孫 艷 戴向晨

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 300052

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）是全球醫(yī)療負(fù)擔(dān)的主要原因之一，每年發(fā)生近1000萬(wàn)例。我國(guó)的靜脈血栓栓塞的形勢(shì)不容樂(lè)觀(guān)。一項(xiàng)關(guān)于漢族人群VTE發(fā)病率的最新調(diào)查顯示，與10年前相比，深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism, PE）的發(fā)病率呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)，靜脈血栓栓塞癥的致死率高達(dá)28%～33%[1]。DVT和PE是危重患者的常見(jiàn)并發(fā)癥[2]。VTE是血管內(nèi)血液不正常的凝結(jié)造成血液回流阻塞，繼而引起不良影響，血栓脫落導(dǎo)致血液流動(dòng)受阻使血管堵塞，可能引發(fā)栓塞，甚至出現(xiàn)PE，嚴(yán)重影響氧氣交換和心功能，迅速導(dǎo)致死亡。但是，VTE可以人為預(yù)防，降低其發(fā)病率，所以其在ICU中的預(yù)防與護(hù)理顯得尤為重要。

1 VTE的危險(xiǎn)因素

1.1 VTE的原發(fā)性危險(xiǎn)因素

VTE的病因?qū)W是遺傳和環(huán)境的多重因素作用。原發(fā)性危險(xiǎn)因素指各種蛋白的缺乏[3]，抗凝血酶缺乏癥、先天性纖溶異常、凝血酶原基因突變等。

1.2 VTE的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素

1.2.1 高齡和創(chuàng)傷

隨年齡不斷增長(zhǎng)，VTE的發(fā)生率不斷增加[4-5]。李春燕等[6]報(bào)道ICU患者中，大于80歲的患者下肢DVT發(fā)生率達(dá)33.3%，其次是60～70歲的患者，占26.0%。由于科技不斷進(jìn)步,各種新型醫(yī)療器械和技術(shù)不斷涌現(xiàn)，近年來(lái)高齡患者VTE的治療也有很大進(jìn)展。由于某些刺激或損傷致使血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌凝血酶繼而導(dǎo)致血栓形成[7]。

1.2.2 手術(shù)相關(guān)因素

根據(jù)相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[8]，將手術(shù)定為VTE的極高危因素，其中髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率達(dá)總數(shù)的一半[9-10]。國(guó)外相關(guān)研究與實(shí)驗(yàn)亦表明骨科大手術(shù)是VTE的極高危因素[11-13]。一項(xiàng)多中心研究提示骨科大手術(shù)后DVT形成的發(fā)生率高達(dá)43.2%[12]。手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體凝血功能增強(qiáng)，術(shù)中低血壓、進(jìn)行機(jī)械輔助通氣、使用止血藥物以及縮血管藥物都是靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。對(duì)于腹部和盆腔手術(shù)，解剖方面存在特殊性，如靜脈叢密集、無(wú)靜脈瓣、血流緩慢、血管壁薄弱、缺乏肌肉組織支撐等，使得術(shù)中及術(shù)后易發(fā)生血液回流障礙而促進(jìn)VTE的形成[14]。對(duì)外科手術(shù)患者實(shí)施麻醉是保障手術(shù)順利進(jìn)行的必要條件，但是麻醉會(huì)對(duì)機(jī)體的生理因素造成干擾，從而可能增加VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高玉華等[15]研究結(jié)果顯示，相比椎管內(nèi)麻醉而言，全麻使得機(jī)體有更高的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 惡性腫瘤

與其他疾病不同，惡性腫瘤本身就可以分泌促凝物質(zhì)，使機(jī)體產(chǎn)生血栓。有研究表明，惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于普通患者，而化療患者更容易發(fā)生VTE，尤其是肺癌患者[13]。

1.2.4 中心靜脈置管

置入中心靜脈導(dǎo)管會(huì)刺激血管內(nèi)相關(guān)系統(tǒng)產(chǎn)生凝血酶形成血栓[7，17]。根據(jù)相關(guān)報(bào)道不同部位穿刺置管，VTE的發(fā)生率不同[15,18-19]，例如鎖骨下靜脈遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于其他中心靜脈置管[16]。

1.2.5 其他

其他常見(jiàn)繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括VTE病史、肥胖、癱瘓、妊娠、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、慢性靜脈瓣功能不全等[11]。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.1.1 國(guó)外VTE個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型：該模型最初由美國(guó)西北大學(xué)Caprini JA等[20]根據(jù)外科患者特點(diǎn)研究設(shè)計(jì)，最初發(fā)布應(yīng)用于所有住院患者評(píng)估血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]。隨著對(duì)VTE的病理生理和風(fēng)險(xiǎn)因素的深入研究，該評(píng)估模型也會(huì)定期更新[22-23]，2005年形成較為成熟的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[24]。評(píng)估模型包含年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、現(xiàn)病史、手術(shù)史、實(shí)驗(yàn)室檢查、女性特有項(xiàng)目等40個(gè)條目，根據(jù)不同條目對(duì)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響大小分別賦值，每個(gè)條目為1～5分不等。根據(jù)總評(píng)分情況分為四個(gè)級(jí)別：總評(píng)分0～1分為低危，VTE發(fā)生率小于10%；2～3分為中危，VTE發(fā)生率為10%～20%；4分為高危，VTE發(fā)生率為20%～40%；大于等于5分為極高危，VTE發(fā)生率為40%～80%，病死率為1%～5%。該模型同時(shí)推薦了不同級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防措施，醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)采取相對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施[25]。2005版評(píng)估模型經(jīng)過(guò)廣泛性驗(yàn)證，可在多種手術(shù)人群中預(yù)測(cè)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[26-27]。周海霞等[28]研究表明該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型適用于我國(guó)內(nèi)科患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2012年美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)第9版指南將Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型作為非骨科手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[29]。2010版的Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在廣泛推廣使用前，尚需更進(jìn)一步驗(yàn)證[30]。

Pauda預(yù)測(cè)評(píng)分：該評(píng)分量表是2010年由意大利帕多瓦大學(xué)的Barbard S[31]在Kucher等[32]研究設(shè)計(jì)的VTE風(fēng)險(xiǎn)電子評(píng)估模型的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。Puada預(yù)測(cè)評(píng)分主要用于對(duì)內(nèi)科患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括11個(gè)危險(xiǎn)因素惡性腫瘤、VTE病史、高凝狀態(tài)、已知血栓形成傾向、創(chuàng)傷手術(shù)(1月內(nèi))、高齡(≥70歲)、心/肺衰竭，急性心肌梗死/中風(fēng)，急性感染/風(fēng)濕性疾病、肥胖(BMI≥30kg/m2)、正在進(jìn)行激素治療。每個(gè)危險(xiǎn)因素的評(píng)分1～3分，高?！?分，低危＜4分。我國(guó)專(zhuān)家建議（2015年）中提到將Puada預(yù)測(cè)評(píng)分用于內(nèi)科住院患者的VTE 預(yù)防[33]。

Autar量表：該量表由英國(guó)蘭德蒙特福特大學(xué)Autar R[34]研究設(shè)計(jì)，該量表包括年齡、BMI、活動(dòng)度、特殊風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)疾病7個(gè)賦值的危險(xiǎn)因素，每個(gè)危險(xiǎn)因素的評(píng)分1～7分。認(rèn)為患者評(píng)分≥4分時(shí)，發(fā)生VTE的危險(xiǎn)性增加。得分小于6分者無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，7～10分者為低危，11～14分者為中危，大于15分為高危。奧地利學(xué)者M(jìn)üller將Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表引入并翻譯為德語(yǔ)且進(jìn)行了內(nèi)容效度檢驗(yàn)，結(jié)果表明該量表德語(yǔ)版具有良好的信效度[35]。我國(guó)應(yīng)用Autar量表對(duì)骨科、婦科患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示，該量表能較好預(yù)測(cè)患者圍手術(shù)期VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[36-37]。

其他：Geneva評(píng)分法、Pisa法、Claudia法等也用于對(duì)VTE臨床發(fā)生的可能性進(jìn)行預(yù)測(cè)[38]。Wells評(píng)分用于對(duì)疑似VTE的患者進(jìn)行臨床可能性預(yù)測(cè)[39]。有多個(gè)研究顯示[40-41]將Wells評(píng)分與D-二聚體聯(lián)合使用可以預(yù)測(cè)患者VTE的發(fā)生，這提示了Wells評(píng)分法在VTE疾病診斷策略上具有重要意義。

2.1.2 國(guó)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型現(xiàn)況

身體素質(zhì)、生活習(xí)慣、人群特征、疾病譜等各方面的差異導(dǎo)致了國(guó)外的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型不完全適用于我國(guó)。編制適用于我國(guó)患者的相關(guān)評(píng)估量表是非常必要的。

2.2 VTE的預(yù)防措施

2.2.1 基礎(chǔ)預(yù)防措施

鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能鍛煉，如咳嗽；多吃低鹽低脂、高蛋白、高維生素的食物，少吃過(guò)冷、過(guò)熱、刺激性食物，少食多餐，戒煙戒酒；正確使用止血帶，嚴(yán)密觀(guān)察生命體征，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血酶原等化驗(yàn)指標(biāo)；有便秘的患者應(yīng)及時(shí)灌腸，由于便秘增加腹壓，導(dǎo)致下肢靜脈回流阻力增加，從而促進(jìn)DVT的發(fā)生[42-43]。

2.2.2 物理預(yù)防與護(hù)理措施

分級(jí)加壓彈力襪：穿帶分級(jí)加壓彈力襪是一種物理治療方法，通過(guò)自下而上的梯度壓力作用于下肢靜脈，使靜脈血液保持脈動(dòng)和循環(huán)[44]，改善淤血癥狀，從而達(dá)到有效預(yù)防DVT的目的。間歇充氣加壓泵：間歇充氣加壓泵是一種空氣脈沖物理治療儀，它利用機(jī)械原理通過(guò)肌肉泵促進(jìn)靜脈血液回流，減輕瓣膜和靜脈壁所受壓力，有助于靜脈瓣膜的功能修復(fù)[45]，促進(jìn)下肢靜脈血流加速，能有效預(yù)防DVT等疾病，并且可以改善動(dòng)脈血液循環(huán)[46]。其他物理預(yù)防措施：適當(dāng)抬高下肢，可以墊軟枕，注意四肢保暖，勤翻身拍背，如果有非計(jì)劃性拔管的患者應(yīng)注意約束帶的松緊，按時(shí)解開(kāi)放松肢體，避免傷口出血、滲血，適當(dāng)按揉約束部位。

2.2.3 藥物預(yù)防

維生素K拮抗劑：通過(guò)抑制維生素K及其環(huán)氧化物的相互轉(zhuǎn)化從而抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成，與此同時(shí)抑制羧基化酶，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的谷氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)?γ-羧基谷氨酸，使其不能與磷脂表面結(jié)合而失去生物活性，阻礙凝血因子的合成及激活，從而延長(zhǎng)凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間(PT），達(dá)到抗凝目的，同時(shí)降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)，起到抗血小板聚集作用[47]。

肝素：普通肝素可以使血小板聚集減少，具有迅速抗凝的作用，也可防止血栓形成或者抑制血栓繼續(xù)擴(kuò)大，病重者一般不單獨(dú)使用，一般采用皮下注射，根據(jù)患者的病情輕重調(diào)整劑量。低分子肝素是一種新型抗凝血酶依賴(lài)性抗血栓形成藥物[48]。低分子肝素的藥理作用與普通肝素基本相似，由普通肝素解聚而成，半衰期主要影響因子X(jué)a活性，對(duì)凝血酶及其他凝血因子影響不大，保持抗血栓作用的同時(shí)降低了出血的危險(xiǎn)。

Xa因子抑制劑：包括利伐沙班、阿哌沙班，磺達(dá)肝癸鈉等?；沁_(dá)肝癸鈉通過(guò)與抗凝血酶結(jié)合使其抑制Xa因子的速率快速增加，同時(shí)抗凝血酶對(duì)凝血酶的抑制不受影響,目前可用于腫瘤患者VTE的預(yù)防和治療，髖、膝部手術(shù)以及腹部手術(shù)預(yù)防性抗凝治療，也可以與華法林聯(lián)合用于治療VTE；對(duì)腎功能不全、體重較輕以及75歲以上的患者有副作用[49-51]，可給予灌腸。

2.2.4 下腔靜脈過(guò)濾器

在下腔靜脈植入過(guò)濾網(wǎng)，以阻擋脫落的血栓，下濾器前一般要做腔靜脈造影，了解下腔靜脈血管的情況，檢查血管是否存在異常[52]。囑患者不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，防止血栓脫落造成其他部位栓塞，注意四肢保暖，時(shí)刻觀(guān)察皮膚的顏色和溫度；指導(dǎo)患者高纖維素、高維生素、高蛋白、低膽固醇飲食，禁食刺激性食物，防止消化道出血，保持大便通暢，不可用力排便增加腹壓和下肢靜脈回流阻力，必要時(shí)給予灌腸。

隨著新技術(shù)不斷的發(fā)展，VTE的預(yù)警和護(hù)理對(duì)策為預(yù)防VTE和完善VTE治療提供了更多的可能。在此希望，ICU中VTE的護(hù)理、預(yù)防和評(píng)估方案可以做到多學(xué)科共同討論，制定出最適合患者的個(gè)體化治療方案，降低患者VTE的發(fā)生率，同時(shí)減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。