陶 嵐

(成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031)

1958年，Odland注意到一個(gè)現(xiàn)象，皰皮完整的水皰其愈合速度要快于皰皮破潰者，因此猜測與空氣的接觸或許是延遲創(chuàng)面愈合的一個(gè)重要因素[1]。隨后，George[2]在1962年進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，其論文發(fā)表在《Nature》上，正式提出了“濕性愈合理論”(moist healing theory)。

“濕性愈合理論”認(rèn)為，將創(chuàng)面置于一個(gè)封閉、濕潤的環(huán)境中，有利于創(chuàng)面的加速愈合。其原理在于：(1)保持創(chuàng)面濕潤，可阻止或減少有礙創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞移入的焦痂的形成，并有利于上皮移入創(chuàng)面的速度；(2)有利于健康肉芽組織的形成和粒化；(3)封閉的濕潤環(huán)境提高了創(chuàng)面的溫度，使創(chuàng)面的自溶清創(chuàng)(autolytic debridement)過程更為活躍；(4)保留在創(chuàng)面中的滲液中含有多種有利于上皮爬行和結(jié)締組織增生的細(xì)胞因子[1-4]。“濕性愈合理論”與傳統(tǒng)的傷口換藥的“wet-to-dry”模式不同，傳統(tǒng)模式強(qiáng)調(diào)保持創(chuàng)面干燥，易使新生上皮受損，并且不利于隔絕感染源的移入[1]。

封閉敷料(occlusive dressings)就是在“濕性愈合理論”的背景下研發(fā)出來的新型傷口敷料，當(dāng)前已經(jīng)應(yīng)用于臨床的藻酸鹽(algenates fressings)、聚氨基甲酸酯(polyurethanes dressings)和水膠體敷料(hydrocolloid dressings)都屬于這一類。其中水膠體敷料應(yīng)用最多，其基本成分是羧甲基纖維素鈉(sodium carboxymethyl cellulose，CMC)，CMC具有吸收創(chuàng)面滲液形成凝膠的特性，從而起到保持創(chuàng)面適宜的溫濕度、支撐創(chuàng)面的作用；此外，商品水膠體敷料的表面為聚氨酯半透膜，黏合部分采用合成粘膠劑，這些特性使敷料覆蓋于創(chuàng)面后，在阻隔了大分子物質(zhì)和細(xì)菌入侵的同時(shí)，還保證了創(chuàng)面與外界的氣體交換，合成粘膠劑使敷料緊貼創(chuàng)面周圍皮膚并具有良好的彈性和變形性能，為保證創(chuàng)面處在封閉、溫暖、濕潤的環(huán)境中創(chuàng)造了條件。

CMC敷料在臨床上多用于壓瘡、糖尿病足、營養(yǎng)性潰瘍、燒傷等慢性難治性創(chuàng)面的換藥治療[5-13]，普遍的結(jié)論是CMC加速了慢性創(chuàng)面的愈合、減輕了換藥的疼痛、縮短了患者治療時(shí)間、減輕了護(hù)士的工作量，并在總體上節(jié)約了治療的費(fèi)用，盡管CMC敷料的單價(jià)昂貴。近年也有用于急性傷口脂肪液化治療方面的報(bào)道[14-15]。關(guān)于CMC敷料應(yīng)用于外科急性傷口(即手術(shù)切口)的治療，查閱新近的國外文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)既有對(duì)臨床效果的爭論，也有CMC促進(jìn)傷口愈合機(jī)制實(shí)驗(yàn)研究的新進(jìn)展。

Ubbink等[16]通過隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，比較封閉敷料與普通紗布對(duì)外科手術(shù)切口(含感染傷口)愈合速度、住院時(shí)間、換藥疼痛程度、費(fèi)效比、護(hù)士時(shí)間成本等指標(biāo)的影響，結(jié)論是CMC減少了護(hù)士時(shí)間成本(time costs)，但并沒有縮短傷口的愈合時(shí)間和患者的總體住院時(shí)間，這可能與作者沒有注意到傷口愈合并非影響住院時(shí)間的唯一因素有關(guān)。Ubbink等[17]在另一項(xiàng)有關(guān)研究中還發(fā)現(xiàn)CMC并沒有縮短門診患者傷口愈合的時(shí)間和減少治療費(fèi)用。而且，Shinohara等[18]通過研究得出了CMC在腹部急性傷口的應(yīng)用中，其預(yù)防傷口感染的作用與傳統(tǒng)紗布敷料并無區(qū)別。上述研究發(fā)現(xiàn)似乎說明濕性愈合理論應(yīng)用于急性傷口并未表現(xiàn)出其在慢性傷口治療中的優(yōu)勢。

但Baranoski等[19]在一篇綜述中表達(dá)了自己的觀點(diǎn)：封閉敷料的種類很多，須正確選擇其適應(yīng)證，才能夠使其發(fā)揮加速急性傷口愈合的作用。同時(shí)，與臨床研究的結(jié)果不同，新近的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究卻發(fā)現(xiàn)了CMC促進(jìn)急性傷口愈合的新證據(jù)，并在逐漸豐富著傷口愈合的機(jī)制。

Mustoe等[20]綜述報(bào)道，大量的創(chuàng)傷體外、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，上皮在真皮瘢痕的形成過程中扮演了重要的調(diào)控角色，封閉敷料提供的濕性愈合環(huán)境減輕上皮形成過程中的炎性反應(yīng)程度，同時(shí)加強(qiáng)新生上皮的水合作用，而這二者和減輕真皮纖維化以及維持上皮的屏障作用密切相關(guān)。之前，Rahmani-Neishaboor等[21]于2010年通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明CMC具有抗炎性反應(yīng)和減輕瘢痕形成的作用，巴西的一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也通過組織學(xué)和生物力學(xué)研究得出類似結(jié)論[22]。日本Yamamoto等[23]在大鼠背部作Ⅰ類手術(shù)切口，實(shí)驗(yàn)組采用2-辛烷基-氰丙烯酸酯水膠體敷料，結(jié)果組織活檢發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組切口切緣組織壞死程度輕，傷口愈合速度明顯加快。

綜上所述，雖然CMC在促進(jìn)急性傷口愈合及預(yù)防傷口感染方面是否優(yōu)于傳統(tǒng)敷料尚存在爭議，但大量研究證實(shí)其可起到保持創(chuàng)面適宜溫濕度、支撐創(chuàng)面的作用。今后在“濕性愈合理論” 的具體機(jī)制、正確選擇封閉敷料的適應(yīng)證及評(píng)價(jià)封閉敷料的效果方面，尚需更多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究進(jìn)一步探討。

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