王 璐 康曉偉 胡巖同 竹玲敏

作者單位：100081北京大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科復(fù)蘇室

近年來，隨著顯微外科技術(shù)的成熟，游離組織瓣修復(fù)口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。不僅進(jìn)一步擴(kuò)大了腫瘤根治術(shù)的適應(yīng)征，也極大的提高了生存率和生存質(zhì)量[2]，而游離組織皮瓣術(shù)后的護(hù)理也在整個診療過程當(dāng)中體現(xiàn)了非常重要的地位。得當(dāng)?shù)淖o(hù)理不僅可以減低發(fā)生血管危象的概率，也能有效的預(yù)防肺部感染的發(fā)生。下面將一例供區(qū)皮膚有大面積燒傷病史的患者行游離組織皮瓣修復(fù)的護(hù)理案例報告如下。

一、臨床資料

患者，男，50歲，因“口底鱗狀細(xì)胞癌”入院。有燒傷病史，全身燒傷面積達(dá)86%。燒傷后的皮膚表皮薄嫩、皮膚偏白、皮紋消失、且汗腺嚴(yán)重受損。曾多次行“取皮植皮術(shù)”及“瘢痕松解術(shù)”。術(shù)前完善相關(guān)檢查及心內(nèi)科會診，患者于全麻下行“口底癌擴(kuò)大切除術(shù)+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+下頜骨區(qū)段截骨術(shù)+左腓骨肌皮瓣修復(fù)術(shù)+氣管切開術(shù)”。本次手術(shù)供區(qū)左小腿也存在燒傷史，嚴(yán)重存在皮膚偏白，皮紋消失等問題。

二、圍手術(shù)期護(hù)理

1.基礎(chǔ)護(hù)理

術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化。術(shù)后室溫保持在23℃～25℃，相對濕度為50%～60%為宜。溫度過高引起病人的煩躁不安，影響手術(shù)效果，溫度過低可引起血管痙攣造成血管危象[3]。每日開窗通風(fēng)兩次，每次半小時，嚴(yán)格控制探視人數(shù)，防止感染。由于患者術(shù)后氣管切開，暫時存在語言溝通障礙，本病區(qū)為患者提供寫字板和文字提示卡。

2.皮瓣護(hù)理

皮瓣的成活與否是手術(shù)成功的關(guān)鍵，與手術(shù)中醫(yī)生的操作技術(shù)和患者自身的血管狀況有關(guān)。血管危象大多發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi)。觀察皮瓣，盡早發(fā)現(xiàn)血管危象，爭取時間搶救皮瓣，保證皮瓣存活[4]因此早期觀察和護(hù)理顯得尤為重要。同時給予患者術(shù)后使用抗凝藥物那屈肝素鈣及預(yù)防血管痙攣藥物罌粟堿注射液。

（1）皮瓣顏色及質(zhì)地觀察

正常皮瓣術(shù)后輕度腫脹，有皮紋，對于出現(xiàn)血管危象的皮瓣，則會出現(xiàn)明顯水腫，質(zhì)地變硬失去彈性，皮紋消失，顏色改變。該患者由于供區(qū)有燒傷史，燒傷的皮膚與正常皮膚顏色有所差異，呈現(xiàn)為供區(qū)皮膚偏白，皮紋消失，因此觀察時不能只看皮瓣顏色和皮紋狀況，還要觀察皮瓣顏色與供區(qū)皮膚顏色是否可保持基本一致。考慮到該患者特殊性，我們在觀察皮瓣時還會給予：①毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)：用一根無菌棉簽輕壓皮瓣使之蒼白，然后迅速移去棉簽。正常情況下皮瓣在1～2s內(nèi)恢復(fù)顏色。如果充盈時間縮短，提示靜脈回流不暢；若充盈時間延長，則提示皮瓣動脈供血不足[5]。②針刺試驗(yàn)：對于顏色發(fā)生改變的組織瓣，或無法馬上判斷是否有血管危象時，可進(jìn)行針刺出血試驗(yàn)（此方法由醫(yī)生操作）。一般用7號無菌針頭針刺皮瓣，深度3～5mm，針頭拔出后如果緩慢溢出鮮紅色血液，表明血供正常;如果多點(diǎn)針刺后溢出暗紅色血液，表明靜脈回流障礙；如果無血液溢出，表明動脈危象發(fā)生[2]。若皮瓣上出現(xiàn)散在紫斑，顏色逐漸轉(zhuǎn)暗，再融合成片狀紫斑，最后變?yōu)樽虾谏?，一般?～6h內(nèi)可完全變成紫黑色斑，這類現(xiàn)象提示靜脈吻合口附近血栓形成，一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣上有散在紫斑出現(xiàn)且有擴(kuò)大融合趨勢，要立刻通知醫(yī)生，必要時可進(jìn)行皮瓣探查。③Doppler儀器：使用Doppler儀器探測組織瓣血管蒂是否通暢，術(shù)中在體表標(biāo)記吻合血管位置，術(shù)后Doppler脈沖檢查，術(shù)后6h內(nèi)每15～30min監(jiān)測一次，術(shù)后6h～術(shù)后3d每1h監(jiān)測一次。使用Doppler脈沖時，將聽診器探頭放置在有介質(zhì)的皮膚上，動脈聲呈節(jié)律性的槍擊聲，短且急促；靜脈聲為“噓噓”吹風(fēng)聲[6]。

（2）溫度觀察

測量皮瓣溫度，并與近旁的皮膚組織相對照。使用紅外線溫度測量儀可客觀的監(jiān)測皮瓣溫度，需定時定位多點(diǎn)測量。正常情況下術(shù)后2～3天皮瓣溫度低于鄰近組織1.0～1.5℃。如果低于鄰近組織2.0～3.0℃，為動脈供血不足；若皮瓣暗紅，皮溫低于鄰近組織3～5℃，多為靜脈回流障礙。如皮瓣溫度過低，加上顏色的變化，應(yīng)立即匯報醫(yī)生[5]。

3.呼吸道管理

口腔頜面外科手術(shù)多數(shù)涉及口底、舌、口咽、頜骨、頸部等呼吸道上端區(qū)域，術(shù)后常因局部組織水腫、器官移位、分泌物阻塞等造成呼吸道梗阻而發(fā)生窒息。因此，關(guān)注呼吸道情況就顯得尤為重要。術(shù)后前三天給予患者去枕平臥，保持呼吸道通暢，防止窒息，及時吸出口、鼻分泌物。觀察有無血腫、舌后墜、喉頭水腫、呼吸困難等情況發(fā)生。給予口唇部覆蓋濕鹽水紗布，氣管切開處使用呼吸過濾器，其具有不同程度的生物濾過功能和加溫保濕作用。氣管內(nèi)套管每六小時更換一次并嚴(yán)格消毒，每四小時使用扣背機(jī)扣背一次，每次30分鐘（該患者前三天嚴(yán)格臥床且頭部制動，此時給予叩擊胸廓兩側(cè)）。給予患者霧化吸入，每日四次，指導(dǎo)患者有效排痰的方法，鼓勵患者自行排痰，在吸痰時，若痰液較多不宜一次吸凈，應(yīng)吸痰與吸氧交替進(jìn)行[7]。這類患者若護(hù)理不當(dāng)，極易引起肺部感染，甚至死亡。該患者于術(shù)后第6天順利拔出氣管套管，未發(fā)生肺部感染。

4.營養(yǎng)支持

疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷原因?qū)е禄颊唛_口、咀嚼、吞咽困難，故給予經(jīng)鼻插胃管?；颊叩谝淮芜M(jìn)食前通過胃管輸注溫葡萄糖鹽水200ml，然后給予胃腸減壓，以達(dá)到清洗患者胃內(nèi)積血的目的，防止在鼻飼時出現(xiàn)胃部不適腹瀉等情況。有文獻(xiàn)報道，腸內(nèi)營養(yǎng)前選擇輸注溫開水、0.9%生理鹽水、10%葡萄糖以及葡萄糖氯化鈉等非腸內(nèi)營養(yǎng)制劑使腸道適應(yīng)，有利于降低腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生率[8]。針對患者制定高熱量、高蛋白高飲食計(jì)劃：白天約每兩小時喂食一次，每餐進(jìn)食量約200ml。早中晚三餐主要進(jìn)食瑞能、混合奶（以牛奶為主，搭配適量蔬菜、蛋類等多種食物混合而成的流質(zhì)飲食。每500ml混合奶中約含能量1760KJ）、勻漿（由多種食物經(jīng)搗碎、攪拌后制成的流體狀態(tài)的漿液，內(nèi)含豐富的蛋白質(zhì)、維生素和熱能，易于消化吸收。每500ml勻漿中約含能量1890KJ）等，中間加餐為果汁、肉湯、蔬菜汁。鼻飼液溫度持續(xù)維持在35℃左右，給予患者輸注高糖高蛋白營養(yǎng)液時，加適當(dāng)溫開水稀釋，防止腹脹、腹瀉等消化不良癥狀，滴注后給予溫水沖洗管道，保證管路通暢清潔。腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)遵循數(shù)量由少到多，濃度由低到高，速度由慢到快的原則，以減少胃腸反應(yīng)[9]。患者術(shù)后第四天查血結(jié)果回報：總蛋白49g/L，白蛋白29g/L。給予蛋白粉鼻飼，補(bǔ)充營養(yǎng)。至術(shù)后第九天患者總蛋白69g/L，白蛋白39g/L。

5.皮膚護(hù)理

給予患者患側(cè)下肢抬高15～30°，膝下墊軟枕，利于靜脈回流。足部居中立位，保持功能位，觀察其足背動脈、血液循環(huán)和活動情況。燒傷后皮膚表皮薄嫩，保持患者皮膚清潔干燥尤為重要。患者曾燒傷嚴(yán)重，汗腺嚴(yán)重受損，排汗情況差、易熱。面對上述情況，為了保持皮瓣區(qū)域血供，不宜將室溫調(diào)至過低，故選擇給患者蓋輕薄被子，頭下、肩下、臀下墊軟毛巾，便于更換，可保持清潔。白天增加協(xié)助患者更換體位頻率，避免牽拉與摩擦。臀下墊防褥瘡氣墊，每日清潔皮膚后擦爽身粉，增加患者舒適度?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)燥熱、情緒焦慮等抵觸狀態(tài)。

三、小結(jié)

采用血管化游離組織瓣移植修復(fù)口腔缺損手術(shù)難度大，耗時長，創(chuàng)傷大，不僅需要醫(yī)生嫻熟的顯微外科技術(shù)，更離不開護(hù)士術(shù)后的嚴(yán)密監(jiān)測與精心護(hù)理。加之患者供區(qū)皮膚大面積燒傷，觀察難度大大增加，對于這類患者要區(qū)別于普通皮瓣患者。對于供區(qū)皮膚的觀察，以及術(shù)后面臨頭部制動，汗腺受損，如何保持患者皮膚干燥和防止褥瘡的發(fā)生都顯得尤其重要。我們護(hù)理人員要嚴(yán)格制定護(hù)理計(jì)劃，準(zhǔn)確有效實(shí)施，才能最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥，使患者早日出院。