胡 月 楊佳迪 王 旭

作者單位：050017石家莊，河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院（王旭為通訊作者）

磨耗是指發(fā)生在咀嚼過程中，因牙面與食物或者牙面之間發(fā)生的相互摩擦，從而造成牙齒硬組織的消耗，這種消耗的過程是緩慢地漸進性的。生理性磨耗具有積極意義，可消除早接觸點，減少咬合創(chuàng)傷的發(fā)生，降低過高牙尖從而減少牙齒側向力量，協(xié)調冠根比例，同時還可以對牙齒漸進性的近中移位進行代償。

然而，很多因素會導致病理性質的磨耗。病理性磨耗發(fā)生的原因涉及多方面，如口腔不良習慣（例如咬硬物、過量飲用碳酸飲料、睡眠磨牙、緊咬牙等），咬合關系紊亂，先天性牙齒結構發(fā)育不良（例如遺傳性乳光牙本質、外胚層發(fā)育不全、釉質發(fā)育不全等），以及某些全身性疾?。ɡ缡彻苣媪骶C合征）等原因，據(jù)研究表明飲食結構也與牙齒磨耗有關，非素食與飲酒是牙齒磨耗的重要因素[1]。這些使得牙齒硬組織消耗與年齡增長不成正比[2～3]，從而造成牙齒病理性的磨耗即重度磨耗。Whittake[4]依據(jù)牙齒的磨耗程度將磨耗分為5級，Smith和Knight[5]提出的牙齒磨耗指數(shù)（tooth wear idex，TWI），將磨耗分為4級。TWI作為判斷病理性磨耗的指標，已得到廣泛認同。重度磨耗多發(fā)生于中老年人群，并多合并牙列缺損。幾乎所有老年人的牙齒均發(fā)生不同程度的磨耗，而發(fā)生重度磨耗的比例接近一半。

牙齒重度磨耗會導致很多臨床問題的出現(xiàn)。如牙本質層暴露致牙齒敏感，牙體解剖形態(tài)破壞，臨床牙冠變短，食物嵌塞，導致齲病及牙周病的發(fā)生；全牙列的重度磨耗常常導致牙合曲線異常，咬合不穩(wěn)定，咀嚼功能降低，出現(xiàn)咬腮、咬舌、咬齦等現(xiàn)象；重度磨耗還可能導致患者發(fā)音不清楚，面下1/3垂直距離變短，鼻唇溝變深，呈蒼老面容[6，7]；關節(jié)、神經(jīng)肌肉方面，重度磨耗伴低位咬合患者可使升頜肌群緊張、關節(jié)腔內應力增加形成應力集中區(qū)，引起神經(jīng)肌肉功能異常及顳下頜關節(jié)紊亂癥，表現(xiàn)為咀嚼時出現(xiàn)疼痛、彈響、雜音、咀嚼不平衡等；除以上所述，重度磨耗還與一些全身疾病相關，可能導致某些老年患者消化系統(tǒng)疾病的出現(xiàn)或加重，也可能與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）相關[8]，使生活質量下降[9]等。

因此，重建正常的咬合關系，從而恢復正確的頜位關系、穩(wěn)定的垂直距離、緩解關節(jié)神經(jīng)肌肉癥狀、提高咀嚼效率、改善面容及發(fā)音、提高生活質量，就顯得意義重大。咬合重建能夠實現(xiàn)的生理基礎為牙周組織、咀嚼肌群、顳下頜關節(jié)以及周圍神經(jīng)組織都可以隨著咬合關系的調整而發(fā)生適應性改變及功能性重塑。咬合重建是一種特殊的修復方式，它可以有效的阻斷病理過程、重建和恢復生理機制。它是利用多種修復方法對牙列的咬合狀態(tài)進行改造和重建的過程，同時也是對口頜系統(tǒng)再平衡和再改建的過程，從而糾正不協(xié)調的咬合關系，消除口頜系統(tǒng)紊亂。故咬合重建是解決牙列重度磨耗行之有效的治療方法。磨耗的發(fā)生是漸進性過程，所以咬合重建并非以簡單的方法就可以解決。牙列重度磨耗咬合重建是一個系統(tǒng)工程，不是單純針對一個牙或一組牙的治療修復，而是對全口牙列的系統(tǒng)且全面的治療過程。包括全牙弓咬合面再造、頜位糾正、恢復合適垂直距離、重建正常咬合關系，并協(xié)調其與顳下頜關節(jié)及咀嚼肌群的功能，恢復口頜系統(tǒng)正常的生理功能，使顳下頜關節(jié)、咀嚼肌、咬合三者相互協(xié)調。咬合重建過程復雜且耗時較長，對修復技術要求高，而且離不開多學科協(xié)同治療。

并非所有重度磨耗患者都需要進行咬合重建修復[10]。咬合重建的適應證應嚴格把握：①全牙列牙齒重度磨耗、咬合面形態(tài)破壞、咬合垂直距離降低導致肌肉疲勞酸痛，不能很好的行使正常咀嚼功能的患者以及顳下頜關節(jié)結構紊亂癥患者；②多數(shù)牙缺失，鄰牙傾斜移位、對頜牙伸長，余留牙存在嚴重磨耗，面下1/3垂直距離過低或正中牙合位有偏移從而不能通過常規(guī)修復方法進行修復的患者；③早期的牙周組織破壞而無進行性牙周疾病，牙周組織不能承受正常咬合力，已經(jīng)造成牙齒位置改變的患者；④先天性缺失牙，牙齒發(fā)育不全或畸形者；⑤咬合關系或者頜位關系異常導致口頜功能發(fā)生紊亂的患者[11]。

咬合重建應遵循一定的原則：①對于殘根殘冠應盡可能給予保留，這樣不僅可以增強義齒的穩(wěn)定性，而且對義齒功能的恢復起到促進作用；②通過咬合重建對咬合力重新分布，使單位咬合力處于牙周、顳下頜關節(jié)、肌肉的耐受閾值內，避免咬合創(chuàng)傷；③咬合重建后新建的咬合面形態(tài)應與下頜的生理運動相適應，形成良好的橫牙合曲線和縱牙合曲線。上下頜咬合時尖窩相對，穩(wěn)定協(xié)調，咬合時咬合力方向應盡量與牙體長軸平行；④咬合重建應符合患者美觀的需求。

咬合重建是一項復雜且精細的工作，基于以上適應證及原則，需要為每一名就診患者制定個性化的治療修復方案[12]。這個過程離不開醫(yī)生與患者的密切配合，且要求醫(yī)者具有較多的臨床經(jīng)驗。咬合重建為序列治療，包括醫(yī)患交流、修復前準備、暫時性修復、永久性修復，以及定期隨訪及復診這幾個步驟，每一個環(huán)節(jié)都不可忽視。但是這些步驟并不是教條的一成不變的，可以依照患者的個體情況作出相應調整。

一、醫(yī)患交流

醫(yī)患交流是為了尊重患者的知情同意權，在修復之前了解患者的全身健康狀況、口腔基本情況、以及患者期望通過修復治療達到的臨床效果，并向患者溝通治療流程，復診次數(shù)，治療花銷，以及治療修復過程中可能出現(xiàn)的一系列問題，最終取得患者的同意。

二、修復前準備

修復前準備包括修復前檢查及處理。修復前檢查涉及患者全身健康情況及口腔局部健康情況。全身健康情況需要了解患者年齡以及既往病史，評估患者治療修復過程中的耐受性及配合度?？谇痪植繖z查包括牙列、牙周、咬合、關節(jié)、神經(jīng)肌肉，以及美學這六個方面。牙列檢查可以借助X線片及CBCT了解牙體缺失情況，剩余牙體牙髓情況，修復體情況，牙體牙髓既往治療情況等；牙周檢查包括剩余牙體松動度，牙周袋深度，牙體缺失部位牙齦黏膜情況，是否存在不利于修復效果的骨突骨刺；咬合檢查涉及患者是否存在錯牙合畸形，正中咬合以及側方咬合過程中是否存在咬合干擾以及早接觸點，橫牙合曲線及縱牙合曲線是否異常；關節(jié)檢查內容包括顳下頜關節(jié)是否有觸診疼痛，開口度及開口型是否異常，是否存在關節(jié)彈響及雜音等；神經(jīng)肌肉檢查涉及咀嚼肌群的觸診，是否對稱，是否伴有觸診疼痛等；美學檢查包括檢查患者面下1/3的垂直高度，側貌情況，唇部豐滿程度，微笑美觀情況，牙體顏色及形態(tài)等方面。

修復前處理涉及口腔多學科配合，包括口內調牙合、剩余牙體牙髓、牙周治療，口外治療，正畸治療等。

三、暫時性修復

暫時性修復作為重度磨耗咬合重建修復過程中的關鍵環(huán)節(jié)，具有十分重要的意義，而且臨床上已經(jīng)得到廣泛的應用。臨床上可以采用的方法包括咬合板、暫時性咬合墊、復合樹脂預增高咬合等。

1.咬合板

咬合板是咬合重建暫時性修復方法中的一種[13]，它對顳下頜關節(jié)紊亂的癥狀具有一定的緩解作用，而且對神經(jīng)肌肉的問題也有一定的治療效果。但是咬合板并不適用于所有患者，而是僅僅適應于咬合出現(xiàn)紊亂的患者，為其恢復合適的咬合關系，即讓患者實現(xiàn)生理性咬合的裝置。咬合板的佩戴時間建議為3個月左右。理論上咬合板佩戴在上頜或者下頜都可以，但在臨床上患者多因舒適及美觀原因傾向于佩戴在下頜。

2.暫時性咬合墊

暫時性咬合墊是一種過渡性質的修復體，作為咬合重建的關鍵性步驟具有重要意義。暫時性咬合墊目前在臨床上應用較為廣泛，其作用在于排除咬合干擾，協(xié)調關節(jié)、神經(jīng)肌肉的關系從而減輕不適癥狀，調整下頜位置，最終達到較為合適且患者舒適的頜位。在應用咬合墊之前確定患者應升高的垂直距離非常重要。垂直高度并不是一個固定的數(shù)值，而是一個生理波動的范圍。這個過程還應結合面部觀察法等其他方法進行參考。X線頭影測量分析技術以及肌電圖法可以用來輔助評估垂直距離升高量是否恰當。將確定好的垂直距離準確轉移至牙合架上，制作單頜或全牙列可摘式咬合墊。有文獻介紹[14]，雙頜重建適應于息止頜間隙在6mm以上。暫時性咬合墊在一定程度上不僅可以避免病理性磨耗的進一步發(fā)展，同時還可以分散咬合力，從而保護牙周組織。有學者介紹垂直距離升高量不應超過6mm為宜[15，16]。一般在1.5mm～3.0mm范圍內[17]。無論升高的垂直距離是多少，其前提均為患者無不適癥狀。暫時性咬合墊建議患者24小時佩戴，佩戴時間至少為2、3個月至半年，期間1～2周復查。根據(jù)患者個體情況，可以適當延長。復查過程中需要對咬合墊進行多次調磨，密切關注患者垂直距離的變化及其適應程度。因患者磨耗過程為漸進性緩慢發(fā)展的，而且顳下頜關節(jié)的功能性改建也是緩慢發(fā)生的，所以調磨應謹慎循序漸進而不應急于求成，原則以患者主觀感覺良好，咬合關系穩(wěn)定，顳下頜關節(jié)以及神經(jīng)肌肉自然舒適，面部表情自然為宜。有研究證明，患者垂直距離升高可以使咀嚼肌張力在一定程度上降低[18]。依據(jù)升高的垂直高度對患者進行永久性修復。如若患者無法適應這個過程，則不應繼續(xù)治療。

3.復合樹脂預增高咬合法

復合樹脂預增高咬合法是咬合重建暫時性修復方法中的另一種方法[19]。目前，隨著復合樹脂材料理化性能的進一步提升，以及粘接材料的不斷發(fā)展，樹脂預增高垂直高度的方法逐漸被認同。采用復合樹脂在口腔內針對重度磨耗的后牙咬合面直接堆塑成型并光固化。這個方法要求醫(yī)生具有一定臨床經(jīng)驗，操作熟練，可以高效高質量的完成椅旁操作。復合樹脂調磨較為方便，固化后可以對正中咬合以及側方咬合進行調牙合，以患者無不適癥狀為宜。復合樹脂預增高咬合也應分多次進行，盡量2～3次完成。在治療周期完成之后，可以恢復患者的垂直高度，形成良好的牙合曲線，為下一步咬合重建永久性修復創(chuàng)造條件。這種方法相對于其它暫時性修復方法而言，有其優(yōu)越性所在。復合樹脂預增高咬合法操作相對簡捷，粘接效果較好，便于調磨，且不適感較輕微，異物感小，患者更易于接受適應，而且復合樹脂性能改進之后耐磨性能以及抗壓性能得到提升，可以很大程度上滿足臨床患者的需要。

四、永久性修復

永久性修復是重度磨耗咬合重建治療的關鍵環(huán)節(jié)，具有重要意義。暫時性修復方法升高咬合后，能夠建立起穩(wěn)定的合適的垂直距離。而前者是口頜系統(tǒng)健康的重要保障。重度磨耗咬合重建永久性修復方法通常包括固定義齒修復、可摘局部義齒修復、固定可摘義齒聯(lián)合修復，以及種植義齒修復等方面。具體修復方法的選擇，要依據(jù)患者的個體情況來確定。

1.固定義齒修復方法

固定義齒傳統(tǒng)修復方法包括（高）嵌體修復、部分冠修復、全冠修復、冠橋修復、樁核冠修復等。固定修復方法可以有效平衡關節(jié)及神經(jīng)肌肉組織的功能運動，減小咀嚼肌張力，緩解關節(jié)癥狀，且確定的頜位較為穩(wěn)定，美觀舒適程度較高，患者咀嚼功能可得到顯著提高，臨床滿意度較高，故固定義齒修復方法臨床應用非常廣泛。

近些年來，在微創(chuàng)理念的引導下，隨著修復材料以及粘接材料理化性能的不斷改進，后牙牙合面全瓷[20，21]貼面修復技術越來越引起人們的關注。保存牙體組織是修復科學發(fā)展的主要驅動力。牙體預備量少，能夠盡可能的保存剩余牙體組織，保護牙髓活力，這是牙合貼面的優(yōu)勢所在，而且對于避免根管治療及樁核修復起到積極的預防作用，可用于后牙重度磨耗的修復。IPS e.max Press是義獲嘉公司推出的新一代熱壓鑄瓷材料，其理化性能較IPS EmpressⅡ得到進一步提升[22～24]，可用于后牙牙合貼面的制作。后牙牙合貼面的預備體屬于非固位型，故其固位力的大小極大程度上依賴于粘接劑的良好性能。

2.可摘局部義齒修復方法

可摘局部義齒修復方法進行咬合重建多適用于口腔內多數(shù)牙齒缺失，后牙游離端缺失并常伴有顳下頜關節(jié)癥狀的病例，或者是排斥固定義齒基牙預備的患者?？烧植苛x齒一方面可以有效的恢復垂直高度，改善患者面容，重塑正常的牙合曲線，緩解關節(jié)、神經(jīng)肌肉的不適癥狀，提高咀嚼效率，改善患者生活質量；另一方面，可摘局部義齒將義齒的各個部分與基牙連接成為一個整體，使得咬合力量均勻分散，可以在一定程度上保護牙周圍組織，對松動的牙齒起到固定的作用。這種活動式義齒的優(yōu)越性體現(xiàn)在磨牙量少修復過程可逆，臨床操作較為簡單，費用較低，易于調改，但其美觀、舒適性以及咀嚼效率均不如固定式修復方法。

3.固定可摘義齒聯(lián)合修復方法

固定可摘義齒聯(lián)合修復方法適應于患者口腔內缺失牙齒數(shù)目較多、剩余牙齒磨耗嚴重的病例，可以結合固定義齒和活動義齒二者的修復特點進行修復。臨床上常用的聯(lián)合修復方法包括套筒冠以及附著體修復等。聯(lián)合修復方法的臨床效果與患者口內余留牙齒去留的判斷正確與否關系十分密切，因為聯(lián)合修復方法的成功與否很大程度上依賴于基牙以及牙周組織的健康程度。經(jīng)完善治療有保存價值的殘根殘冠應盡量予以保留，從而可以一定程度上增強義齒的固位與穩(wěn)定。聯(lián)合修復方法其優(yōu)勢為咀嚼效率高，較為美觀，舒適程度高，義齒穩(wěn)定性以及固位均優(yōu)于可摘局部義齒，但是這種修復方法對于患者基牙健康程度要求較高，而且設計與制作的難度高，費用也相對較高。