喬黎曉 喬 希

作者單位：030001太原，恒倫口腔國際中心

牙科恐懼癥又稱為牙科焦慮癥（DA），在兒童牙科門診中發(fā)病率達(dá)80%左右[1]，對于兒童DA患者，僅僅使用行為誘導(dǎo)方式往往收效甚微，歐美國家的兒童口腔醫(yī)師普遍開展了笑氣氧氣聯(lián)合鎮(zhèn)靜技術(shù)，雖然取得了不錯(cuò)的效果，但仍有不少DA兒童無法在笑氣氧氣聯(lián)合鎮(zhèn)靜下完成治療[2，3]，因此失去最佳治療時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重身心影響。部分自閉癥、先天心臟病、發(fā)育遲緩的患兒往往伴有嚴(yán)重齲病等牙科疾病，此類患兒牙科焦慮比例也較高，大部分不能正常完成牙科治療，以往采用恐嚇、按壓、捆綁等形式進(jìn)行行為管理，但因患兒哭鬧、反抗，難以達(dá)到治療效果，并且強(qiáng)制的行為管理會對患兒造成嚴(yán)重的心理陰影。針對以上情況，我院開展喉罩插管七氟烷全麻下兒童牙科治療，取得較好的效果。

全身麻醉技術(shù)[4]（DGA）是由訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)師和牙科醫(yī)師共同完成牙科治療的一種行為管理技術(shù)。目前國內(nèi)兒童牙科全麻有兩種形式，一種是麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)鼻插管進(jìn)行全麻治療；另一種是七氟烷誘導(dǎo)后，經(jīng)喉插管控制呼吸道進(jìn)行全麻。我院采用后一種方式進(jìn)行兒童牙科焦慮癥的全麻牙科治療446例，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、研究對象

選擇2014年1月至2016年月3月31日接受全麻（DGA）牙科焦慮患兒446例，其中男性191例，女性255例，無法完成常規(guī)條件下牙科治療。

二、資料及方法

1.年齡分布情況見表1。

表1 年齡分布情況

2.術(shù)前檢查

初診時(shí)，常規(guī)術(shù)前檢查，包括化驗(yàn)血常規(guī)、心電圖檢查、胸部正位片。檢查無異常，無禁忌者，給予術(shù)前指導(dǎo)，簽署術(shù)前知情同意書，預(yù)約手術(shù)。

3.設(shè)備與材料

麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、急救藥品，術(shù)前麻醉機(jī)及藥品檢查，確認(rèn)急救藥品、器械、麻醉機(jī)無異常后實(shí)施麻醉術(shù)。

4.人員配置（5人十手操作）

具有麻醉資格的麻醉師一名、具有兒童牙科5年工作經(jīng)驗(yàn)、主治醫(yī)以上兒童牙醫(yī)一名、麻醉配合護(hù)士一名、牙科配合護(hù)士一名、麻醉助手一名組成治療團(tuán)隊(duì)。

5.研究方法

（1）知情同意：術(shù)前一天由麻醉師進(jìn)行溝通交流，向患兒監(jiān)護(hù)人詳細(xì)說明情況，介紹麻醉方法，告知該方法的優(yōu)點(diǎn)及可能并發(fā)癥，確認(rèn)一周內(nèi)沒有感冒、發(fā)燒、流鼻涕等呼吸道及肺部感染感染。兒童牙科醫(yī)師制定詳細(xì)的治療計(jì)劃，并告知麻醉科醫(yī)師完成治療大概需要的時(shí)間，麻醉師交代注意事項(xiàng)，根據(jù)自愿原則簽署知情同意書，于第二天早上空腹來醫(yī)院進(jìn)行全麻治療。術(shù)前和家長簽署禁食禁水確認(rèn)書。

（2）麻醉誘導(dǎo)：患兒平臥牙科治療臺，麻醉師、麻醉助手用面罩扣在患兒鼻口，七氟烷誘導(dǎo)麻醉，一分鐘左右患兒失去意識，插入喉罩接上麻醉機(jī)，檢測血氧飽和度、心率、呼吸、血壓等生命體征，麻醉深度適合后，生命體征平穩(wěn)，護(hù)士扎液體建立靜脈通道，點(diǎn)滴葡萄糖或鹽水，確保意外情況發(fā)生及時(shí)給藥；牙科醫(yī)生上一側(cè)開口器，喉咽部兩側(cè)填塞棉球，阻擋液體及器械進(jìn)入咽喉深部，開始對側(cè)牙科治療。

（3）治療過程及注意要點(diǎn)：個(gè)別急性炎癥術(shù)前開髓引流，所有病例的患牙均在全身麻醉狀態(tài)下一次性治療完成，治療項(xiàng)目包括窩溝封閉術(shù)、常規(guī)齲齒充填術(shù)、活髓切斷術(shù)、根管治療術(shù)、乳牙滯留拔除術(shù)、預(yù)成冠等。麻醉配合護(hù)士時(shí)刻吸出口腔中液體，并牽拉頰舌側(cè)及軟組織，配合牙醫(yī)完成牙科治療。麻醉師手扶插管，嚴(yán)密觀測患兒心率、血氧保護(hù)度、呼吸頻率、呼末二氧化碳濃、血壓、麻醉儀等相關(guān)數(shù)據(jù)?；钏栝_髓、活髓切斷、牙髓摘除術(shù)、拔牙常規(guī)局部浸潤麻醉，全麻治療對牙髓狀況要仔細(xì)判斷，可采用稍過激處理，以免保髓治療術(shù)后繼發(fā)牙髓炎癥狀。術(shù)者要有嫻熟的臨床經(jīng)驗(yàn)，牙科配合護(hù)士傳遞材料、器械要精確到位，動(dòng)作干練嫻熟，盡量縮短治療時(shí)間。一側(cè)治療結(jié)束后，更換開口器、喉部棉球，進(jìn)行另一側(cè)治療。

（4）復(fù)蘇：牙科治療結(jié)束后，牙醫(yī)清理口腔棉球，仔細(xì)檢查有無遺留材料、碎屑，濕棉球檫拭整個(gè)上腭、舌部及上下牙前庭溝，清理后告知麻醉師，拔喉罩扣面罩吸氧，進(jìn)入復(fù)蘇階段，麻醉助手測量血壓、血氧飽和度、聽診心肺情況，護(hù)士觀察液體情況，隨時(shí)準(zhǔn)備意外情況靜脈給藥；牙科醫(yī)師及牙科護(hù)士協(xié)助麻醉團(tuán)隊(duì)，共同確?；純喊踩?0～15分鐘后，患兒蘇醒，進(jìn)入觀察室，觀察一小時(shí)，交代術(shù)后注意事項(xiàng)，符合離院標(biāo)準(zhǔn)，可以離院。

（5）回訪：當(dāng)天4～6小時(shí)后，麻醉師電話回訪，確認(rèn)術(shù)后安全，術(shù)后一周牙醫(yī)及麻醉護(hù)士電話回訪。兒牙醫(yī)師分別于DGA治療后1天、1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪復(fù)查，包括內(nèi)容：①術(shù)后有無惡心嘔吐、精神異?，F(xiàn)象；②術(shù)后有無疼痛、腫脹、咬合不適等不良反應(yīng)③充填物有無松動(dòng)、脫落；④有無新發(fā)齲和（或）繼發(fā)齲；⑤有無繼發(fā)牙髓炎、根尖炎；⑥預(yù)成冠有無松動(dòng)和脫落。

三、結(jié)果

1.一般情況：全麻446例中，年齡最小18個(gè)月，最大14歲，其中智力障礙6例，智力正常440例。

2.治療情況：446例全麻總共治療牙齒包括窩溝封閉共3892顆，平均每例治療8.73顆牙齒；其中簡單充填1876顆（48.20%），根管治療1534顆（39.41%），活髓切斷41顆（1.05%），窩溝封閉360顆（9.25%），拔牙 60顆（1.54%），根尖誘導(dǎo) 21顆（0.53%），預(yù)成冠10例（0.26%）

3.回訪情況：全麻當(dāng)天回訪無身體不惡乏力情況，一周后回訪6例出現(xiàn)咬合不適，1例3歲兒童下前牙唇側(cè)粘膜形成潰瘍面，可能和局部注射麻藥咬傷有關(guān)，經(jīng)消炎治療一周后痊愈；一年后回訪，出現(xiàn)充填脫落25顆，其中前牙10顆，充填繼發(fā)牙髓炎4例；根尖炎3例。

四、討論

1.從年齡看4～6歲是牙科恐懼（DA）的高發(fā)年齡段，1～3歲次之。4～6歲是乳牙齲病高發(fā)期，牙科恐懼兒童比較集中，過去用捆綁、按壓粗暴式牙科治療，對兒童身心有很大影響，喉罩插管七氟烷吸入全麻技術(shù)能在安靜狀態(tài)下完成牙科治療，兒童無恐懼記憶，醫(yī)生能排除干擾完成牙科治療。從治療統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，效果是滿意的，故喉罩插管七氟烷全麻技術(shù)是對恐懼兒童牙科治療的一種滿意方法。

2.本院在兒童牙科治療中運(yùn)用七氟烷吸入喉罩插管全麻技術(shù)446例病例中，除一例先天心臟病患兒術(shù)中出現(xiàn)血氧飽和度急速降低至50，經(jīng)緊急處理后停止治療，其余均順利完成牙科治療，效果滿意。七氟烷麻醉誘導(dǎo)迅速，用藥少，術(shù)后反應(yīng)小，縮短口腔治療時(shí)間，提高口腔治療質(zhì)量;術(shù)后復(fù)蘇快，留觀時(shí)間短；相對經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，適用于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。喉罩插管七氟烷全麻是針對恐懼兒童的一種有效牙科治療方法。

3.根據(jù)我國《全身麻醉及鎮(zhèn)靜下兒童牙齒治療技術(shù)管理》的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。麻醉方式盡量簡捷，以最大限度減少對患兒生理干擾和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)為原則；近年來靜脈麻醉藥物發(fā)展迅速，但吸入麻醉藥由于具有麻醉效能強(qiáng)和易于控制等特點(diǎn)，無需靜脈穿刺，更適合口腔手術(shù)的麻醉，單純吸入麻醉即可滿足口腔常規(guī)操作需求[5]。與傳統(tǒng)麻醉方式比較，喉罩插管全麻在兒童口腔應(yīng)用，僅靠吸入七氟烷麻醉，就可滿足兒童口腔常規(guī)牙科治療，用藥相對較少，麻醉程度淺，代謝比較快，復(fù)蘇時(shí)間短，但喉部插管占據(jù)部分口腔空間，對牙科醫(yī)生操作稍有限制，個(gè)別項(xiàng)目如：咬合誘導(dǎo)項(xiàng)目受到影響，故要求牙科醫(yī)生具有嫻熟的臨場經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，彌補(bǔ)空間受限的影響；綜上所述，喉罩插管七氟烷吸入全麻技術(shù)，是針對恐懼兒童牙科治療行為管理的一種有效方法。