鄭 毅 李祺熠 馮培芳 藍(lán)宇儉 葉奕輝 侯培勇

廣西柳州市工人醫(yī)院普外三科，廣西 柳州 545001

肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引發(fā)體循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征。根據(jù)栓子的形成結(jié)構(gòu)，可分為肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等，其中以肺血栓栓塞（pulmonary thrombo embolism, PTE）最多見。急性大面積肺動脈栓塞是指是指栓塞肺動脈主干、2個肺葉或以上，或小于2個肺葉伴血壓下降（體循環(huán)收縮壓＜90 mm Hg，或下降超過40 mm Hg/5min）[1]。兇險(xiǎn)型前置胎盤、胃腸腫瘤、肺部巨大腫瘤、盆腔骨折等進(jìn)行手術(shù)治療是首選方式，在手術(shù)時(shí)或術(shù)后可能并發(fā)急性大面積肺動脈栓塞從而導(dǎo)致患者死亡[2]。因此，對急性大面積肺動脈栓塞選擇迅速、有效、安全的治療尤為緊要。

1 急性大面積肺動脈栓塞的形成因素

1.1 心血管血流動力學(xué)改變

血流動力學(xué)改變是肺動脈栓塞的高危因素之一。心臟基礎(chǔ)疾病可引起在泵血過程中血流動力學(xué)發(fā)生變化，導(dǎo)致心臟前后負(fù)荷壓力不均、血流瘀滯，血管內(nèi)血栓形成[3]。當(dāng)栓子順著血流由右心室流入肺動脈時(shí)可引起肺栓塞。房顫及風(fēng)濕性心臟病的患者可在心臟瓣膜處形成血栓或贅生物，而血栓或贅生物脫落后也可形成栓子從而引起急性大面積肺動脈栓塞[4]。當(dāng)肺栓塞形成后使肺循環(huán)壓力劇增，引起肺動脈高壓，導(dǎo)致右心室射血分?jǐn)?shù)下降、右心房血流瘀滯、右心擴(kuò)張[5]。右心肥大可使心臟在舒張期時(shí)左心功能受限，引起左心容積和充盈減少，從而導(dǎo)致左心射血能力下降、血壓下降，進(jìn)一步加重右心衰竭，甚至突然死亡。

1.2 低氧血癥

低氧血癥是急性肺動脈栓塞的主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)也是主要的誘發(fā)因素之一。肺部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)機(jī)體分泌的5-羥色胺、組織胺、血栓素、血小板激活因子及交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)可引起氣管痙攣，降低氣道通暢度，造成肺通氣障礙，導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生[6]。上述炎癥物質(zhì)還可引起肺動脈血管通透性改變和肺泡表面活性物質(zhì)能力減退，導(dǎo)致肺灌注降低和肺泡萎縮引起肺不張。呼吸系統(tǒng)疾病患者可同時(shí)存在血液氧合能力下降、血液流動能力降低、細(xì)胞分裂增快引起血管內(nèi)血液凝集度增高[7-8]。當(dāng)患者合并有心功能衰竭，使用強(qiáng)心劑及利尿藥物后也可促進(jìn)血液高凝狀態(tài)的發(fā)生，從而導(dǎo)致急性血栓形成[9]。急性肺動脈栓塞時(shí)肺泡通氣能力未受到明顯影響，但肺動脈無血流通過，故此時(shí)為無效通氣。因此維持機(jī)體有效的血氧能力及氧飽和度是預(yù)防和治療急性肺動脈栓塞的重要基礎(chǔ)。

1.3 凝血功能異常

凝血功能異常是肺栓塞和深靜脈血栓形成的主要原因之一[10]。臨床上常規(guī)引起凝血功能異常的疾病包含腎病綜合征、糖尿病、高脂血癥等[11]。腎病綜合征患者需長期、足量使用糖皮質(zhì)激素刺激纖維蛋白及血小板增長，使凝血因子過度激活，削減凝血因子清除作用及纖維蛋白溶解功能，從而加重患者高凝狀態(tài)促進(jìn)血栓形成[12]。而糖尿病患者和高脂血癥的患者血清中低密度脂蛋白含量升高，血小板聚集功能及黏附能力加強(qiáng)，從而加速血流凝固導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，當(dāng)血栓隨著體循環(huán)至肺動脈后可引起急性大面積肺栓塞，危及患者生命。

1.4 血管內(nèi)皮損傷

肺纖維支氣管鏡操作、肺部腫瘤切除術(shù)、胸部外傷救治時(shí)都可引起肺動脈血管內(nèi)皮受損。當(dāng)血管內(nèi)皮受損時(shí)，可引起一系列復(fù)雜的病理生理反應(yīng)，釋放多種炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白介素等[13-14]。這些炎癥反應(yīng)物質(zhì)通過免疫炎癥通路產(chǎn)生效應(yīng)，如在損傷部位引起血栓、進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮損傷、抑制血栓自溶等，可進(jìn)一步加重肺部血管痙攣、促進(jìn)血栓脫落、加重肺部炎癥變化等[15]。因此當(dāng)進(jìn)行上述手術(shù)操作時(shí)，在治療原有疾病的同時(shí)也要注意肺動脈血栓的形成，監(jiān)測患者凝血功能及血?dú)馇闆r，避免致死性肺動脈栓塞的發(fā)生，降低手術(shù)死亡率。

2 急性大面積肺動脈栓塞治療

2.1 使用抗凝藥物

抗凝是治療肺動脈栓塞的基本治療措施，可貫穿其整個治療進(jìn)程[16]。常用的抗凝藥物有低分子肝素、華法林等，而隨著新式抗凝藥物利伐沙班的推出，給肺栓塞患者提供了更可靠、有效的藥物治療。利伐沙班通過抑止Xa因子（FXa），以劑量依靠方法抑止內(nèi)源性和外源性凝血通路而實(shí)現(xiàn)抑制血栓形成的功能,具有安全性高、療效準(zhǔn)確、藥物相互作用小等優(yōu)點(diǎn)，在國外抗凝治療中得到廣泛的使用[17]。但我國利伐沙班費(fèi)用較高，故未能得到有效普及，僅用于患者對低分子肝素過敏、依從性差、不定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化值（INR）時(shí)給予使用。然而對于伴有血流動力學(xué)改變、右心功能不全的肺栓塞患者，如在抗凝過程中病情進(jìn)一步加重，仍需考慮溶栓治療。

2.2 外周靜脈系統(tǒng)溶栓

經(jīng)外周靜脈或深靜脈系統(tǒng)持續(xù)泵入溶栓藥物是治療急性大面積肺動脈栓塞的一種治療方法，具有操作簡易、花費(fèi)少、微創(chuàng)等特點(diǎn)。當(dāng)前臨床上溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑，然而鏈激酶因出血風(fēng)險(xiǎn)大和過敏率高等因素現(xiàn)已較少使用。重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓療效好，所需醫(yī)治時(shí)相短，但因費(fèi)用較高，故并非為常用藥物[18]。尿激酶用量為40～100萬U/24 h，溶栓時(shí)間一般為2～3 d[19]。在持續(xù)微泵溶栓藥物時(shí)，需每隔4 h監(jiān)測血常規(guī)、APTT、PT、纖維蛋白原、D-二聚體了解溶栓藥物溶解血栓情況及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。此治療方法對醫(yī)療設(shè)備要求低，可在大多數(shù)基層醫(yī)院進(jìn)行，并取得一定治療效果。但Tichelaar VY等[20]報(bào)道外周靜脈系統(tǒng)溶栓時(shí)，溶栓藥物僅作用在血栓表面，不能與血栓充分接觸，減少血栓溶解率，從而增加溶栓藥物劑量和使用時(shí)間，同時(shí)提高了出血風(fēng)險(xiǎn)。故外周靜脈系統(tǒng)溶栓不推薦作為急性大面積肺動脈栓塞的常規(guī)醫(yī)治方法。

2.3 局部導(dǎo)管接觸溶栓

當(dāng)肺循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)，單一的抗凝治療并不能改善肺通氣功能及右心后負(fù)荷壓力，還可能因病情加重導(dǎo)致死亡率升高，甚至錯過最佳的溶栓時(shí)間窗。于是，對急性大面積肺動脈栓塞患者實(shí)施積極有效的溶栓治療，不僅可提高患者生存率還可以明顯降低后期肺栓塞后遺癥即慢性血栓栓塞肺動脈高壓的發(fā)生[21]。局部導(dǎo)管接觸溶栓經(jīng)典手術(shù)方式為從股靜脈入路，使用豬尾導(dǎo)管進(jìn)入右心至肺動脈，通過造影明確血栓位置，交換溶栓導(dǎo)管至血栓內(nèi)使用尿激酶10～20萬U給予溶栓治療。局部接觸溶栓可以有效的緩解臨床癥狀，縮短尿激酶使用時(shí)間，減少尿激酶使用劑量，降低溶栓出現(xiàn)的肺出血、腦出血、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生。Shari fi M等[22-24]報(bào)道肺部血液供應(yīng)豐富，當(dāng)肺動脈堵塞時(shí)同側(cè)或?qū)?cè)的支氣管動脈可以有效的代償。因此對于急性大面積肺動脈栓塞患者如血流動力學(xué)穩(wěn)定，局部接觸溶栓對肺循環(huán)和體循環(huán)的改善不大且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，并沒有減少肺動脈栓塞患者住院時(shí)間和死亡率，其治療效果與抗凝治療比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 Angiojet血栓清除裝置肺動脈吸栓

許多行外科手術(shù)時(shí)或術(shù)后并發(fā)急性大面積肺動脈栓塞患者，存在抗凝和溶栓禁忌癥，故無法使用低分子肝素或尿激酶治療。經(jīng)皮機(jī)械行血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy, PMT）可在最短時(shí)間內(nèi)清除肺動脈主干的血栓，開通阻塞的血管通道，減少治療時(shí)間，適用于存在溶栓禁忌癥的患者，與局部導(dǎo)管接觸溶栓相比具有更廣泛的適用范圍[25-26]。Angiojet血栓清除裝置通過流體動力學(xué)沖刷抽吸血栓，使得殘留的血栓抽吸至裝置內(nèi)，可有效的清除附著在血管壁上的血栓，增加閉塞血管的開通率同時(shí)也降低了血栓閉塞后遺癥的發(fā)生率。Kasirajan K等[27]指出Angiojet血栓清除裝置用于急性肺動脈栓塞有較好的治療效果，在短時(shí)間內(nèi)可明顯提高患者肺通氣量及心臟負(fù)荷壓力。Lin PH等[28]早期研究提示Angiojet血栓清除裝置與局部導(dǎo)管接觸溶栓比較，治療急性肺動脈栓塞可明顯減少溶栓藥物使用時(shí)間和總體住院時(shí)間，血栓消除率在手術(shù)即時(shí)效果上無明顯差異。血栓清除裝置在血栓抽吸過程中可導(dǎo)致血液中紅細(xì)胞不同程度的破壞，細(xì)胞內(nèi)的鉀離子等進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)后可導(dǎo)致心功能異常，而且溶解的細(xì)胞可引起腎功能損害，導(dǎo)致蛋白尿的發(fā)生[29-30]。因此在使用血栓清除裝置時(shí)需監(jiān)測患者心功能及尿量情況，操作不易過快，抽吸速度為2 nm/s，總體抽吸時(shí)間控制在5 min之內(nèi)。如出現(xiàn)心律不齊、血尿等情況，因立即停止抽吸，并給予靜脈注射阿托品、補(bǔ)液等治療。

急性大面積肺動脈栓塞病情危重，誘發(fā)因素較多，且病程發(fā)展較快，因此對急性大面積肺動脈栓塞患者實(shí)施個體化治療是十分必要的。在治療之前，需要結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病、心功能情況、血流動力學(xué)情況、出血風(fēng)險(xiǎn)及考慮各個因素后決定是給予抗凝、外周靜脈系統(tǒng)溶栓、局部導(dǎo)管接觸溶栓還是Angiojet血栓清除裝置吸栓治療。除此之外，抗凝仍然是肺栓塞整體治療中不容忽視的一部分，針對復(fù)雜外科手術(shù)后合并肺栓塞抗凝藥物如何使用、最佳抗凝時(shí)間及抗凝持續(xù)時(shí)間等，尚需開展更多中心及大樣本的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)和臨床研究以提供可靠依據(jù)。