鞏樹梅，王怡沁，毛海穎，薛劍瑛，瞿穎華

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 兒外科，上海 200092；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 耳鼻喉-頭頸外科；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 護理部)

氣管內異物是耳鼻咽喉科常見的急重癥之一，因嬰幼兒喜愛用嘴探索周圍環(huán)境，缺少行為能力，對安全認知不足等，故易發(fā)生氣管內異物，尤其是6歲以下兒童[1-2]。異物嗆入患兒氣管后，會立即出現(xiàn)劇烈的反射性咳嗽、缺氧(發(fā)紺)，甚至窒息等，其癥狀隨異物大小、阻塞位置的不同而程度不同,若異物較大，阻塞聲門、氣管、主支氣管等主干或大分支則會迅速引起呼吸困難、缺氧、呼吸衰竭而危及生命[3-4]。氣管內異物重在預防，但以往研究[2，5]表明，雖然大多數(shù)父母了解這個疾病，但其安全意識及行為仍較為薄弱。研究[6]表明，氣管內異物患兒父母術前焦慮水平較高，文化程度低、消極應對方式者焦慮水平越高?；純焊改傅牟涣记榫w不利于其接受健康宣教等信息，或不利于提高其安全意識，致患兒再次發(fā)生氣管內異物。本研究旨在通過半結構式訪談，分析氣管內異物患兒父母照護體驗，了解其身心反應、照護需求等，為加大醫(yī)院、社區(qū)的安全知識宣講提供依據(jù)，提高家庭的安全意識、急救知識掌握率等，以減少氣管內異物發(fā)生率，降低社會衛(wèi)生經(jīng)濟成本。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年11月至2017年1月，采用目的抽樣法，選取上海市某三級甲等綜合性醫(yī)院急診收治的10名氣管內異物患兒父母為研究對象。應用最大差異法選樣策略，根據(jù)氣管內異物患兒父母的年齡、文化程度等基本信息制定抽樣框架。納入標準：(1)患兒父母，具有一定的表達和溝通能力；(2)具有初中及以上學歷；(3)知情同意者。研究樣本量以信息達到飽和為準，即訪談中資料重復出現(xiàn)，無新的主題呈現(xiàn)。納入的氣管內異物患兒及其父母一般情況，見表1。

表1 氣管內異物患兒及其父母一般資料

1.2 資料收集方法及過程 本研究經(jīng)作者所在單位的倫理委員會審查通過，采用現(xiàn)象學研究方法，較深入了解氣管內異物患兒父母的就醫(yī)體驗。研究信息以口頭形式告知，有意向參與者與責任護士確認后，研究者以受訪者便利為原則安排訪談的地點、時間。采用半結構式訪談法，向患兒父母(受訪者)解釋研究目的及意義，承諾保護其家庭隱私，取得知情同意后方可現(xiàn)場錄音，并輔以筆錄。訪談從詢問患兒及受訪者一般狀況開始，建立信任關系，逐步過渡到以下問題：(1)說說您的孩子是如何嗆入異物的？(2)嗆入異物后，您及家人是如何處理的？(3)對氣管內異物的認識怎樣？從何處了解相關知識？(4)對于您孩子的安全問題，如預防發(fā)生氣管內異物，您是如何看待的？平時是如何做的？(5)您認為醫(yī)院或社區(qū)，可給予什么幫助或知識宣講？(6)到醫(yī)院后，您及家人有什么樣的反應？(7)與醫(yī)護人員的關系如何？希望得到什么樣的幫助？在訪談過程中，不斷予以補充修訂訪談提綱。每次訪談約30～60 min。

1.3 資料分析 依據(jù)Miles和Hurberman[7-8]提出的質性研究資料分析法及時予以整理分析：(1)轉錄：按照英文字母順序為訪談資料編號，訪談結束后即由2名研究者于24 h內采用背靠背的形式，轉錄成文本資料。并交叉檢驗轉錄文本的準確性，為每位受訪者建立一份單獨的文檔。(2)編碼：以開放的心態(tài)對轉錄文本進行評注。(3)類屬分析：尋找編碼后觀點間的關聯(lián)，從理論視角將相關聯(lián)的信息進行歸類，分析過程中確保每個類屬均來源于轉錄文本，確保詳細、無遺漏。(4)描述和組織：結合類屬分析所獲資料，描述每位受訪者的真實體驗。

1.4 質量保證 基于研究目的設計訪談提綱。資料收集與分析階段，研究者均盡量做到懸置已有的觀點和想法，盡量以受訪者的視角去感受其想法、觀點等，以提高資料的真實性。訪談中，研究者以反復設問、及時反饋、確認等技巧確保受訪者能正確理解問題。資料的整理與分析由2名研究者背靠背完成，再與研究團隊其他成員討論予以修訂。最后還將所得主題反饋給3名受訪者，請其再次確認“主題”能否較準確反映他們的體驗、感受。

2 結果

2.1 負性情緒滿溢 此指患兒父母遭遇從未碰到過的意外事件(氣管內異物)，從網(wǎng)絡或醫(yī)生處獲得相關信息后，因擔憂患兒生命、預后等，而表現(xiàn)出的后悔自責，焦慮恐懼等不良情緒。

2.1.1 后悔/愧疚：孩子遭罪是我的錯 此主題指患兒父母不斷地自責因其監(jiān)護不當、安全意識薄弱等而導致患兒遭受傷害，尤其是所有患兒的母親均有此表現(xiàn)。如A：“我沒注意到，在桌子上，他爸爸放了一碟花生米，我們都沒注意到他怎么就把它塞在嘴里了，等到他咳得很厲害的時候才發(fā)現(xiàn)，可能卡到花生了。唉！如果我們把孩子看住，或者把花生放到他夠不到的地方就不會遭這個罪了?！蹦赣HB：“孩子一直是她奶奶照顧，我和她爸爸平時比較忙，所以、唉……我也不能怪老人，他們幫我們照顧孩子已經(jīng)很感謝了。如果我能花多點時間在孩子身上，或許不會發(fā)生這樣的事情吧(神情沮喪)。為啥我不能替他難受呢，如果發(fā)生在我身上，我也無所謂。”

2.1.2 焦慮/恐懼：若孩子受傷害，我該怎么辦 此主題指當患兒父母主動或被動接收各種有關氣管內異物相關治療、預后信息后，恐懼患兒生命威脅、手術失敗、全身麻醉對患兒生長發(fā)育的影響等。如D：“我把孩子帶到我們當?shù)氐膵D幼保健院，那邊就不收，說是治不了，讓我們直接到上海，到你們醫(yī)院來，當時我就嚇到了，以為這就是個小毛病，怎么會治不了？怎么需要到上海來治療？”尤其是手術談話后，患兒父母的恐懼感達到頂峰，如E：“前天晚上，我們急診入院嘛，當天晚上醫(yī)生就跟我們談話了。說了很多，其實我們都不懂，但是知道很有可能取不出來，因為我們孩子這個位置太低了，很容易往下跑，取不出來，就要開胸。聽著就好嚇人。當時滿腦子都是‘如果取不出來，我該怎么辦？’”G也提到：“我聽說全身麻醉會對孩子的腦子產(chǎn)生影響，會影響到他的生長發(fā)育，這個是真的嗎？雖然醫(yī)生跟我說，應該不會有太大影響，但是這個有長遠的影響吧，未來的事情誰知道呢。我這心里就老是想著這個問題?！?/p>

2.2 沖動行為增多 此指患兒父母因負性情緒滿溢，導致的行為異常，常表現(xiàn)為痛哭、易激惹等。

2.2.1 痛哭流涕：我需要發(fā)泄 此主題指當自己心理負荷過多，無法排解時，采用哭泣來宣泄情緒，這在部分母親有所體現(xiàn)。如C：“我擔心得不行，孩子喘得非常厲害，我還抱著她一起哭，她哭嘛，喘得更嚴重……”筆者在訪談過程中，有4位母親在描述其孩子患病過程時，均出現(xiàn)了哭泣反應。受到中華傳統(tǒng)文化影響，父親被認為是家庭頂梁柱，他們認為在別人面前哭泣是軟弱的行為，但各種愧疚、焦慮情緒交加下，他們或許會獨自流淚以宣泄情緒。如D：“我也很急，看到孩子他媽不停地哭，我不可能跟她一起哭呀，哭是解決不了問題的。”J：“我有偷偷哭過，非常后悔怎么沒有照顧好孩子，她那么小，沒有行動、思考能力，她不知道這個東西往嘴里送是個非常危險的行為。都怪我……”

2.2.2 易激惹：我總是想發(fā)火 此主題指患兒父母因心情煩躁，若他人(包括醫(yī)護人員)的言語、行為出現(xiàn)不當時，易與之發(fā)生口角或肢體沖突。由于是急診，或已經(jīng)歷過多次轉診，患兒父母的負性情緒已經(jīng)負荷過多；加之大多是夜間入院，此時多為值班醫(yī)生、護士在崗，因其年齡小、工作經(jīng)驗欠缺，導致與患兒父母的溝通易出現(xiàn)中斷、誤解等，更易發(fā)生醫(yī)/護患矛盾。如F：“我應該跟你們護士說聲對不起的，那天晚上很晚才住進來，我們本來就很急躁。孩子小加上胖，一天都沒吃飯，血管條件不好，所以護士就多扎了幾針，當時是無法理解這個行為的，就罵她了，搞得大家都不開心。當時就是控制不住自己，需要發(fā)泄，看什么都不順眼。”H：“我那天在家里，就和我媽吵了起來，心里知道這不是她的錯，我是在無理取鬧，可是我沒辦法?？吹綃寢尶蘖耍倚睦镆搽y受。后來到醫(yī)院，醫(yī)生護士見孩子這種情況比較多，但在我看來他們就顯得特別冷漠，其實他們還是按部就班地照顧著我的孩子，可是我當時就是覺得這不是他們的孩子，他們不夠上心，就老是想找他們的碴。現(xiàn)在想想自己也太不應該這樣了，我們應該相互理解?！?/p>

2.3 不同應對方式 此指患兒父母在遭遇應激性事件(孩子意外嗆入氣管內異物)后，不同個體所采用的應對困境方式不同，如部分父母采用問題解決方式、部分父母采用自責/逃避方式。

2.3.1 問題解決：我要尋求幫助 此主題指父母在照護患兒時，若遇到問題，就會立即尋求網(wǎng)絡或醫(yī)護人員等資源的幫助，以求問題解決，大多學歷較高的父母采用此類應對方式。如D：“我是第一次碰到這種情況，孩子也是第一次住院，所以有很多不懂。我一開始就上網(wǎng)查哪家醫(yī)院做這個比較好，還不停地詢問我的親戚朋友。后來到了醫(yī)院，又問了醫(yī)生護士。當被告知不要給孩子吃堅果、果凍等食物時，我記下了，以后會注意。還有要去學習如何急救，以免再發(fā)生類似事件，我手足無措?！盕也說道：“通過這次事情，我發(fā)現(xiàn)自己對于如何做好一名好媽媽，還是有錯誤的理解。以前一直以為給她吃好、穿好就行，原來我還需要保護好她，不要她受到傷害。這就要求我今后要去學習更多東西了，我現(xiàn)在雖然不知道該去哪學，但是我會去找的。我就是這樣在磕磕碰碰中不斷學習，學做一位稱職的媽媽。”

2.3.2 自責/逃避：我該怎么辦 此主題指父母遭遇應激性事件(孩子意外嗆入氣管內異物)后，陷入不斷自責情緒中，逃避現(xiàn)實問題，不能成功應對困境。在此組受訪者中，I的孩子是二次氣管內異物入院的，訪談發(fā)現(xiàn)她并未在首次氣管內異物后吸取教訓，回家后對孩子的照護同前，故患兒又再次意外嗆入異物。I：“我孩子這是第2次嗆入的(非常弱弱的聲音)，上次是在五官科醫(yī)院做的手術，這次不敢過去了，怕被罵。我也不知道怎么回事，怎么又嗆進去了(沮喪)……沒有去過多了解這個，上次的醫(yī)生、護士有告訴我們，可是我們也沒多注意，就想應該不會這么倒霉吧，有過一次還會再來？”C：“全程都是孩子爸爸在弄這個事情，聯(lián)系醫(yī)院啊之類的。孩子就由我婆婆照顧著，我沒辦法，一直哭，孩子如果我抱著，他也會跟哭，就會透不過氣。所以家里人就不讓我照顧她?！?/p>

2.4 知識缺乏 此主題指父母在養(yǎng)育患兒時，其安全意識薄弱；對于如何預防氣管內異物的相關知識缺乏；急救知識缺乏，上述原因導致了意外嗆入異物，危及患兒生命安全。

2.4.1 安全意識薄弱 此指患兒父母因其文化水平較低、家庭照顧壓力過大、無力細致照顧孩子等原因，未意識到孩子易發(fā)生氣管內異物的危險。如H：“我們小時候都是這樣過來的呀，身邊其他小孩子也是這樣，大多都由爺爺奶奶照顧，從來沒想過會發(fā)生這樣的事情。一般我們就會說小孩子可能會摔跤、馬路上要注意安全之類的。”I：“這次我根本不知道他是什么時候嗆進去的，只是最近感覺他的呼吸變粗了，老是發(fā)低燒。后來去醫(yī)院，做檢查醫(yī)生告訴我說氣管里面有東西，然后我們全家才開始想，好像10天前嗆進去了什么東西，但是不知道是什么，后面發(fā)現(xiàn)孩子臉也不紫，跟第一次完全不一樣，就以為沒事了?！边€如J：“我家有3個孩子需要養(yǎng)，老人也沒工作，我們就只好到城里打工，然后孩子扔給老人照顧。我們也想自己照顧的，可是現(xiàn)實條件不允許，我們的壓力真的很大?！?/p>

2.4.2 安全知識缺乏 此主題指父母因安全意識欠缺、對預防氣管內異物知識及搶救知識的求知欲低、相關獲取渠道較少或網(wǎng)絡中信息量太大，無法甄別其真實性有關。如A：“平時我們沒有接觸到兒童安全防范之類的知識宣傳，更別提氣管內異物了，所以哪能意識到有這方面的需要呀?！盝：“平時我們忙得沒有時間照顧孩子，哪有時間去上網(wǎng)啊，或者買書，專門抽出時間去學這些知識。其實最主要的看孩子還是要自己上心，把他放在眼皮子底下，怎么會出現(xiàn)這種事情呢?！边€有部分受訪者認為在這次事件后，要小心不能讓氣管內異物再次發(fā)生，但不會進一步探索預防兒童意外傷害或急救知識。如H：“孩子已經(jīng)出了事情了，后悔有用嗎？我們以后只能注意不要再發(fā)生這種事情了。”D：“我們在孩子出生之前，有在網(wǎng)上查過相關知識，發(fā)現(xiàn)各種各樣的都有，也知道該如何去鑒別。尤其是急救方面的知識，我也學了，可是輪到自己孩子身上，總是會顧忌很多，不敢嘗試?！?/p>

3 討論

3.1 疏解患兒父母負性情緒，提高其遵醫(yī)/護行為 本研究結果顯示，患兒父母在孩子發(fā)生意外后，表現(xiàn)出后悔、自責、焦慮等情緒，此與趙會玲等[6]報道的“氣管內異物患兒父母的焦慮水平明顯高于正常人群”結果相符。因氣管內異物“起病急、病情發(fā)展快”等特點，會令家庭陷入危機情景中，父母常表現(xiàn)出后悔、自責、焦慮等情緒，這些負性情緒不僅影響其應對困境的能力，甚至會阻礙遵醫(yī)/護行為，引發(fā)醫(yī)患或護患沖突[9]。故提示醫(yī)護工作者需關注患兒父母術前的負性情緒，及時采用觀察法或訪談等予以評估，篩選高危人群，及時給予干預。包括建立相互信任的醫(yī)患/護患關系，以提供一個相對安全的環(huán)境，患兒父母得以疏解其情緒。同時，還應向父母詳細講解術前各項準備事宜，以取得配合；嚴密觀察病情變化；看護時需避免拍背及患兒哭鬧，以免發(fā)生異物移位，出現(xiàn)緊急情況及時手術。還可向患兒父母介紹手術成功案例，增強其信心，以緩解父母負性情緒，提高其遵醫(yī)/護行為。

3.2 提升專業(yè)能力，增強患兒父母對疾病治愈的信心 本研究結果顯示，部分患兒父母因憂慮其孩子病情，常表現(xiàn)出易激惹狀態(tài)，若由于醫(yī)護人員態(tài)度不妥或者言語不當，易引發(fā)其情緒暴發(fā)，發(fā)生沖動行為，輕者發(fā)生爭吵，重者可出現(xiàn)肢體沖突等破壞性行為[10]。由于氣管內異物大多夜間急診收治入院，加上國內夜間病房排班多采用醫(yī)生1～2人值班，護士1～2人上班模式，因上班人員年齡、資歷、個人能力等參差不齊，更易發(fā)生沖突[11]。這提示臨床管理者應合理排班，依據(jù)醫(yī)護工作者處理應激突發(fā)狀況的能力，資歷高/低搭配。同時也提示醫(yī)護人員應不斷提升自身能力、專業(yè)素養(yǎng)等，端正態(tài)度，以嫻熟的專業(yè)技能獲得患兒父母的認可，以減輕其心理壓力，降低沖動行為，從而有效促進醫(yī)/護患和諧關系。

3.3 指導患兒父母掌握積極應對方式，積極應對困境 應對方式是個體在面對應激情景時，保持其心理平衡的一種手段[6，12]。本研究顯示，不同氣管內異物患兒父母采用了不同的應對方式處理困境，此研究結果同趙會玲等[6]報道的氣管內異物患兒父母常采用積極應對方式結果不盡相同，這可能與本研究將患兒父母文化程度作為其抽樣框架有關，文化程度高者，其接收信息的渠道越多，尋求幫助的方式也越多，故能采用積極的應對方式；而文化程度相對低者，則或傾向于消極應對方式，對此還需大樣本橫斷調查研究證實該研究結果。本研究結果提示，醫(yī)護人員若采用仔細觀察或專業(yè)測評工具，區(qū)分不同患兒父母在面對應激情景時常采用的應對方式及策略，并給予個性化干預指導，可更好地幫助其實現(xiàn)心理平衡。如對于常采用消極應對方式的患兒父母，可提供更多元化的信息渠道，使其獲得更多有效的疾病治療及預防信息等；也可鼓勵其與醫(yī)護工作者、其他患兒父母積極溝通交流，有助于其建立良好心理適應。

3.4 加強知識宣傳，提高患兒父母認知水平 以往研究[13]證實，父母的認知水平，如對兒童生長發(fā)育特點、兒童意外傷害的預防及應急處理等，同兒童以往傷害的發(fā)生存在一定關聯(lián)。本研究也得到了類似結果，究其原因，或與社會整體關注度不高相關，本組患兒父母表示，在日常生活中，較少接觸兒童意外傷害相關知識，氣管內異物更少，在其生活所在小區(qū)內，大多僅涉及防火等知識宣傳，尚不足以引起患兒父母重視，甚至經(jīng)歷過患兒氣管內異物的父母，仍未意識到預防兒童意外傷害的重要性，本研究中就存在1例患兒是二次氣管內異物后住院治療。這提示需要開展大范圍的流行病學研究，通過實證研究證據(jù)喚起社會的關注。同時也提示，醫(yī)護人員可加強相關知識宣傳，包括口頭講述、紙質宣傳、多媒體運用等多方式健康宣教；還需加強在社區(qū)或學校內的科普知識宣講，應急處理演練等，宣傳兒童意外傷害的預防措施、發(fā)生情況及不良后果等，以提高父母的認知水平，增強其安全防范意識，以減少氣管內異物等兒童意外事件發(fā)生。

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