陳興發(fā)，樊俊杰，吳開杰,劉 瑨

(西安交通大學:1.第一附屬醫(yī)院泌尿外科;2.醫(yī)學部2014級臨床醫(yī)學，陜西西安 710061)

前列腺癌(prostate cancer，PCa)是我國最為常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，臨床上多采用超聲引導下穿刺取前列腺組織進行組織學分析，以明確前列腺癌的病理診斷、分級以及侵襲性。根據(jù)穿刺途徑，前列腺穿刺可分為超聲引導下經(jīng)直腸和經(jīng)會陰途徑，其中經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢是目前最常用的途徑[1]。

經(jīng)直腸前列腺穿刺時穿刺針在超聲探頭成像的引導下刺破直腸黏膜進入前列腺組織中，在此過程中，難免會將直腸中的細菌帶入前列腺組織以及尿道中，從而引起穿刺術后的感染。因此，各國PCa診治指南中普遍推薦在穿刺前給予預防性抗生素，以減少穿刺術后感染的發(fā)生[2]。但近年來由于抗生素的濫用、耐藥細菌的出現(xiàn)，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術后感染率較前普遍升高[3]。

前列腺穿刺活檢術后的感染可以從無癥狀菌尿、菌血癥發(fā)展至膿毒血癥，甚至發(fā)生感染性休克威脅患者生命。因此，對合并有糖尿病、慢阻肺、免疫抑制性相關疾病、前列腺增生等易造成穿刺術后感染的高危患者，泌尿外科醫(yī)生應該綜合考慮，給予預防措施以減少穿刺術后感染的發(fā)生。本文主要圍繞穿刺前準備和穿刺過程中預防措施進行闡述，以期為臨床上降低和診治穿刺術后感染提供新的思路。

1 穿刺前的準備

1.1抗生素的應用

1.1.1傳統(tǒng)抗生素 各國PCa診療指南中關于如何使用抗生素預防穿刺術后感染并沒有給出具體的方式，由于氟喹諾酮類藥物對于可能引起穿刺術后感染的細菌具有廣譜抑制作用，且能在前列腺組織中保持較高的濃度，過去泌尿外科醫(yī)生常在穿刺術前使用氟喹諾酮類抗生素來預防穿刺術后感染[4]。近年來，有關經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術后感染率升高多有報道[5-7]，其中共同指出穿刺術后感染大多數(shù)是由于細菌對氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥引起，故而臨床上是否繼續(xù)使用氟喹諾酮類抗生素預防穿刺術后感染值得探討。

1.1.2靶向(敏感)抗生素 正如上文指出的，由于耐喹諾酮類抗生素細菌的出現(xiàn)，經(jīng)驗性選擇抗生素或者常規(guī)應用氟喹諾酮類抗生素可能并不適用于每個患者。故有學者建議，穿刺術前行直腸拭子培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給予靶向抗生素以減少穿刺術后感染的發(fā)生[7]。2016年CUSSAN等[8]對超過4 500例經(jīng)直腸前列腺穿刺患者術后感染分析發(fā)現(xiàn)，術前給予靶向抗生素的患者中感染發(fā)生率僅為0.72%，而給予經(jīng)驗性抗生素的患者中感染發(fā)生率為4.55%，表明靶向抗生素能更好地減少穿刺術后感染的發(fā)生。但事實上，由于直腸拭子培養(yǎng)需要在穿刺術前24～48 h之前進行，并且操作復雜、培養(yǎng)陽性率較低，故而很難在臨床上普遍開展[9]。因此，除對于有氟喹諾酮類藥物耐藥史及穿刺術后感染高危因素的患者給予靶向抗生素預防措施外，在我們臨床實踐中，通常仍多選擇預防性口服莫西沙星3 d。

1.1.3抗生素應用療程 SHIGEMURA等[10]對236例經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢患者的隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)，在穿刺術前給予左氧氟沙星1 d(600 mg/d)的患者中出現(xiàn)1例感染(1.61%)、給予左氧氟沙星3 d(300 mg/d)的患者中出現(xiàn)2例感染(1.79%)，并且通過比較兩組患者穿刺術后當天、第2天以及第7天的尿常規(guī)、血白細胞計數(shù)以及C反應蛋白等指標變化，發(fā)現(xiàn)單劑量與延長療程使用抗生素兩種方式對于預防前列腺穿刺術后感染的療效基本相當。另外還有其他研究也得出了類似的結(jié)論[11]。

1.2直腸準備有學者認為，穿刺術前清潔直腸可以有效地降低穿刺針將細菌帶入泌尿生殖系統(tǒng)的風險，從而減少感染的發(fā)生。目前，直腸去污大致可以分為直腸消毒以及清潔灌腸兩種措施。盡管方法各有不同，但普遍認為直腸去污可以有效地減少穿刺術后感染的發(fā)生。2014年PU[12]對關于穿刺術前使用聚乙烯吡酮璜進行直腸消毒的患者術后感染率7組隨機對照試驗的Meta分析中發(fā)現(xiàn)：①使用聚乙烯吡酮璜進行直腸消毒的患者相比較與對照組穿刺術后感染、菌尿、菌血的發(fā)生率普遍下降(RR:0.31; 95%CI: 0.21～0.45，P<0.000 01)；②與使用聚乙烯吡酮璜進行直腸消毒的患者比較，穿刺術前僅使用抗生素的患者術后菌血的發(fā)生率明顯升高(RR:0.25; 95%CI: 0.08～0.75，P=0.01)；③相較于穿刺術前單一使用抗生素的患者，穿刺術前使用聚乙烯吡酮璜進行直腸消毒+抗生素的患者術后感染(RR:0.11; 95%CI:0.02～0.85，P=0.03)、菌血(RR:0.25; 95%CI:0.08～0.75，P=0.01)的發(fā)生率普遍下降。同樣也有其他相關研究表明穿刺術前直腸去污可以有效地降低穿刺術后感染的發(fā)生[13-14]。總的來說，穿刺術前進行直腸去污可以有效地降低經(jīng)直腸前列腺穿刺術后感染的發(fā)生，并且簡單易行。故作者認為對行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢患者推薦在穿刺術前常規(guī)行直腸去污處理以降低術后發(fā)生感染的風險。

1.3改用經(jīng)會陰前列腺穿刺由于經(jīng)會陰前列腺穿刺途徑穿刺針不經(jīng)過直腸，不會將直腸中細菌帶入前列腺組織以及泌尿生殖系統(tǒng)中，所以理論上經(jīng)會陰前列腺穿刺術后感染的發(fā)生幾率會更低。GRUMMET等[15]分析了包括6 600例經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢發(fā)現(xiàn)，盡管患者術前使用的抗生素不同，穿刺后僅5位患者發(fā)生感染，感染率僅為0.08%。但也有相關研究顯示經(jīng)會陰與經(jīng)直腸前列腺穿刺對于預防術后感染發(fā)生差別不大。在一項前瞻性隨機對照試驗中，采用經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的患者中有7例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，但僅有1位患者術后出現(xiàn)發(fā)熱超過38.5 ℃等感染癥狀(14.28%)，雖然采用經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢的患者中沒有出現(xiàn)術后感染的患者，但通過比較兩種穿刺方式術后感染率之后發(fā)現(xiàn)兩種穿刺途徑對于預防穿刺術后感染的發(fā)生沒有較大的區(qū)別(P=0.315)[16]。由于這項試驗中穿刺術后感染發(fā)生的數(shù)據(jù)收集不全，故其結(jié)果的可信性有待商榷。因此，是否采用經(jīng)會陰前列腺穿刺方式替代經(jīng)直腸前列腺穿刺以減少感染的發(fā)生還需要進一步的研究去驗證。

2 穿刺過程中的預防措施

2.1活檢針的規(guī)格以及穿刺針數(shù)隨著穿刺針數(shù)的增加，理論上穿刺針將直腸細菌帶入泌尿生殖系統(tǒng)中的概率也相應增加。最近一項研究證明穿刺針數(shù)與感染風險成正比，并且研究表明，穿刺針數(shù)為6、12、18針時感染并發(fā)癥的風險增加[17]。然而，這項研究沒有調(diào)查嚴重感染的數(shù)量，如敗血癥或測量感染嚴重程度。但是最近也有相關研究表明穿刺針數(shù)的增加并不會增加穿刺術后感染的發(fā)生[18]。

2.2采用一次性活檢針有研究表明采用一次性活檢針可以有效地降低穿刺術后感染的發(fā)生。TUNCEL等[19]曾經(jīng)比較使用一次性活檢針和使用可重復性消毒活檢針術后感染，發(fā)現(xiàn)使用一次性活檢針可以顯著地減低活檢后發(fā)熱以及尿路感染的發(fā)生。但GURBUZ[20]發(fā)現(xiàn)采用一次性活檢針并不會降低穿刺術后感染的發(fā)生。兩項研究均采用了相似的抗生素預防以及消毒措施，最終研究結(jié)果的不同可能由于技術或者活檢針規(guī)格使用的不同造成的，因此，還需要更多的研究來探索采用一次性活檢針是否可以有效地降低穿刺術后感染的發(fā)生。

2.3穿刺次數(shù)臨床上，對于初次穿刺陰性可疑的前列腺癌患者，多采用密切監(jiān)測，若直腸指診或影像學發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)、持續(xù)的前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)升高、初次穿刺提示非典型性增生或多發(fā)高級別前列腺上皮內(nèi)瘤變(prostatic intraepithelial neoplasia，PIN)等重復穿刺指征時，則需行重復穿刺甚至多次穿刺。那么增加穿刺次數(shù)，穿刺術后感染的發(fā)生幾率會不會有所增加呢？一項研究表明，重復穿刺較初次穿刺并不會引起感染并發(fā)癥的風險增高[21]。但EHDAIE[22]的研究表明對于只接受1次或者2次經(jīng)直腸前列腺穿刺的患者感染的發(fā)生率為2%，然而對接受5次甚至更多次穿刺的患者感染的發(fā)生率為15%。同時，也有相關研究指出，重復穿刺術后前列腺炎的發(fā)生率遠高于初次穿刺患者中(6.8%vs. 1.3%)[23]。總之，穿刺次數(shù)的增加可能會增加穿刺術后感染的發(fā)生。

2.4活檢針的處理經(jīng)直腸前列腺穿刺過程中，每次穿刺過程都會攜帶直腸中的細菌，故對活檢針的處理也有可能降低穿刺術后感染的發(fā)生。近年來有相關研究表明，穿刺術前使用福爾馬林對穿刺針消毒可以有效地減少經(jīng)直腸前列腺穿刺術后的感染。ISSA等[24]對2010至2014年期間共計756名接受經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的患者資料進行分析，術前穿刺針消毒可使感染并發(fā)癥減少了三分之二。即使患者對氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥，使用福爾馬林對活檢針消毒也能有效地預防穿刺術后感染的發(fā)生。另外，還有使用聚維酮碘溶液、聚烯吡酮磺溶液以及酒精對活檢針進行消毒，但目前為止還沒有證據(jù)顯示這些消毒措施可以有效地降低穿刺術后感染的發(fā)生。

3 總 結(jié)

目前經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術后感染率的發(fā)生日益升高，由于耐氟喹諾酮類藥物細菌的產(chǎn)生，僅靠穿刺術前給予氟喹諾酮類抗生素已經(jīng)不能完全有效地減少感染的發(fā)生。目前如圖1所示，減少感染的有效策略包括采用靶向(敏感)抗生素、穿刺前灌腸和直腸消毒、穿刺過程中對穿刺針消毒，并且嚴格掌握穿刺適應證以減少不必要的穿刺，選擇合理的穿刺針數(shù)、采用一次性穿刺針和經(jīng)會陰前列腺穿刺途徑都可以用來減少穿刺術后感染的發(fā)生。

圖1經(jīng)直腸前列腺穿刺術后感染的防治策略