育工作，我們臨床一線真的是沒有時間。”

3 討論

3.1 加強(qiáng)健康教育，提高病人及家屬的重視程度

大多數(shù)護(hù)士在護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)病人及家屬對壓瘡的重視程度較小，究其原因還是醫(yī)務(wù)人員健康教育不到位，只停留在簡單的口頭說教，宣教方式過于單一、枯燥，病人及家屬接受存在一定困難。提示護(hù)士對病人及家屬進(jìn)行壓瘡管理健康教育時須豐富教育形式，采用宣教畫、視頻、微信平臺等多渠道、多方式全面宣教，提高病人及家屬接受度。隨著移動護(hù)理信息系統(tǒng)的快速發(fā)展，護(hù)士在臨床工作中，可借助信息化設(shè)備將健康教育內(nèi)容做得更直觀、形象。同時，護(hù)士也可借助醫(yī)生力量，提高病人及家屬的壓瘡重視度。

3.2 建立規(guī)范的院外壓瘡管理體系

由于病人及家屬對壓瘡管理的理解不同，往往容易發(fā)生概念混淆，需要護(hù)士在工作中投入更多精力加以解釋，增加了護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，急需全國壓瘡管理組織制定一套全國統(tǒng)一、規(guī)范、實用的院外壓瘡管理體系，通過淺顯易懂的語言，多樣化形式，結(jié)合插圖、視頻等方式，形象、直觀地使病人及家屬理解并掌握壓瘡管理相關(guān)知識。同時，管理機(jī)構(gòu)須將壓瘡管理方法在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及、反復(fù)強(qiáng)化，從而提高病人及家屬的認(rèn)識，使之能夠有效執(zhí)行，降低院外壓瘡發(fā)生率。

3.3 學(xué)校教育與醫(yī)院接軌，提高護(hù)士臨床工作能力

許多低年資護(hù)士臨床工作能力亟待加強(qiáng)，這與學(xué)校教育有關(guān)。當(dāng)前，學(xué)校教育與臨床工作仍舊存在脫節(jié)，許多新知識、新理念在教學(xué)過程中并未涉及，造成護(hù)生進(jìn)入臨床后，很多內(nèi)容需要從零開始，尤其諸如壓瘡、跌倒、靜脈血栓栓塞癥等知識是關(guān)乎病人安全的敏感指標(biāo)，稍有差池，就會引起醫(yī)患矛盾，對低年資護(hù)士造成一定的職業(yè)壓力。各大院校在護(hù)理教學(xué)過程中須加大與醫(yī)院，尤其是大型教學(xué)醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)，通過定期選派教師到醫(yī)院實習(xí)、延長學(xué)生臨床見習(xí)時間，做到理論與實踐的有效融合。同時，護(hù)理教材也須及時更新，緊跟臨床發(fā)展步伐，為培養(yǎng)真正有能力的醫(yī)務(wù)人員服務(wù)。

3.4 健全社會支持系統(tǒng)

3.4.1 提高醫(yī)保比例，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

受治療費(fèi)用較高、醫(yī)保報銷比例較低影響，部分病人無能力使用專業(yè)的壓瘡預(yù)防產(chǎn)品。建議有關(guān)部門適當(dāng)提高壓瘡預(yù)防產(chǎn)品報銷比例，減輕病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使病人接受優(yōu)質(zhì)的、專業(yè)化的壓瘡管理服務(wù)。

3.4.2 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理水平，緩解醫(yī)院壓力

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不完善是造成病人院外壓瘡發(fā)生率高的一個重要原因。肖愛軍等[12]提出：加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理服務(wù)，做好社區(qū)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，建立系統(tǒng)完善的社區(qū)護(hù)理體系，是社區(qū)護(hù)理工作順利開展，規(guī)范壓瘡管理的關(guān)鍵。陳裔英等[13-14]也指出：實施家庭干預(yù)對減少壓瘡發(fā)生有顯著作用。目前我國社區(qū)醫(yī)療較為薄弱，醫(yī)務(wù)人員水平參差不齊，須建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，選派有能力、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士定期對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，以提高社區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。同時，病人出院后，可由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)與相應(yīng)的社區(qū)護(hù)士聯(lián)絡(luò)，詳細(xì)介紹病人情況，建議建立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信息化聯(lián)網(wǎng)，使病人信息實現(xiàn)實時查看。社區(qū)護(hù)士須建立病人健康檔案， 以便隨時查看本社區(qū)壓瘡高危人群，定期對社區(qū)服務(wù)對象和家屬進(jìn)行健康教育，定時上門進(jìn)行壓瘡護(hù)理及指導(dǎo)，保證壓瘡治療及護(hù)理的專業(yè)性[15]。

3.4.3 建立出院病人服務(wù)中心

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要發(fā)展、完善還需較為漫長的過程，如何讓病人在家里也能夠得到專業(yè)指導(dǎo)，是各大醫(yī)院需要考慮的問題。建議大型醫(yī)院設(shè)立出院服務(wù)中心，負(fù)責(zé)病人出院后隨訪、健康指導(dǎo)甚至上門指導(dǎo)等工作。鐘冬秀等[16]指出：出院病人服務(wù)機(jī)構(gòu)的建立可在一定程度上解決病人出院后的延續(xù)護(hù)理問題。目前，各大醫(yī)院都存在一定量的高年資護(hù)士，他們臨床經(jīng)驗豐富，但多因體力原因無法勝任臨床一線工作，如果能夠?qū)⑵涑浞掷?，做好出院病人的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，既可降低社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)壓力，又可提高醫(yī)院護(hù)理服務(wù)滿意度。

4 小結(jié)

壓瘡是臨床工作關(guān)注的重點，隨著護(hù)理工作的規(guī)范化管理，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率大幅度下降。但社區(qū)發(fā)展不完善、臨床護(hù)理人力資源不足、家屬健康知識缺乏等因素導(dǎo)致院外壓瘡發(fā)生率居高不下。本研究運(yùn)用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法對護(hù)理人員院外壓瘡管理的真實感受進(jìn)行分析和探討，結(jié)果表明：院外壓瘡管理須通過壓瘡管理高層組織、各級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力，建立統(tǒng)一規(guī)范的院外壓瘡管理體系，提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，做好病人的延續(xù)護(hù)理。