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(浙江寧波象山中學(xué))

近日，有關(guān)榆林產(chǎn)婦跳樓自殺事件，引起了各界的關(guān)注，這其間的討論有的關(guān)乎倫理，有的關(guān)乎法律。不得不說(shuō)這些討論都是非常有價(jià)值的，因?yàn)檫@是一場(chǎng)血的教訓(xùn)。盡管目前在死者家屬和醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面各執(zhí)一詞，但是就基本事實(shí)而言，是比較清楚的：2017年8月31日晚，產(chǎn)婦馬某臨產(chǎn)時(shí)入住陜西榆林市第一醫(yī)院，醫(yī)院方面告知家屬和產(chǎn)婦由于胎位原因不適合順產(chǎn)；此間從監(jiān)控視頻可以看出產(chǎn)婦兩次走出病房，請(qǐng)求自己家屬同意自己剖腹產(chǎn)，但是沒(méi)有得到應(yīng)允，而后產(chǎn)婦在病房自殺身亡。逝者已逝，對(duì)此，筆者想以下三個(gè)方面說(shuō)一說(shuō)有關(guān)榆林產(chǎn)婦自殺的民法問(wèn)題。

一、自我決定權(quán)是所有的民事主體的基本權(quán)利

所謂自我決定權(quán)嚴(yán)格意義上說(shuō)不屬于一個(gè)法律概念，但是涉及對(duì)此案的分析加上《民法總則》的出臺(tái)，自我決定權(quán)可以被更深刻地用在此文中。字面意思就是自己對(duì)自己的行為以及行為所造成的后果有自己決定的自由。民事主體享有行使民事權(quán)利的自我決定權(quán)，是《民法總則》最新規(guī)定的權(quán)利。該法第130條規(guī)定：“民事主體按照自己的意愿依法行使民事權(quán)利，不受干涉?！边@是我國(guó)第一次用民法基本法的形式，規(guī)定了民事主體享有自我決定權(quán)。這是一個(gè)非常重要的規(guī)定，也是民事主體享有的非常重要的基本民事權(quán)利。

自我決定權(quán)，作為民事主體對(duì)自己的具體民事權(quán)利的行使，進(jìn)行自我控制與支配，使權(quán)利人針對(duì)自己的人格發(fā)展要求，做自己權(quán)利的主人，決定自己的權(quán)利行使，實(shí)現(xiàn)自己的人格追求。因此，自我決定權(quán)是權(quán)利人支配自己人格利益的一般性權(quán)利?！睹穹倓t》把自我決定權(quán)的含義進(jìn)一步擴(kuò)大，概括成權(quán)利人對(duì)自己所享有的全部民事權(quán)利的行使，都具有自己決定的權(quán)利，大大的增加了自我決定權(quán)的適用范圍，使這個(gè)抽象的權(quán)利具有了更重要的價(jià)值和意義。

自我決定權(quán)的基本內(nèi)容是，權(quán)利主體對(duì)自己所享有的民事權(quán)利和利益，依照自己的意愿進(jìn)行支配，按照自己的意愿行使，通過(guò)支配和行使自己的權(quán)利，滿足自己的要求，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。

對(duì)接到此案，患者作為民事主體，當(dāng)然也享有自我決定權(quán)。實(shí)際上，自我決定權(quán)就是產(chǎn)生在醫(yī)療領(lǐng)域之中的。在21世紀(jì)剛剛開(kāi)始的時(shí)候，日本的一個(gè)判例確立了患者享有自我決定權(quán)，醫(yī)生未盡告知義務(wù)，使患者不能自主行使自我決定權(quán)，被判定為侵權(quán)行為，此后這種醫(yī)療領(lǐng)域的自我決定權(quán)發(fā)展到各國(guó)的法律適用。2009年，我國(guó)制定《侵權(quán)責(zé)任法》，就借鑒了這樣的經(jīng)驗(yàn)，在第55條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意?！边@些法律規(guī)定，都規(guī)定了權(quán)利主體的自我決定權(quán)，特別是規(guī)定了患者的自我決定權(quán)。

在榆林產(chǎn)婦案中，醫(yī)院在告知層面即患者的知情權(quán)保障層面沒(méi)有問(wèn)題，但是醫(yī)院方面要求患者如果要施行剖宮產(chǎn)手術(shù)必須取得家屬的同意和簽字，那么由此看來(lái)就知道此時(shí)產(chǎn)婦本身的自我決定權(quán)并沒(méi)有得到保障。

二、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條存在的問(wèn)題

榆林產(chǎn)婦跳樓自殺，造成一尸兩命的嚴(yán)重后果，在很大程度上歸咎于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定。該條的內(nèi)容是：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。”在這三層意思的規(guī)定中，問(wèn)題出在第一部分，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人的同意并簽字。之所以做出“并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字”的規(guī)定，主要考慮的是在疾病中，對(duì)于關(guān)系到自身的重大利益，患者有可能無(wú)法做出關(guān)鍵性的決定，因此增加了家屬或者關(guān)系人同意并簽字的要求。

這樣的立法初衷，并不一定是不好，但是卻違反了國(guó)家法律的規(guī)定，與上位法的規(guī)定相違背。首先就是《民法總則》第130條的規(guī)定，盡管在制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》時(shí)并沒(méi)有《民法總則》，但是尊重民事權(quán)利主體個(gè)人的意愿，是我國(guó)民法的一貫原則。其實(shí)，《侵權(quán)責(zé)任法》第55條專門針對(duì)患者的自我決定權(quán)，做了更明確的規(guī)定，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條第一部分內(nèi)容也與這一規(guī)定相違背。

現(xiàn)在的辯解理由，可以說(shuō)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》制定在前，《民法總則》和《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定在后，因此可以諒解《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》存在的問(wèn)題。然而問(wèn)題是，國(guó)家的民法基本法在做出了新的規(guī)定之后，國(guó)家行政法規(guī)卻沒(méi)有及時(shí)予以修訂，使各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然執(zhí)行違背國(guó)家民法基本法承認(rèn)和保護(hù)民事主體自我決定權(quán)規(guī)定的行政法規(guī)。這樣，有關(guān)國(guó)家機(jī)關(guān)顯然是存在失職的問(wèn)題。這就形成了在國(guó)家民法基本法在確認(rèn)民事主體享有自我決定權(quán)，他人不得干涉，以及確認(rèn)“需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意”的患者自我決定權(quán)的法律保護(hù)規(guī)定之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然要執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的錯(cuò)誤規(guī)定，不能夠直接適用有關(guān)規(guī)定患者自我決定權(quán)的民法基本法的規(guī)定，仍然堅(jiān)持必須經(jīng)過(guò)患者的親屬以及關(guān)系人的同意并簽字的做法。這就干涉了患者的自我決定權(quán)，侵害了民事主體的自我決定權(quán)。

這樣的行政法規(guī)內(nèi)容，必須立即進(jìn)行修改，與其上位法即民法基本法的規(guī)定保持一致。

三、醫(yī)院是否應(yīng)否對(duì)患者負(fù)有安全保障義務(wù)

在說(shuō)到對(duì)事件的后果承擔(dān)責(zé)任的問(wèn)題時(shí)，我的看法是：首先，死者的親屬拒絕產(chǎn)婦要求采取剖宮產(chǎn)手術(shù)生產(chǎn)的行使權(quán)利要求，盡管有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條作為依據(jù)，但是，仍然是違反國(guó)家基本法規(guī)定的行為，干涉了產(chǎn)婦的自我決定權(quán)，對(duì)于造成的產(chǎn)婦跳樓自殺一尸兩命的后果，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。如果死者的親屬能夠在產(chǎn)婦強(qiáng)烈要求進(jìn)行剖宮產(chǎn)的情況下，同意進(jìn)行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦絕不會(huì)因?yàn)樘弁匆约敖^望而跳樓自殺。因此，死者的親屬對(duì)其死亡的后果具有重大過(guò)失，承擔(dān)主要責(zé)任是必然的法律后果。

其次，醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定的責(zé)任。這主要是考慮兩個(gè)方面：第一，過(guò)于機(jī)械地理解和適用《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定，不執(zhí)行《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，也忽略了《民法總則》對(duì)自我決定權(quán)的最新規(guī)定，其醫(yī)療行為具有違法性。第二，對(duì)于待產(chǎn)的產(chǎn)婦，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)負(fù)有安全保障義務(wù)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行特別護(hù)理，但是在這樣的情況下，竟能夠讓產(chǎn)婦在產(chǎn)房里脫離醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理，從窗戶上跳樓自殺，也具有過(guò)失。對(duì)此，《侵權(quán)責(zé)任法》第37條規(guī)定：“賓館、商場(chǎng)、銀行、車站、娛樂(lè)場(chǎng)所等公共場(chǎng)所的管理人或者群眾性活動(dòng)的組織者，未盡到安全保障義務(wù)，造成他人損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！薄断M(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第48條第2款規(guī)定：“經(jīng)營(yíng)者對(duì)消費(fèi)者未盡到安全保障義務(wù)，造成消費(fèi)者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！卑凑者@樣的規(guī)定，醫(yī)院對(duì)于待產(chǎn)的產(chǎn)婦負(fù)有安全保障義務(wù)，沒(méi)有盡到安全保障義務(wù)，造成了患者的人身?yè)p害，具有過(guò)失，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于患者負(fù)有安全保障義務(wù)的不同程度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者負(fù)擔(dān)的中等層次的安全保障，是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院部接受住院治療。由于患者是在住院部接受住院治療，因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于住院治療的患者就負(fù)有較高的安全保障義務(wù)，不能因?yàn)橛捎谧约旱牟蛔⒁?，而使患者遭受人身?yè)p害。在這其中，還應(yīng)當(dāng)區(qū)分有患者近親屬陪護(hù)的住院治療，與不準(zhǔn)患者近親屬陪護(hù)的住院治療之間的區(qū)別。如果有患者近親屬陪護(hù)，醫(yī)院對(duì)住院治療的患者負(fù)有的安全保障義務(wù)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)降低；如果患者沒(méi)有近親屬陪護(hù)，或者醫(yī)院禁止患者的近親屬陪護(hù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全保障義務(wù)即須適當(dāng)提高，應(yīng)當(dāng)盡到中等偏上的安全保障義務(wù)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于接受特護(hù)或者接受手術(shù)的患者，應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)最高的安全保障義務(wù)。因?yàn)樵谶@種情況下，患者與其近親屬已經(jīng)完全隔離，而且患者是在需要特別護(hù)理或者接受手術(shù)的特殊情況下，場(chǎng)所是特護(hù)病房或者手術(shù)室，完全處于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)控之下。在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須采取一切必要措施，保證患者不因自己的疏忽而造成患者人身?yè)p害。通常認(rèn)為，在這種醫(yī)療場(chǎng)所患者遭受人身?yè)p害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就存在違反安全保障義務(wù)的過(guò)失；再根據(jù)不同的事實(shí)和證據(jù)，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反安全保障義務(wù)的過(guò)失，是一般過(guò)失，還是重大過(guò)失。

在榆林市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局公布的《關(guān)于榆林市第一醫(yī)院綏德院區(qū)產(chǎn)婦墜樓事件有關(guān)情況的說(shuō)明》中，確認(rèn)此次產(chǎn)婦跳樓事件，暴露出了醫(yī)院相關(guān)工作人員防范突發(fā)事件的意識(shí)不強(qiáng)，監(jiān)護(hù)不到位等問(wèn)題，就證明了上述相關(guān)判斷是正確的。所謂的防范突發(fā)事件的意識(shí)不強(qiáng)，監(jiān)護(hù)不到位，就是《侵權(quán)責(zé)任法》第37條規(guī)定的違反安全保障義務(wù)的行為。由此可見(jiàn)，我們的判斷和榆林市官方的意見(jiàn)，是相互吻合的。

最后，綜合全部情況，對(duì)于自我決定權(quán)的實(shí)現(xiàn)，對(duì)于上位法與下位法的沖突解決，對(duì)于醫(yī)院的安全保障義務(wù)的探討，本文提出以下幾點(diǎn)意見(jiàn)：一是要嚴(yán)格尊重患者的自我決定權(quán)，尊重《民法總則》對(duì)于自我決定權(quán)的規(guī)定；二是要抓緊修改與《民法總則》所沖突的下位法，尤其是本文所探討的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》；三是嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院的安全保障義務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)院的責(zé)任意識(shí)，加緊制定醫(yī)院不同層級(jí)的安全保障規(guī)定。在定責(zé)方面，筆者認(rèn)為死者的親屬對(duì)于造成產(chǎn)婦自殺身亡的后果具有重大過(guò)失，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有違反安全保障義務(wù)的過(guò)失，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)次要責(zé)任。

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