張家耀, 肖麗娜

(1. 貴陽中醫(yī)學院, 貴州 貴陽, 550003; 2. 貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 護理部, 貴州 貴陽, 550003)

痛風是由于嘌呤代謝紊亂，尿酸產生過多或因尿酸排泄不良而導致血中尿酸升高，尿酸鹽結晶沉積在關節(jié)、組織中而引起的慢性疾病[1]。痛風常反復發(fā)作，發(fā)作時痛風關節(jié)劇烈疼痛，給患者的身體、心理帶來極大的痛苦，隨著病情的進展，尿酸鹽結晶會沉積在患者的骨、組織等處形成痛風石，導致患者關節(jié)活動受限、甚至畸形，如果不加以治療干預，則會導致骨質破壞[2]，最終導致殘疾，此外如果痛風石沉積在腎臟，則會導致痛風性腎病引起腎功能衰竭，最終可引起死亡[3-4]。多數痛風患者不僅常伴發(fā)肥胖、高血壓、糖尿病、心血管等，還誘發(fā)和加重冠心病、心肌梗死等重大疾病。痛風已經嚴重影響患者的生活質量，曾被稱為“帝王之病”，其原因是痛風好發(fā)于生活優(yōu)越、豐衣足食的人群，隨著經濟飛速發(fā)展，物質水平提高，痛風患病人數急劇增加，此病已經成為“病中之王”[5-6]。痛風的發(fā)病與遺傳、環(huán)境、飲食等因素有關，其中飲食和痛風發(fā)病關系緊密，2016中國的痛風診療指南指出[7]，痛風的預防和治療可以通過調整患者的生活方式實現，其中，針對飲食的控制和治療將起到關鍵作用。本研究將痛風患者飲食控制的研究進展綜述如下。

1 痛風的國內外流行病學情況

痛風在西方國家是成年人中最為常見的一種關節(jié)疾病[8]。不同國家和地區(qū)痛風的患病率和發(fā)病率存在差異。據Kuo等[9]報道，世界范圍內痛風患病率0.1%～10.0%，發(fā)達國家痛風的發(fā)病率普遍高于發(fā)展中國家。2012年，英國一項大數據研究表明痛風的發(fā)病率為2.49%[10]。Juraschek等[11]研究表明，美國2010年痛風發(fā)病率達3.76%。希臘是歐洲痛風發(fā)病率最高的國家，其痛風在成年人的發(fā)病率為4.75%[8]。20世紀50年代，我國開始了對痛風的研究。1948年由陳悅書首次報告2例痛風出現[12]，1958年以前文獻記載共有25例痛風出現[13]。自上世紀90年代以來，我國痛風發(fā)病率逐年上升，據最新的數據顯示我國痛風發(fā)病率為1%～3%[7]，各地區(qū)痛風發(fā)病率有所差異。研究表明[14-15]山東沿海地區(qū)痛風發(fā)病率較高，Kuo等[16]研究表明，2005年至2010年間，臺灣地區(qū)痛風發(fā)病率為6.24%；胡育英等[17]調查發(fā)現，2008年新疆喀什地區(qū)維吾爾族人群男性和女性的痛風患病率分別為1.21%和0.90%。

2 痛風患者飲食控制管理

痛風疾病管理中，飲食管理為重要環(huán)節(jié)，通過飲食控制管理可使人體血尿酸水平下降10%～18%，與降尿酸藥物一同發(fā)揮降尿酸的作用，減少痛風的復發(fā)，預防痛風石及各種伴發(fā)疾病的發(fā)生。2016中國痛風診療指南指出[7]，飲食控制治療是非藥物治療的核心。

2.1 酒精

截止2016年2月，國家風濕病數據中心(CRDC)網絡注冊及隨訪研究的階段數據顯示[7]，飲酒是誘發(fā)男性患者發(fā)生痛風最主要的因素，占所有誘因的25.5%。沈寧[18]將痛風發(fā)風險與飲酒之間進行了Meta分析，結果發(fā)現，痛風發(fā)作的風險隨著酒精攝入的量和類型(啤酒、烈酒、紅酒)的不同而不同，飲用烈酒的患者比飲用啤酒發(fā)生痛風的風險高，而飲用適量紅酒不會增加痛風發(fā)作風險。Choi等[19]在一項酒精和非酒精性啤酒的研究中發(fā)現，兩者分別使尿酸增加了6.5%和4.4%，并認為單獨攝入嘌呤可以增加尿酸水平。2012年美國風濕病學會(ACR)指南[20]和2016中國痛風指南[7]均建議痛風患者應該限制酒精攝入(特別是啤酒)，避免過量飲酒。

2.2 果糖、高漿果糖及水果

果糖最常存在于果實和蜂蜜之中。既往理念認為水果屬于堿性食物，痛風患者可大量食用，而Choi等[21]對46 393名健康人群進行了12年的前瞻研究發(fā)現，果糖是痛風發(fā)病的獨立危險因素，且食用含糖飲料、糖分高的水果的人群，其痛風發(fā)病率增高，且其原因為在肝臟代謝過程中，果糖可產生尿酸生成前體，使血尿酸水平升高，此外，果糖使機體產生抵抗胰島素反應，使血尿酸水平間接增高[22]，尿酸排泄減少[23]。因此，推薦痛風患者使用含糖分較低的水果，而糖分較高的水果應當盡量避免。相關研究報道[24]指出吃西紅柿會導致血液尿酸水平升高，其尿酸升高幅度與其他誘發(fā)痛風的食物相差無幾，對于西紅柿的食用，痛風患者當謹慎。

1971年日本科學家發(fā)明了高果糖漿，風味類似天然果汁，被廣泛用于果汁飲料和運動飲料及小吃、糖漿、果凍和其他含糖產品中[25]。Choi等[26]在22年間隨訪78 906例無痛風史的女性，在這項前瞻性的研究中發(fā)現飲用橙汁飲料的女性患痛風的風險增高，并未發(fā)現含糖飲料的攝入與痛風的患病率相關。建議痛風盡量避免大量食用含糖飲料及含糖量高的食物，如甜品、巧克力、糖等食物。

2.3 奶制品

既往認為牛奶會誘發(fā)痛風的發(fā)生，而新近研究認為痛風的發(fā)生似乎與乳制品攝入量呈負相關。Choi等[27]的一項隨機對照試驗表明，每種類型的脫脂乳都將血清尿酸值降低了約10%，但僅限于低脂/脫脂的牛奶和酸奶。脫脂牛奶可降低血尿酸水平，減少痛風的發(fā)作，每日兩杯及以上脫脂牛奶的人群與每月少于1杯者的人群相比，痛風發(fā)生率相對比為0.59(95%CI: 0.47～0.73)[28]。因此，鼓勵痛風患者飲用低脂/脫脂的牛奶和酸奶。

2.4 蔬菜

既往不建議痛風患者食用萵筍、菠菜、蘑菇、四季豆、菜花等嘌呤含量豐富的蔬菜。Choi等[29]研究表明，攝入嘌呤含量高的蔬菜與痛風發(fā)病率的增加無相關性。此外，蔬菜屬于堿性食物[30]，食用后可以中和尿酸，起到促進尿酸排泄的作用。建議痛風患者可以多食用蔬菜。

2.5 豆制品

豆制品既往是痛風患者禁食食物之一，且是高嘌呤食物的代表[31]，事實上，豆制品不但不會引起血尿酸水平增高，反而可降低血尿酸，Teng等[32]研究表明大豆和豆類的攝入與降低痛風風險相關，它們是痛風的保護因素。Chuang等[33]使用1993～1996年和2005年～2008年臺灣地區(qū)全民健康保險(NHI)研究數據庫進行研究，發(fā)現攝入大豆制品頻率高與血尿酸水平降低有關。另外Chang等[34]的研究也表明高含量的大豆制品與接受高尿酸血癥或痛風治療的相關可能性很小。

雖然豆類嘌呤含量豐富，會增加血尿酸水平，但同時又具有促進尿酸排泄的作用，后者的作用更為明顯[31]。研究[35]發(fā)現豆制品的嘌呤含量比干豆類的嘌呤含量低，其原因是豆制品在加工的過程中會流失一些嘌呤成分，比如豆?jié){、豆腐塊、水豆腐等。痛風及高尿酸人植物優(yōu)質蛋白的主要來源為豆制品，鼓勵痛風患者適當增加豆制品的攝入，而不是禁止其攝入。

2.6 維生素C

2005年，Huang等[36]在一項隨機對照試驗中給干預組每人每天補充維生素C 500 mg，對照組則給予安慰劑，研究結果發(fā)現，干預組的血尿酸水平顯著降低(平均變化-0.5 mg/dl [95%CI: -0.6～-0.3])，而安慰劑組血尿酸平均變化為0.09 mg/dl[95%CI : -0.05～0.2])。2011年，Juraschek等[37]對13篇研究維生素C對血尿酸影響的隨機對照試驗文獻進行了meta整合，結果表明，維生素C在降尿酸方面有很顯著的效果。2015年，Towiwat等[38]研究發(fā)現，痛風發(fā)作風險隨著維生素C的攝入量的增加而降低，補充維生素C有助于預防痛風。推薦痛風患者平日可食用富含維生素C的食物，比如用檸檬切片泡水。

2.7 紅肉及家禽

老火靚湯及火鍋(尤其是火鍋的湯底)嘌呤含量非常豐富[39]，痛風患者不宜食用。痛風患者攝入紅肉如：羊肉、豬肉和牛肉等，能夠使痛風發(fā)病率增加35%～ 40%[40]。2012年ACR痛風指南指出[20]痛風患者當限制牛肉、羊肉、豬肉等肉類的攝入。Teng等[41]將新加坡的中國人群作為研究對象，進行了前瞻性的研究，研究表明，家禽，魚和貝類造成的總蛋白攝入與痛風風險增加有關。但也有研究認為[42]，痛風患者動物蛋白主要來源是家禽的肉，雖然家禽皮中嘌呤含量較高，但可將家禽的肉去皮后食用即可。

3 痛風飲食認知

唐江平等[43]調查了560名普通人對痛風飲食認知情況，研究表明普通人群對痛風的飲食的認知非常不足。程苗等[44]調查了402名臨床醫(yī)生對痛風飲食的認知情況，研究表明醫(yī)生對于痛風飲食的認知程度有限。程苗等[45]在對220名醫(yī)師進行痛風飲食控制相關知的識調查以及李朝霞等[46]在痛風患者對于飲食認知問卷中均發(fā)現，在紅肉、海鮮、內臟、飲酒方面，醫(yī)生及患者了解情況較好。但是接近一半的醫(yī)師和患者對食用富含嘌呤蔬菜及豆制品仍舊存在誤區(qū)。僅1/3風濕科醫(yī)生了解低脂奶制品可降低痛風患者的血尿酸水平，非風濕科醫(yī)生及患者了解程度較低。不到1/3的醫(yī)生了解富含果糖的水果、含糖飲料及果汁不利于痛風病情控制。由此可見，無論是醫(yī)生、痛風患者還是普通人群，對痛風飲食的認知都存在局限性，對病情的管理不利，痛風飲食知識的更新及普及勢在必行。

4 小結

既往理念認為，痛風患者應禁止食用高嘌呤飲食，而如上所述，某些嘌呤含量豐富的食物并不會使血尿酸增加，如富含嘌呤的蔬菜、豆制品。但某些嘌呤含量低的食物反而會對痛風患者造成危害，如含果糖豐富的水果、甜點、飲料等。痛風飲食研究不斷更新，但醫(yī)護人員對痛風飲食認識相對滯后，而無論是普通人群還是痛風患者所獲得關于痛風知識主要來自于醫(yī)護人員，因此，作為醫(yī)護人員應不斷更新痛風飲食相關知識。痛風患者的飲食對其疾病影響很大，應當建議患者避免食用動物內臟、海鮮、酒，紅肉、甜點、含糖飲料、糖分較高水果、西紅柿應該建議其限制食用。可鼓勵痛風患者多食蔬菜和低脂或脫脂奶。痛風常伴肥胖、高血壓、糖尿病、冠心病等疾病，綜合考量后選擇有利于機體整體代謝的膳食，另外，可建議患者適當運動，控制體質量，保持健康的生活方式。