張智輝　葉智慧　林少芒

我國(guó)目前存在醫(yī)患關(guān)系緊張的狀況，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的原因有很多，其中很重要的一點(diǎn)是醫(yī)患溝通不足。在醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)該重視醫(yī)患溝通教育的重要性，特別在臨床帶教時(shí)，讓醫(yī)學(xué)生與患者的角色互換教育，能有效的增進(jìn)溝通技巧，提高溝通效果，改善醫(yī)患關(guān)系，對(duì)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)以后的執(zhí)業(yè)生涯具有重要意義。

1　中國(guó)醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀

2012年12月—2013年7月，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)的調(diào)查表明，中國(guó)醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)事件逐年遞增，每年每所醫(yī)院發(fā)生的平均數(shù)從2008年的20.6次上升到2012年的27.3次。2013年9月，在湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，一名曾在該院整形美容科進(jìn)行過胡須移植手術(shù)的男子，疑因不滿效果，捅傷3名護(hù)士后逃跑；2013年10月25日，溫嶺市第一人民醫(yī)院3名醫(yī)生倒在患者連恩青的刀下，耳鼻喉科主任王云杰當(dāng)場(chǎng)遇害；2014年3月7日患者酒醉后死亡，家屬質(zhì)疑潮州市中心醫(yī)院搶救不力，醫(yī)生被游街；2016年5月6日，廣東省人民醫(yī)院口腔科主任陳仲偉被砍重傷，后不治身亡。針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的暴力傷醫(yī)事件有增無減，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增加。對(duì)于近期接連發(fā)生的患者及家屬打砸醫(yī)院惡性事件，醫(yī)護(hù)界紛紛發(fā)聲：真沒有職業(yè)安全感！最后損害的仍是患者的切身利益。

2　醫(yī)患關(guān)系緊張甚至惡化的原因

我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張甚至惡化程度已日益成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，究其原因，體制、醫(yī)患溝通、醫(yī)保、媒體的負(fù)面報(bào)道、醫(yī)鬧傷醫(yī)暴力事件等無非是這種現(xiàn)象的根源[1]。針對(duì)醫(yī)患雙方而言：

（1）醫(yī)患之間認(rèn)知有差距，難以攻克的醫(yī)學(xué)難題與公眾對(duì)醫(yī)療技術(shù)的高期望矛盾。（2）醫(yī)療費(fèi)用自付比例增高，醫(yī)療費(fèi)用與期望療效不相符。（3）醫(yī)患雙方溝通不足。（4）部分醫(yī)護(hù)人員道德行為缺失。（5）部分患者因經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)造成醫(yī)鬧、惡性暴力傷醫(yī)事件。

其中，最直接、最重要的原因就是醫(yī)患之間缺乏溝通或溝通不良。我國(guó)近年來的醫(yī)患投訴和糾紛原因分析統(tǒng)計(jì)的文獻(xiàn)顯示[2]，醫(yī)患溝通不良引起的投訴和糾紛占了26.9%～70.0%。

3　醫(yī)患溝通不足或不良的原因[3]

3.1　醫(yī)方原因

臨床、科研、教學(xué)工作量大，與患者溝通時(shí)間簡(jiǎn)短；對(duì)醫(yī)患溝通未能引起足夠的重視；人文素養(yǎng)、溝通技巧缺乏；專業(yè)理論知識(shí)水平和經(jīng)驗(yàn)的限制；少數(shù)不良醫(yī)德醫(yī)風(fēng)影響；醫(yī)學(xué)存在的個(gè)體差異性與潛在未知性。

3.2　患方原因

未能從醫(yī)生那獲得長(zhǎng)時(shí)間的詳細(xì)的溝通；文化知識(shí)水平、素質(zhì)差異大；對(duì)醫(yī)務(wù)人員講解未能完全理解或產(chǎn)生誤解；患病后的情緒狀態(tài)影響；自身的心理社會(huì)因素。

4　針對(duì)醫(yī)患溝通不足，醫(yī)學(xué)生的在校教育，必須正視以下幾點(diǎn)

4.1　醫(yī)學(xué)教育制度中人文素質(zhì)教育落后

人文素養(yǎng)是“以人為對(duì)象、以人為中心的精神”，其核心內(nèi)容是對(duì)人類生存意義和價(jià)值的關(guān)懷，這就是“人文精神”，它追求人生和社會(huì)的美好境界，推崇人的感性和情感，看重人的想象性和生活的多樣化。它以人的價(jià)值、人的感受、人的尊嚴(yán)為萬物的尺度。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下，人文關(guān)懷日趨被醫(yī)護(hù)人員所推崇，但是，隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備的不斷優(yōu)化，并大量的介入診療過程中，醫(yī)護(hù)人員越來越依賴醫(yī)療設(shè)備的檢查，缺乏必要的人文關(guān)懷[4]。但在我國(guó)，人文素質(zhì)教育沒有得到應(yīng)有的重視，存在嚴(yán)重的重專業(yè)理論知識(shí)、技術(shù)操作，輕人文、輕道德的現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校人文類課程平均為62學(xué)時(shí)，僅占了總學(xué)時(shí)的8.85%[5]。作為醫(yī)學(xué)生，更應(yīng)該注重人文素養(yǎng)方面的培養(yǎng)，樹立醫(yī)學(xué)人文觀念和增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，學(xué)會(huì)寬容與換位思考，理解患者，以患者為中心，進(jìn)行充分有效的溝通，使患者對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生信任感，融洽醫(yī)患關(guān)系[6]。

4.2　醫(yī)患雙方之間的不信任

從社會(huì)學(xué)角度來看，患者患病后到醫(yī)院給醫(yī)生診治，理應(yīng)屬于一種信托關(guān)系，也就是醫(yī)生與患者之間應(yīng)該是互相信賴的，但是隨著生活水平的提高、網(wǎng)絡(luò)信息的發(fā)達(dá)，媒體的偏頗不實(shí)報(bào)道，使得一部分患者存在認(rèn)知差異，尤其對(duì)醫(yī)學(xué)疾病一概而全的想法，對(duì)醫(yī)療期望值過高或缺乏對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，質(zhì)疑醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量、懷疑醫(yī)生的行為與利益掛鉤等，使得患者在診療過程中不信任醫(yī)生的醫(yī)療行為是單純的以患者為中心[7]。而在醫(yī)生方面，由于對(duì)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)全面，認(rèn)為患者不懂裝懂，對(duì)患者的陳訴持懷疑態(tài)度，并有部分醫(yī)生為了增加醫(yī)療收入，罔顧患者利益。最終造成醫(yī)患雙方出現(xiàn)信任危機(jī)。

4.3　我國(guó)各醫(yī)學(xué)院校并沒有對(duì)醫(yī)患溝通引起足夠的重視

據(jù)調(diào)查，國(guó)外醫(yī)學(xué)院有單獨(dú)設(shè)立模擬中心，如劍橋大學(xué)醫(yī)學(xué)院的模擬中心、美茵茲醫(yī)學(xué)模擬中心等，并且國(guó)外有80%左右的醫(yī)學(xué)院校是開設(shè)了醫(yī)患溝通必修課，但我國(guó)大約有40%的醫(yī)學(xué)院校有開設(shè)有醫(yī)患溝通技巧的課程，并且只是作為課時(shí)較少的選修課來教導(dǎo)學(xué)生，教育模式仍采用既往的傳統(tǒng)模式，基本都是以灌輸?shù)姆绞?，讓學(xué)生被動(dòng)接受，這造成學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧的積極性不高，教學(xué)效果不能達(dá)到預(yù)期值。有研究表明早期臨床接觸活動(dòng)有利于醫(yī)學(xué)生對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的正確認(rèn)知[8]，因此，探究有效的醫(yī)患溝通技巧方法對(duì)提高醫(yī)患溝通效果、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有積極作用。

5　將角色模擬應(yīng)用于醫(yī)患溝通臨床教學(xué)當(dāng)中

加強(qiáng)醫(yī)患溝通是目前減緩醫(yī)患矛盾、減少醫(yī)療糾紛的最簡(jiǎn)單有效的的方法，因此就醫(yī)學(xué)教育而言，最能改善醫(yī)患關(guān)系的就是讓在校醫(yī)學(xué)生在接觸患者前進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通技巧學(xué)習(xí)。而角色模擬教學(xué)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的人點(diǎn)之一，角色模擬教學(xué)法是一種將角色扮演、對(duì)話練習(xí)和情景教學(xué)融為一體的、能夠?qū)W(xué)習(xí)和興趣結(jié)合起來的仿真模擬演習(xí)教學(xué)法，具有仿真性、參與性、主動(dòng)性等特點(diǎn)，可充分激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和積極性，增強(qiáng)學(xué)生的角色情感和責(zé)任感，提高學(xué)生日后與人交流合作以及隨機(jī)應(yīng)變的能力，并能提升他的人文素養(yǎng)，使其更加理解患者，從而縮短從醫(yī)學(xué)生--實(shí)習(xí)醫(yī)生--醫(yī)生的適應(yīng)時(shí)間，增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。

因此，為了提高醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)患溝通技巧感興趣，并能積極地將醫(yī)患溝通技巧運(yùn)動(dòng)到臨床實(shí)踐中，我們學(xué)習(xí)將角色模擬應(yīng)用于醫(yī)患溝通臨床教學(xué)當(dāng)中[9]。并選取一批有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，責(zé)任心強(qiáng)，教學(xué)效果好的教師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并盡量以還原真實(shí)事件的原則，編寫模擬真實(shí)病例，讓學(xué)生模擬醫(yī)生、患者、患者家屬等角色，體驗(yàn)角色，確保角色模擬的教學(xué)質(zhì)量[10]。

目前，角色模擬教學(xué)方法仍比較新穎，但與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，能通過最大限度的營(yíng)造出接近真實(shí)的臨床環(huán)境，模擬真實(shí)案例背景，設(shè)置各種不同的疾病體驗(yàn)，有針對(duì)性的讓學(xué)生體驗(yàn)到醫(yī)生與患者及其家屬之間的溝通存在的不足，讓醫(yī)學(xué)生更加理解患者及其家屬，盡量減少或避免以后可能出現(xiàn)的醫(yī)患問題或醫(yī)療糾紛等或能更有效、更人性化地處理醫(yī)患問題或醫(yī)療糾紛。

[1]于海燕，梁九業(yè)，許曉晴. 人性的回歸與新型醫(yī)患關(guān)系的建構(gòu)：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)視角下的探究[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2014，13（11）：1181-1184.

[2]黎艷華，陳晉東，周勝華，等. 醫(yī)院投訴接待中心在防范醫(yī)療糾紛中的作用[J]. 中國(guó)醫(yī)院，2016，20（2）：76-77.

[3]曹良啟，邵子力，梁惠宏. 培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生處理醫(yī)患關(guān)系的思考與探索[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育，2015，23（3）：561-562.

[4]石曉蘭，夏秀芳，周詣，等. 醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀調(diào)查分析與思考[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2014，34（1）：116-118.

[5]祁盼盼，崔月英. 醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)培育的現(xiàn)實(shí)意義與路徑探討[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理，2017，37（6）：79-80.

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[7]寧麗紅，陳曉陽，楊同衛(wèi). 基于患方的醫(yī)患信任研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25（5）：623-625.

[8]趙華翔，呂強(qiáng)，張瑞，等. 早期臨床接觸活動(dòng)對(duì)改善醫(yī)學(xué)生醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的效果評(píng)價(jià)[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2014，13（9）：952-957.

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[10]宋獻(xiàn)民，高磊，徐曉璐. 角色模擬訓(xùn)練提高醫(yī)學(xué)生臨床交流和溝通能力的探討[J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（2）：89-90.