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        泌尿男生殖道微生態(tài)的研究進(jìn)展

        2018-02-11 04:13:32馮慶興朱七五綜述孫中義審校
        現(xiàn)代泌尿外科雜志 2018年3期

        馮慶興,朱七五 綜述,孫中義 審校

        (第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院,重慶 400042)

        泌尿男生殖道微生態(tài)由包括尿道、陰莖冠狀溝組成的下泌尿生殖道微生態(tài)和由前列腺液、精液組成的上泌尿生殖道微生態(tài)兩大部分構(gòu)成。對(duì)于泌尿男生殖道微生態(tài)中微生物菌落的組成及其對(duì)于兩性生殖健康影響的研究成為泌尿男生殖道微生態(tài)研究的主要內(nèi)容?,F(xiàn)對(duì)其相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

        1 下泌尿生殖道微生態(tài)

        男性下泌尿生殖道中存在微生物這一觀點(diǎn)已被證實(shí)、并為廣泛接受。對(duì)于冠狀溝病原學(xué)的研究大多集中于龜頭炎的病因?qū)W研究及包皮環(huán)切術(shù)對(duì)HIV、HSV和HPV等性傳播致病菌的影響;尿道病原學(xué)的研究則通常關(guān)注于檢測(cè)尿道中的性傳播致病菌和支原體。

        多項(xiàng)臨床研究證實(shí)男性下泌尿生殖道中存在多種微生物菌落。早在1977年,BOWIE等[1]研究發(fā)現(xiàn)非淋菌性尿道炎(nongonococcalurethritis,NGU)患者尿道中存在需氧及厭氧微生物,以表皮葡萄球菌、棒狀桿菌屬、乳酸桿菌屬居多,而在正常人的尿道中則有較多的需氧乳酸桿菌、加德納菌屬陰道毛滴蟲(chóng)、a-溶血鏈球菌和厭氧菌。MAZUECOS等[2]研究發(fā)現(xiàn),葡萄球菌屬在淋菌性尿道炎(gonococcalurethritis,GU)患者中比NGU和正常人的尿道中都要少,厭氧菌在62%的GU患者中存在,且在正常人群和患病組中的檢出率相似,革蘭氏陰性厭氧菌在患有尿道炎,特別是NGU的患者中居多。馬格努斯消化鏈球菌是正常人尿道中最多的厭氧菌屬,普氏消化鏈球菌屬則是GU患者中最多的厭氧菌,普氏菌屬、擬桿菌屬和梭桿菌屬在NGU患者的尿道中顯著增多。SPAINE等[3]對(duì)于未做包皮環(huán)切且沒(méi)有尿道炎癥和尿道感染的志愿者進(jìn)行尿道口、舟狀窩和陰莖海綿體3個(gè)部位的菌落進(jìn)行培養(yǎng)鑒定發(fā)現(xiàn),30位志愿者的這3個(gè)部位均檢測(cè)到微生物,且以革蘭氏陽(yáng)性菌居多。

        包皮環(huán)切手術(shù)對(duì)男性下泌尿生殖道中微生物的菌落變化有著重要的影響。DAVIDSON等[4]在是/否接受包皮環(huán)切的兩組男性冠狀溝和尿道口中均檢測(cè)到有酵母菌定植,其比例也較為相近(14%~17%),但是接受包皮環(huán)切的受試者癥狀明顯較少,且酵母菌檢測(cè)陽(yáng)性男性患者的女性伴侶酵母菌感染率高達(dá)80%,這一比例在酵母菌檢測(cè)陰性男性受試者的女性伴侶中僅為32%。這進(jìn)一步證實(shí)了男泌尿生殖道中微生物菌落的存在。WILLéN等[5]研究發(fā)現(xiàn),71%定植于冠狀溝的菌落同樣也出現(xiàn)在尿道中,這表明在遠(yuǎn)端尿道定植著與冠狀溝處相似的微生物菌落,其中以凝固酶陰性葡萄球菌和鏈球菌為優(yōu)勢(shì)菌落。SCHNEIDER等[6]研究發(fā)現(xiàn),未接受包皮環(huán)切的男性冠狀溝中可能定植革蘭氏陽(yáng)性球菌(金黃色葡萄球菌、腸球菌屬)或其他的致病菌(革蘭氏陽(yáng)性及陰性桿菌、梭菌屬和白色念珠菌)。PRICE等[7]研究發(fā)現(xiàn)不論男性是否接受包皮環(huán)切,假單胞菌屬和草酸桿菌屬在冠狀溝中都是最多的微生物。CHAMBERS等[8]研究中發(fā)現(xiàn),青春期男性尿道中的厭氧微生物的種類(lèi)與是否存在過(guò)早的性活動(dòng)有關(guān),真菌和脲原體只存在于性活躍的青年人群中。另外一項(xiàng)關(guān)于非洲男性生殖器潰瘍的研究發(fā)現(xiàn),患者生殖道中的微生物菌落具有多樣性,厭氧菌在未接受包皮環(huán)切的患者生殖道中較為常見(jiàn)[9],這說(shuō)明包皮環(huán)切能夠減少冠狀溝中的厭氧菌從而降低生殖道潰瘍的發(fā)生。

        尿液樣本是疾病預(yù)防控制中心基于核酸檢測(cè)基礎(chǔ)來(lái)診斷淋球菌和沙眼衣原體所推薦選用的樣本檢測(cè)類(lèi)型,它對(duì)于臨床診斷具有較好的實(shí)用性,但在泌尿男生殖道微生態(tài)的研究中是否同樣有效尚不清楚。DONG等[9]研究發(fā)現(xiàn),尿液標(biāo)本和尿道擦拭標(biāo)本的微生物菌落幾乎完全一致,且與是否有性傳播感染或尿道炎癥與否無(wú)關(guān)。RIEMERSMA等[10]運(yùn)用16S rRNA基因的限制性片段多態(tài)性分析鑒定發(fā)現(xiàn)尿道微生物菌落存在多樣性以及個(gè)體間和個(gè)體內(nèi)的變異性;NELSON等[11]運(yùn)用大規(guī)模16S rRNA基因測(cè)序技術(shù)對(duì)一大群性活躍的成年男性尿道微生物菌落進(jìn)行研究,同樣也發(fā)現(xiàn)了主體間明顯存在有較高的變異性,并且在經(jīng)過(guò)聚類(lèi)分析后發(fā)現(xiàn),在有/無(wú)性傳播疾病的男性中,尿道微生物菌落存在顯著差異:性傳播疾病陽(yáng)性的男性尿道微生物中,以厭氧微生物和非培養(yǎng)微生物為主,而這些微生物菌落卻很少出現(xiàn)在性傳播疾病陰性的男性尿道中,說(shuō)明了性活動(dòng)對(duì)于男性尿道微生物菌落的多樣性有一定的影響。NELSON等[12]還發(fā)現(xiàn)棒狀桿菌、葡萄球菌和氣球菌屬三類(lèi)微生物在青春期男性的泌尿生殖道微生物菌落中最多,另外包括不解糖嗜胨菌、普雷沃氏菌、芬戈?duì)柕戮?消化球菌)、卟啉單胞菌、丙酸桿菌屬和代爾夫特菌;細(xì)菌性陰道炎相關(guān)的幾種細(xì)菌(如奇異菌屬、巨球形菌屬、動(dòng)彎桿菌屬、普雷沃菌屬和孿生球菌屬)在有/無(wú)性經(jīng)驗(yàn)的男性冠狀溝中均可檢測(cè)到,而尿道中的一些主要微生物類(lèi)群(乳酸桿菌和鏈球菌)在冠狀溝中并非主要的微生物類(lèi)群,有些微生物類(lèi)群只在性活躍的男性冠狀溝中存在。冠狀溝微生物菌落似乎比尿道微生物菌落更穩(wěn)定,且冠狀溝的微生物菌落受包皮環(huán)切術(shù)影響顯著。

        綜上,目前對(duì)于男性下泌尿生殖道的微生物菌落組成和結(jié)構(gòu)構(gòu)成的研究在不斷地深入,并且發(fā)現(xiàn)了男性下泌尿道微生物菌落的組成和結(jié)構(gòu)構(gòu)成是受發(fā)育、性傳播疾病、性交活動(dòng)、包皮環(huán)切與否等多種因素影響的,而且尿道微生物菌落和冠狀溝微生物菌落之間既是相互獨(dú)立、又是相互聯(lián)系的,其微生物菌落在構(gòu)成上具有多樣性。

        2 上泌尿生殖道微生態(tài)

        上泌尿生殖道原則上是無(wú)菌的,除非有感染的情況出現(xiàn)。多個(gè)研究證實(shí),微生物菌群在上泌尿生殖道的出現(xiàn)是導(dǎo)致發(fā)生前列腺炎的重要原因。前列腺炎患者的精液、前列腺分泌物或者按摩后所取的前列腺液中都經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)許多微生物菌落。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所(National Institute of Health,NIH)曾連續(xù)召開(kāi)兩屆會(huì)議確立對(duì)前列腺炎綜合癥的的新認(rèn)識(shí)和分類(lèi)[13]。根據(jù)病原學(xué)將其分為以下幾類(lèi):急性細(xì)菌性前列腺炎(NIHⅠ型)和慢性細(xì)菌性前列腺炎(NIHⅡ型),致病菌主要為大腸埃希氏桿菌或其他腸桿菌、腸球菌及葡萄球菌;NIHⅢ和NIH Ⅳ型前列腺炎,其致病原因還不清楚。迄今,還未發(fā)現(xiàn)有單個(gè)因素導(dǎo)致前列腺炎的病原學(xué)機(jī)制,但是多因素和相關(guān)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)事件導(dǎo)致前列腺炎的發(fā)生已被證實(shí),即通過(guò)一個(gè)起始事件(感染或創(chuàng)傷等)可能導(dǎo)致免疫學(xué)刺激、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)性刺激、神經(jīng)源性損傷傳入中樞神經(jīng),最終導(dǎo)致疼痛[14]。從感染病原學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)分析前列腺炎的病原學(xué)機(jī)制貌似有一定道理,但是應(yīng)該考慮到,男性泌尿道的常見(jiàn)共生體可能在一定的條件下充當(dāng)致病菌病原菌從而導(dǎo)致前列腺炎的發(fā)生。

        棒狀桿菌屬細(xì)菌在泌尿男生殖道中的研究中通常會(huì)被作為共生體微生物而被忽視,但也有研究者將其與前列腺炎聯(lián)系起來(lái)[15-17]。白喉棒狀桿菌的異常作用被發(fā)現(xiàn)之后,棒狀桿菌已被認(rèn)為是正常人體微生物菌落和環(huán)境污染物中微生物菌落的一部分,隨后越來(lái)越多的研究認(rèn)為它是威脅人類(lèi)健康的病原菌之一[18-19]。早在1995年,生殖棒狀桿菌首次在前列腺炎患者的尿道中被發(fā)現(xiàn)[20],近期研究也證實(shí)了生殖棒狀桿菌是與尿道炎的發(fā)生密切相關(guān)[21]。棒狀桿菌屬是前列腺分泌物和尿液中最常見(jiàn)的細(xì)菌,特別是在前列腺炎患者中[17,22]。針對(duì)前列腺炎患者和正常健康人的研究發(fā)現(xiàn),棒狀桿菌在76%的前列腺炎(NIH Ⅱ和NIH Ⅲ型)患者以及83%的正常健康人泌尿道中都存在。初步認(rèn)為棒狀桿菌可能是泌尿男生殖道微生物菌落中的一個(gè)主要組成成分[23]。

        國(guó)內(nèi)張杰等[24]對(duì)428例慢性前列腺炎患者作前列腺液細(xì)菌培養(yǎng),248例分離出致病菌,革蘭陽(yáng)性菌195例,占78.63%,其中葡萄球菌160例,89例為凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negative staphylococcus,CNS),CNS中以表皮葡萄球菌為主者81例,腐生葡萄球菌3例,溶血性葡萄球菌2例,提示CNS可能為慢性前列腺炎的主要致病菌。劉政軍等[25]采用PCR方法檢測(cè)24例臨床診斷為慢性非細(xì)菌性前列腺炎(NIH Ⅲ型)患者前列腺液中革蘭陰性菌16SrRNA基因,陽(yáng)性率為54%,而對(duì)照組陽(yáng)性率僅為10%,這說(shuō)明即便是目前診斷為慢性非細(xì)菌性前列腺炎,部分病例同樣可能由病原菌引起,只是目前的檢測(cè)手段尚不能查到而已。

        精液微生物學(xué)的研究大多數(shù)主要集中在與男性不育之間的關(guān)系上,同時(shí),男性不育也常常與白細(xì)胞精子癥相關(guān)。同樣,精液微生物學(xué)檢測(cè)也是無(wú)癥狀性前列腺炎(NIH Ⅳ型)診斷的基本指標(biāo)。有學(xué)者認(rèn)為精液微生物分析是一種優(yōu)于前列腺分泌物分析的前列腺炎診斷方式[26-27]。隨后“精液是區(qū)分前列腺炎患者和正常人最為合適的檢驗(yàn)樣本”這一觀點(diǎn)基本被認(rèn)同[28-30]。通過(guò)對(duì)前列腺患者和正常男性的精液微生物的定量培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)前列腺炎可以被視為是泌尿道微生物菌落內(nèi)平衡的一種不利的改變現(xiàn)象,這也與LIU等[31]的假說(shuō)相一致,即男性泌尿道微生物菌群失調(diào)可能是慢性前列腺炎潛在的最根本的誘因,而且抗生素的濫用則是誘發(fā)前列腺炎的風(fēng)險(xiǎn)因素。

        KIESSLING等[32]通過(guò)rDNA測(cè)序和PCR擴(kuò)增技術(shù)對(duì)接受生育能力評(píng)估和進(jìn)行輸精管結(jié)扎術(shù)的男性精液細(xì)菌進(jìn)行鑒定,結(jié)果與JARVI等[33]的研究相似,65%的男性精液細(xì)菌檢測(cè)呈陽(yáng)性,最常見(jiàn)的細(xì)菌類(lèi)型包括不解糖嗜胨菌、氣球菌、大芬戈?duì)柕戮?、消化鏈球菌、棒狀桿菌、葡萄球菌、乳酸桿菌和鏈球菌,并認(rèn)為精液中的大量細(xì)菌并非共生體微生物,而是由于泌尿男生殖道感染引起的。RUSZ等[34]研究發(fā)現(xiàn),慢性尿道炎以及泌尿道的炎癥反應(yīng)對(duì)于男性精液的質(zhì)量不利,且使得男性的生育能力明顯減低。近來(lái),HOU等[35]運(yùn)用高通量DNA測(cè)序技術(shù)和生物信息學(xué)工具對(duì)正常供精者和男性不育患者的精液進(jìn)行病原學(xué)鑒定,發(fā)現(xiàn)在大部分供精者和不育患者的精液中微生物菌落種類(lèi)有著較大的差異,對(duì)鑒定出的眾多微生物菌落進(jìn)行聚類(lèi)分析,可聚為6組,但其在供精者和男性不育患者中沒(méi)有顯著差異。多元統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),氣球菌屬細(xì)菌的存在與精液質(zhì)量之間存在著顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系,提示氣球菌屬細(xì)菌的存在可能為精液質(zhì)量低下的一個(gè)分子標(biāo)志物。

        男性上泌尿生殖道的病原學(xué)研究很好地從微生物學(xué)的觀點(diǎn)上為常見(jiàn)的復(fù)雜尿道感染、前列腺炎以及一些男性不育疾病闡述了病原學(xué)病因及其可能的機(jī)理,對(duì)于相關(guān)疾病的診斷和治療提供了可靠的依據(jù)和方案。

        3 展 望

        泌尿男生殖道微生態(tài)是一個(gè)較為復(fù)雜的、獨(dú)特的、多重的又具有動(dòng)態(tài)變化的系統(tǒng)。該系統(tǒng)的變化與平衡與男性生殖器的結(jié)構(gòu)變化(包皮環(huán)切與否)、發(fā)育階段、所接觸外部環(huán)境的變化以及性伴侶的陰道微生態(tài)都有著密切的聯(lián)系。由此導(dǎo)致了泌尿男生殖道菌落組成穩(wěn)定性差、主體間與主體內(nèi)的變異性高、菌落組成復(fù)雜難辨的特點(diǎn)。相信隨著現(xiàn)代新的分子生物學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)展和分析數(shù)據(jù)歸一化的處理標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善,泌尿男生殖道的微生態(tài)研究將會(huì)不斷深入,并對(duì)泌尿男生殖道微生態(tài)其自身的內(nèi)平衡維持及其在生殖健康和其他疾病的調(diào)控機(jī)制上提供新的策略。

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