賀鏡婷, 朱明芝

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 普外科, 江蘇 徐州, 221006)

乳腺癌是我國女性常見病和多發(fā)病，嚴重威脅女性生命安全及生活質量[1-2]。隨著手術切除的規(guī)范化，以及術前或術后化療、放療、內分泌治療的進展，絕大部分患者可以獲得術后長期生存[3]。在乳腺癌的治療中，雖然手術方式規(guī)范統一，但由于患者的病理類型或免疫組化結果不同，術后化療方案具有一定的差異性，從而使得個體化化療成為乳腺癌術后治療舉足輕重的一環(huán)。完全植入式輸液港的出現，對于術后長期化療的乳腺癌患者，因其具有避免反復穿刺、輸液安全、放置時間延長、提高患者生活質量等優(yōu)點[4]，從而被廣泛應用于臨床。但輸液港置入方式復雜，并發(fā)癥一旦出現處理起來相對困難，本文就乳腺癌術后化療完全植入式輸液港的并發(fā)癥進行簡要歸類，并結合既往文獻和醫(yī)院科室經驗總結相應護理干預對策。

1 完全植入式輸液港并發(fā)癥

輸液港作為中心靜脈輸液類型的一種，于1982年由Niederhuber首次報道于臨床的應用[5]，其安全性已獲得廣泛共識，且由于其可供反復穿刺、血管并發(fā)癥少、可間歇或長期使用等優(yōu)點，使得其臨床應用日益廣泛[6]。特別對于乳腺癌患者，因術后需行周期性化療，跨時較長，患肢無法行靜脈輸液，且化療藥對周圍血管刺激性較大，輸液港成為廣大患者的優(yōu)選靜脈輸液方式[7]。但輸液港植入操作復雜，結構較其他輸液器械相對繁瑣，一旦出現并發(fā)癥，識別和處理相對困難，且后果相對嚴重。

輸液港并發(fā)癥按發(fā)生時間分類分為術中并發(fā)癥和術后并發(fā)癥。術中并發(fā)癥包括：氣胸或血氣胸、空氣栓塞、動脈損傷、心包填塞、心律失常、胸導管損傷、神經損傷、導管移位、導管無法植入等。術后并發(fā)癥包括：感染或肺部感染原因導致的皮膚、軟組織損傷，靜脈炎，導管相關性導管斷裂或破裂、導管異位、導管相關性血栓、導管阻塞、藥物外滲等。

1.1 術中并發(fā)癥

同一般及重大手術的觀念一樣，輸液港植入術的關鍵在于即盡可能減少手術并發(fā)癥。術中并發(fā)癥發(fā)生的原因主要和施術者理論基礎及操作技術有關。因部分醫(yī)院該類手術由麻醉師施行，所以相較于?？漆t(yī)生出身，基礎理論的掌握應和無菌觀念及局部解剖置于同等重要的位置[8]。另外，相關操作基本功的扎實程度，如縫合、結扎，以及操作的輕柔或暴力與否，都會影響術中或術后近期及遠期并發(fā)癥的發(fā)生，造成不必要的后果；術中設備如使用超聲引導下的靜脈穿刺，應對導管末端或全程能有效的顯像和定位，盡可能的避免導管異位或者損傷其他臟器如穿刺進入胸腔，造成氣胸或血氣胸；術前應掌握不同型號或品牌的輸液港的結構，否則可能導致手術時間延長，甚至在器械組裝的過程中造成血栓或空氣栓塞。

1.2 術后并發(fā)癥

同上述觀點類似，無論術后并發(fā)癥發(fā)生于近期還是遠期，手術醫(yī)師的相關操作都是導致其發(fā)生的直接或者間接原因，即根本原因。雖然手術醫(yī)師順利完成術中操作，但由于導管型號并不適宜，或選擇血管并不恰當，雖然未導致患者術中及術后短期內不適感，但遠期看來，卻可能成為血栓形成的必要條件及重要原因。除根本原因之外，一些術后相關情況的變化則是較根本原因更為直接的客觀原因。例如，雖然手術醫(yī)師術中嚴格遵循無菌操作，但由于患者術后個人衛(wèi)生情況較差或者切口護理、患者教育不足等原因，以及患者身體其他部位感染灶的微生物通過血行播散到導管，都有可能造成切口感染，從而導致植入術失敗，甚至必要時必須取出輸液港才能確保切口感染痊愈。其他如藥物腐蝕性較大造成的靜脈炎、藥物外滲，或者因患者劇烈活動、導管質量較差導致的導管移位、導管斷裂等，也被歸類于術后并發(fā)癥。

2 護理干預對策

2.1 術中并發(fā)癥干預對策

2.1.1 穿刺并發(fā)癥： 完全植入式輸液港由醫(yī)師在手術室進行植入操作，穿刺可能會引起相鄰動靜脈、神經、軟組織、胸導管損傷，導致血腫、血氣胸等并發(fā)癥。經頸內靜脈及鎖骨下靜脈穿刺時，動脈刺傷發(fā)生率為6%～8%，且可能會損傷肺尖，引起血胸、氣胸等；經左側頸內靜脈進入時，可能會出現置管誤入胸導管[8-10]；經腋靜脈入路的輸液港可能會導致臂叢神經損傷，發(fā)生率達0.1%～12%[11]。為了避免以上穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，手術醫(yī)師需具備扎實的理論基礎及操作基本功，應將無菌觀念和局部解剖置于同等重要的位置。根據患者病情，選擇合適的靜脈進行穿刺，借助超聲引導下穿刺以提高一次穿刺成功率。

2.1.2 導管異位或移位： 導管異位或移位是指導管尖端位于上腔靜脈以外的部位，包括頸內靜脈、心臟、對側無名靜脈等，與導管留置深度不夠或過長、患者咳嗽、惡心、嘔吐等導致胸腹壓突然增高有關。在輸液港植入過程中，彩超引導下將導管尖端置于上腔靜脈與右心房交界處上約1.00～1.50 cm處較為安全，可減少導管異位或移位的發(fā)生風險，減少導致胸腹壓增高的因素。

2.1.3 空氣栓塞： 機械因素或者導管移除后傷口未封閉均可造成空氣栓塞，臨床上非常少見，但如不能及時確診救治，可威脅患者生命安全。如果患者出現呼吸緊促、憋悶、紫紺、心前區(qū)渦輪樣雜音等，則預示可能發(fā)生空氣栓塞，應立即給予患者高濃度吸氧，置左側臥位。

2.1.4 心律失常： 導管過長或導管的機械刺激均可引起心律失常，其發(fā)生率低，臨床報道相對較少。導管、導絲進入右心房，刺激竇房結會引起心律失常，嚴重者會發(fā)生房顫和室顫。一旦發(fā)生，應立即抽出導管、導絲，為避免病情進一步惡化，必要時行藥物治療。

2.2 術后并發(fā)癥干預對策

2.2.1 感染： 導管相關性感染包括局部感染和全身感染。輸液港使用過程中引發(fā)的感染常包括囊袋感染、局部皮膚感染和導管感染。通常導管插入、導管材料、化療后白細胞減少、免疫力低下、沒有嚴格遵守無菌操作都被認為是導管相關性血流感染的發(fā)生原因。在輸液港的使用和維護中，護士應參加相關的專業(yè)培訓，特別是在使用或更換無損傷針時，應嚴格執(zhí)行無菌操作技術。對于長期輸液者，遵守每7 d更換1次無損傷針的操作要求[12]。化療后白細胞減少的患者，護士應每日觀察局部穿刺點及注射座周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛。如有感染發(fā)生，遵醫(yī)囑給予全身抗感染治療，對于持續(xù)高熱者，可考慮拔除輸液港，更換常規(guī)外周靜脈導管進行輸液治療。

2.2.2 導管相關性血栓： 導管相關性血栓包括導管內血栓和導管外血栓。導致血栓形成的原因有導管沖封管手法不正確、導管末端位置不佳、血液高凝狀態(tài)、血管壁受損或炎癥、使用封管的肝素溶液濃度不佳等因素。常表現為回抽不出血、推注液體困難。定期沖洗維護導管可減少導管內血栓形成，發(fā)生血栓后用稀釋的尿激酶溶液連接三通管，反復抽吸進行疏通。導管外血栓常為置管靜脈發(fā)生的血栓，表現在一側肢體或顏面部的腫脹，及時行影像學檢查，了解血栓情況，遵醫(yī)囑進行溶栓治療。

2.2.3 導管夾閉綜合征： 導管夾閉綜合征也稱Pinch-off綜合征，是非常嚴重的并發(fā)癥。常由于植入導管所處的解剖空間狹小、患者劇烈活動或采取特定體位時導管受到擠壓所致。表現為輸液困難、推注費力、鎖骨下不適、或采取某種體位輸液不暢[13]，有導致導管斷裂的風險。護理人員在知曉可能導致Pinch-off綜合征發(fā)生原因基礎上，指導患者減少術側上肢的劇烈活動或負重。輸液中患者出現腫脹、疼痛時應立即停止輸液，拍攝X線以確定導管位置及受壓情況，及時調整，必要時拔除輸液港。

2.2.4 導管脫落或斷裂： 導管脫落或斷裂是最嚴重的并發(fā)癥。其發(fā)生原因有導管夾閉綜合征、導管本身質量問題、導管鎖扣松解、手術中導管被銳器破壞、患者劇烈運動或咳嗽導致胸腹腔壓力增高等[14]。表現為回抽無回血、推注時局部有腫脹。若脫落或斷裂達心室內，可引起血壓下降、心率增快等循環(huán)障礙表現。護理人員在植入輸液港時應仔細檢查產品質量，避免異常。密切觀察患者輸注部位，如有腫脹、疼痛癥狀，應立即停止輸液，行胸部X線正位片明確，一旦確診盡快采取介入手術治療，取出導管脫落或斷裂部分[15]。

2.2.5 導管堵塞： 導管堵塞發(fā)生率隨輸液港使用時間的增長而增加。根據堵塞程度分為不完全性堵塞和完全性堵塞；按原因分析又分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞[16]。有研究[12]表明，非血栓性堵塞占導管堵塞的42%，血栓性堵塞占25%。腫瘤的姑息性治療、導管打折、未遵守規(guī)程定期維護、封管操作不當、血液返流等都是造成導管堵塞的原因。避免導管堵塞的關鍵在于護士要嚴格掌握沖封管的時機，做好脈沖式沖管和正壓封管。輸液期間正確安排輸液順序，合理使用生理鹽水進行沖管，對于治療間歇期，按常規(guī)28 d維護1次[17]。一旦發(fā)生導管堵塞，首先行胸部X線查明堵管的原因并分析，不同原因導致堵管的處理方法是不同的，血栓性堵塞可用尿激酶溶栓，采用三通負壓的方法，待將溶解的血凝塊抽出，再使用生理鹽水以脈沖式方法徹底沖洗干凈，輸液港方可繼續(xù)使用。非血栓性堵塞則根據X線報告及時調整，必要時拔除輸液港。

2.2.6 藥物外滲: 推注藥物或輸液時，液體滲入皮下組織或漏出體外為藥物外滲。其原因有置入輸液港側頸肩部的劇烈活動、頻繁咳嗽致無損傷針移動、無損傷針未插入注射底座、無損傷針固定不到位有松脫、導管鎖脫落、導管破裂或斷裂、注射座損壞等。一旦發(fā)生藥液外滲，護士應立即查明原因，若檢測導管破損，應立即更換導管。輸液港使用中必須嚴格使用國家規(guī)定的整套無損傷針，穿刺到位并妥善固定，根據靜脈輸液相關條例，正確的給予沖封管。做好患者健康教育，避免置港側劇烈活動，防止針頭脫落。密切觀察輸液期間反應，及時做好相應處理[18]。

3 小結

在輸液港的使用過程中，護理人員應加強輸液港的觀察和維護。穿刺操作應由接受培訓的?？谱o士施行，穿刺時需使用專用穿刺針，操作過程需嚴格遵循無菌操作原則。輸注藥物需回抽觀察有無阻力，以及時發(fā)現導管是否通暢，避免導管阻塞，必要時行相關檢查，排除導管異位、移位或血栓形成；不耐高壓的港體禁止做高壓造影等檢查；靜脈輸液結束后需用生理鹽水沖洗輸液港，方法為脈沖式沖洗，避免導管附壁藥物殘留。規(guī)范沖洗和封管是預防導管阻塞的關鍵，使用100 kU/L肝素鹽水封管能有效預防導管周圍纖維蛋白鞘形成，有助于預防血栓的形成。每日使用輸液港的患者，建議每周更換穿刺針1次。高凝狀態(tài)患者可行預防性抗凝；保持注射座皮膚清潔，及時給予酒精或碘伏換藥操作。應告知患者避免肢體劇烈活動，避免機械性靜脈炎的發(fā)生，或進一步加重乳癌術后淋巴水腫。應定期行X線檢查，以確認導管有無移位。

手術聯合術后輔助化療已成為乳腺癌治療的主要方式，中心靜脈作為術后化療的首選靜脈，各類輸注方式不斷涌現，輸液港由于其各項優(yōu)點成為多數患者的首選。但是完全植入式輸液港結構復雜，植入、應用及取出都需要相關工作人員具備一定的技術要求，其并發(fā)癥相對少見，然而一旦發(fā)生，處理起來相對復雜，這就要求護理人員在日常工作中要具備善于觀察的職業(yè)素養(yǎng)和防勝于治的職業(yè)理念，及時發(fā)現患者所述不適，提前告知相關注意事項，細心操作，耐心處理，從而盡最大可能預防輸液港并發(fā)癥，讓輸液港服務于乳腺癌術后化療及其他相關患者。