金菊英

(江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院 兒科, 江蘇 常州, 215500)

極早早產(chǎn)兒是指胎齡22～25周，出生體質(zhì)量400～750 g的早產(chǎn)兒[1]。在美國(guó)，每年大約有24 000個(gè)體質(zhì)量<1 000 g的早產(chǎn)兒出生[2]。目前出生體質(zhì)量在501～1 000 g的早產(chǎn)兒生存率持續(xù)提高，達(dá)70%～80%[3]。在早產(chǎn)兒中，胎齡<32周或出生體質(zhì)量<1 500 g的新生兒臨床問題較多、病死率較高、是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)對(duì)象[4]。極早早產(chǎn)兒極易發(fā)生呼吸窘迫綜合征(RDS)，導(dǎo)致這類早產(chǎn)兒死亡時(shí)間大部分位于生后72 h內(nèi)，故對(duì)于極早早產(chǎn)兒早期的生命支持就成為了重中之重[5]。新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是由于缺乏肺泡表面活性物質(zhì)(PS)所引起，占早產(chǎn)兒死亡原因的50%～70%[6-7]，嚴(yán)重威脅新生兒的健康。早產(chǎn)兒出生后因PS少，肺泡表面張力增加，易患肺透明膜病。臨床表現(xiàn)為出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性的呼吸困難和呼吸衰竭。外源性PS能降低肺泡表面張力，改善肺順應(yīng)性和氧合功能，促進(jìn)PS的合成和分泌，促進(jìn)肺泡上皮細(xì)胞的再生，從而縮短患者的氧療時(shí)間，減少住院天數(shù)，降低病死率。2016年1月8日本院收治了1例極早早產(chǎn)并發(fā)RDS患兒，進(jìn)行PS聯(lián)合機(jī)械通氣治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒性別男，出生年齡4 h。入院診斷：極早早產(chǎn)兒；NRDS；極低出生體質(zhì)量?jī)??；純阂颉疤g25+6周早產(chǎn)生后呼吸困難4 h”于1月8日氣管插管復(fù)蘇囊加壓給氧下轉(zhuǎn)入院?；純耗赣H孕產(chǎn)史：懷孕2次生產(chǎn)1次?；純禾g25+6周，順產(chǎn)，出生體質(zhì)量1.0 kg，生后自主呼吸弱，予以清理呼吸道吸氧等處理，新生兒Apgar評(píng)分1 min為7分, 5 min為 8分。入院時(shí)體溫(T) 34.0 ℃，心率(P) 102次/分，呼吸頻率40次/分，血氧飽和度(SpO2) 90%(吸氧下)，身長(zhǎng)34 cm，頭圍25 cm，胸圍23 cm。神志清，反應(yīng)差，前囟平，早產(chǎn)兒貌，皮膚膠凍狀，耳廓成形，雙下肢及雙側(cè)腰部可見片狀皮下瘀斑，面部壓迫性青紫，輕度吸氣性凹陷，胎脂遍布全身，無頭顱血腫，雙眼無凝視，四肢肌張力低。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 12.78×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC) 4.57×109/L，血紅蛋白(Hb) 172g/L，血?dú)夥治?吸氧下)：血pH值7.38，二氧化碳分壓(PaCO2) 35 mmHg，氧分壓(PaO2)89 mmHg，堿剩余(BE)-4.2，血糖6.6 mmol/L。胸片示RDS(兩肺透亮度減低呈毛玻璃狀，少量支氣管充氣征)。

入院后即入“長(zhǎng)頸鹿”暖箱，予氣管插管固定，肺表面活性物質(zhì)200 mg氣管內(nèi)滴入，呼吸機(jī)輔助通氣，采用同步間歇指令通氣(SIMV)模式，初始參數(shù)設(shè)置：氣道峰壓(PIP)為20 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP) 4 cmH2O，呼吸頻率45次/min，吸氣時(shí)間0.45 s，氧濃度(FiO2)60%，SpO293%，2 h后根據(jù)血氧飽和度情況緩慢下調(diào)為PIP 13 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，呼吸頻率45次/min，吸氣時(shí)間0.45 s，氧濃度(FiO2)40%，SpO2維持在90%～93%。入院第6天停用機(jī)械通氣改經(jīng)鼻氣道正壓通氣(nCPAP)，當(dāng)天晚上出現(xiàn)4次SpO2下降，低至65%，患兒的面色肢端青紫、呼吸抑制、心率減慢，立即彈足底刺激呼吸后癥狀緩解，床邊備好簡(jiǎn)易呼吸器。遵醫(yī)囑予氨茶堿5 mg負(fù)荷量后2.5 mg 每12 h 給藥1次維持量興奮呼吸治療，第20天后改頭罩吸氧5 L/min，第24天后于箱式吸氧2 L/min，第27天后停止吸氧。矯正胎齡32周時(shí)查視網(wǎng)膜病變(ROP)陰性，3月17日出院，患兒納奶35 mL/次，體質(zhì)量2.24 kg，共住院70 d。

2 護(hù)理

2.1 給藥護(hù)理

患兒按劑量每次200 mg/kg備好豬肺磷脂注射液(固爾蘇)，用前放置于暖箱中溫化復(fù)溫至接近37 ℃，輕輕搖動(dòng)藥瓶，混合均勻，用5 mL注射器抽吸藥物。將患兒置于長(zhǎng)頸鹿高級(jí)暖箱保暖，取仰臥頭正中位，氣管插管連接呼吸機(jī)和密閉式吸痰管。注藥前徹底吸凈氣道內(nèi)分泌物，待SpO2達(dá)90%以上，將準(zhǔn)備好的固爾蘇200 mg通過密閉式吸痰管的注藥口分2～3次1 min內(nèi)快速注入。有資料顯示[8]，此種給藥方式，藥物被呼吸機(jī)不間斷的氣流吹入肺中，較好的減少了藥物反流且有利于藥物在肺內(nèi)彌散，可以有效減少推注過程中的缺氧情況。給藥完畢后繼續(xù)給予1 mL的空氣，以免藥液存留在密閉式吸痰管的給藥通路內(nèi)，整個(gè)注藥過程無需更換患兒體位[9]。

2.2 體溫管理

極早早產(chǎn)兒體溫中樞發(fā)育不完善，皮下脂肪少，體表面積相對(duì)較大，散熱大于產(chǎn)熱，導(dǎo)致體溫易隨環(huán)境溫度變化而改變，而體溫過高過低或驟升驟降易致早產(chǎn)兒內(nèi)臟出血及呼吸暫停的發(fā)生[10]。此患兒體溫34.0 ℃，進(jìn)入監(jiān)護(hù)室后立即置于已預(yù)熱的“長(zhǎng)頸鹿”暖箱中，暖箱溫度設(shè)為35.0 ℃。由于早產(chǎn)兒不顯性失水是足月兒的2～3倍，因此早產(chǎn)兒的環(huán)境濕度也需相應(yīng)提高，將患兒暖箱濕度設(shè)置為90%。1 h后患兒體溫升到34.8 ℃，調(diào)節(jié)暖箱溫度為35.5 ℃，2 h后體溫升到35.5 ℃，調(diào)節(jié)箱溫為36 ℃，3 h后體溫升到36.1 ℃，4 h后體溫升到36.5 ℃。此后持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，每4 h測(cè)量1次，根據(jù)體溫、日齡調(diào)節(jié)暖箱溫度及濕度[11]，使患兒體溫維持在36.5～37.0 ℃。各項(xiàng)護(hù)理操作合理安排，集中進(jìn)行。

2.3 病情觀察

使用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行24 h連續(xù)監(jiān)護(hù)，密切觀察患兒的神志、反應(yīng)、面色、膚色、心率、呼吸、血氧飽和度、肌張力等變化，維持SpO2在88%～93%，不超過95%，每小時(shí)記錄生命體征1次。患兒入院第6天停用機(jī)械通氣改為nCPAP，當(dāng)天晚上出現(xiàn)4次SpO2下降，低至65%，患兒的面色肢端青紫、呼吸抑制、心率減慢，立即彈足底刺激呼吸后癥狀緩解，床邊備好簡(jiǎn)易呼吸器。遵醫(yī)囑予氨茶堿5 mg負(fù)荷量后2.5mg每12 h 給藥1次維持量興奮呼吸治療，第20天后于頭罩吸氧5 L/min，第24天后于箱式吸氧2 L/min。楊春鳳等[12]研究發(fā)現(xiàn)，頭部抬高15°俯臥位比普通的俯臥位對(duì)呼吸暫停的防治效果更佳。將患兒在喂奶后20 min置頭部抬高15°俯臥位，四肢呈蛙狀，頭偏向一側(cè)，并左右交替，同時(shí)護(hù)士嚴(yán)密觀察，防止患兒發(fā)生窒息的危險(xiǎn)。經(jīng)過積極治療和有效護(hù)理，患兒呼吸暫停的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間逐漸減少，能自行緩解。第27天后停吸氧，生命體征平穩(wěn)。

2.4 呼吸管理

2.4.1 人工氣道的管理： 帶入經(jīng)口氣管插管(氣管導(dǎo)管尖端距唇7 cm)，X線示脊柱T4水平，用絲綢膠布妥善固定，做好標(biāo)識(shí)，若膠布潮濕、松脫，應(yīng)及時(shí)更換重新固定。每班觀察并記錄插管長(zhǎng)度，翻身時(shí)固定好導(dǎo)管，防止?fàn)坷摴?。使用PS后，除非有明顯的氣道阻塞，用藥后6 h內(nèi)不進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰[13]，在該患兒暖箱上貼上提示，避免6 h內(nèi)吸痰，患兒應(yīng)用PS后首次吸痰時(shí)間為用藥后10 h。采用密閉式吸痰管，按需吸痰，吸痰時(shí)機(jī)[14]：①患兒咳嗽、頻繁嗆咳或有憋氣時(shí)；②在患兒胸部或者床旁可聞及痰鳴音時(shí)；③呼吸機(jī)氣道壓力升高，呼吸機(jī)持續(xù)報(bào)警；④氧分壓或血氧飽和度突然降低時(shí)；⑤根據(jù)上次的吸痰量、時(shí)間判斷。氣管導(dǎo)管型號(hào)2.5，選用6號(hào)吸痰管，吸痰前將FiO2提高10%～20%，吸痰負(fù)壓設(shè)置為80～100 mmHg，采用淺度吸引[15]，淺度吸引指吸痰管插入一定預(yù)設(shè)深度，通常為人工氣道長(zhǎng)度加上輔助裝置的長(zhǎng)度，不帶負(fù)壓將吸痰管輕輕插入。該患兒氣管導(dǎo)管內(nèi)預(yù)設(shè)長(zhǎng)度為14.5 cm，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提吸，每次吸痰時(shí)間不超過10 s，連續(xù)吸痰不超過3次，同時(shí)注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量。有研究[16]顯示，淺層吸痰避免了吸痰管對(duì)氣管黏膜的直接反復(fù)刺激，不會(huì)引起黏膜的水腫、出血。

2.4.2 機(jī)械通氣護(hù)理： 患兒有自主呼吸，采用同步間歇指令通氣(SIMV)模式，初始參數(shù)設(shè)置：PIP 20 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，呼吸頻率45次/min，吸氣時(shí)間0.45 s，F(xiàn)iO260%，患兒能耐受呼吸機(jī)，人機(jī)協(xié)調(diào)性好，SpO2維持在88～93%。PS給藥后6 h給于仰臥位，并將頭部抬高30°，6 h后每2 h更換體位并輕叩背1次，并給予鳥巢式護(hù)理體位。根據(jù)密切監(jiān)測(cè)呼吸功能及血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，逐漸降低呼吸機(jī)的參數(shù)，鍛煉患兒的呼吸功能，壓力每次以5 cmH2O的梯度遞減，F(xiàn)iO2以每次遞減5%。保持呼吸機(jī)管道的通暢，避免管道扭曲、受壓、折疊。呼吸機(jī)報(bào)警及時(shí)正確處理。做好氣道濕化，呼吸機(jī)加熱濕化的溫度設(shè)置在33～35°，及時(shí)添加濕化瓶?jī)?nèi)的蒸餾水，防止?jié)窕績(jī)?nèi)無水及氣道內(nèi)干燥形成痰痂。及時(shí)傾倒積水杯內(nèi)的積水，同時(shí)積水杯處以管路最低位置，防止反流引起逆行感染。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，防止交叉感染。患兒口腔分泌物多時(shí)及時(shí)清除。每天用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，每6 h護(hù)理1次，該患兒口腔內(nèi)未有潰瘍、感染等并發(fā)癥發(fā)生。住院期間2次痰培養(yǎng)結(jié)果示無細(xì)菌生長(zhǎng)。

2.4.3 CPAP的護(hù)理

CPAP作為氣管插管呼吸機(jī)撤機(jī)后的過渡通氣模式，可降低拔管失敗率[17]?；純旱?天改為nCPAP，初始設(shè)置CPAP的壓力為4 cmH2O，F(xiàn)iO240%?；純翰∏榉€(wěn)定，逐漸降低壓力和氧濃度，壓力每次以1 cmH2O的梯度遞減，F(xiàn)iO2以每次遞減5%。患兒使用CPAP 14 d，壓力降低至2 cmH2O，F(xiàn)iO221%，病情穩(wěn)定，停用CPAP。使用nCPAP期間，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除鼻腔和口腔的分泌物，必要時(shí)吸痰。使用“工”型人工皮保護(hù)鼻部皮膚，每天清潔鼻腔，每2 h檢查鼻部皮膚黏膜受壓情況。每小時(shí)巡視觀察壓力和氧濃度，檢查裝置各連接處是否嚴(yán)密，有無漏氣。CPAP期間未發(fā)生皮膚黏膜破損。同時(shí)使用CPAP的時(shí)候經(jīng)口留置胃管置入長(zhǎng)度為16 cm，連接5 mL注射器抽吸排氣，每2 h操作1次，注意觀察腹部情況，防止發(fā)生腹脹。

3 討論

對(duì)于極早早產(chǎn)伴有RDS的患兒，PS聯(lián)合機(jī)械通氣治療能夠快速有效的改善肺功能，緩解臨床癥狀，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。通過做好PS給藥護(hù)理、體溫的管理、人工氣道的護(hù)理、機(jī)械通氣和CPAP呼吸支持的護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，密切觀察病情變化，警惕并發(fā)癥的發(fā)生，有異常情況及時(shí)匯報(bào)處理等，保證患兒安全，提高搶救成功率，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。