王 慧, 金瑞華

(山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 山西 太原, 030001)

基底動(dòng)脈尖綜合征(TOBS)是指病變范圍累及至以基底動(dòng)脈頂端為中心的2 cm內(nèi)的5條血管交叉的區(qū)域的血液循環(huán)障礙導(dǎo)致動(dòng)脈血管的閉塞，從而引起腦內(nèi)損害的臨床綜合征[1]。國(guó)外關(guān)注較早，自1980年Capland[2]首先報(bào)道以來，國(guó)外已將其作為一種特殊類型的椎基底動(dòng)脈系腦血管病單獨(dú)列出，而我國(guó)在1991年才開始關(guān)注。由于TOBS的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多伴有并發(fā)癥，預(yù)后較差，病死率較高[3]。因此，積極采取正確有效的護(hù)理措施對(duì)患者的預(yù)后及生活質(zhì)量至關(guān)重要。本研究對(duì)1例重癥基底動(dòng)脈尖綜合征患者的護(hù)理措施進(jìn)行回顧總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，老年女性，既往高血壓病史多年，既往腦梗死病史14年，未遺留后遺癥。入院當(dāng)天：患者主因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)失靈5 h”入院。患者于5 h前被家屬發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)失靈，摔倒在地，無頭痛、頭暈、視物模糊、耳鳴，無聽力下降，左側(cè)肢體肌力差，不能獨(dú)立行走，持物欠穩(wěn)，無肢體麻木及抽搐，無心慌、胸悶，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，少量。無意識(shí)障礙，言語較流利，無飲水嗆咳。在院外未予治療。神經(jīng)內(nèi)科以“1.腦梗死；2.高血壓”收治入院?；颊咦园l(fā)病以來神志清，精神差，睡眠、飲食尚可，大小便正常。查體：體溫36.0 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓140/100 mmHg。神志清，精神差，查體欠合作。頸軟，無抵抗，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率80次/min，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。雙下肢凹陷性水腫，以左下肢水腫為著。左上肢肌體肌力2級(jí)，左下肢肌體肌力0級(jí)，右上肢肌體肌力正常，右下肢肌體肌力差，左側(cè)肢體肌張力高。右側(cè)肌體肌張力正常。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌反射存在，雙側(cè)膝腱反射正常對(duì)稱。右側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，左側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)差。無偏身感覺減退，左側(cè)巴氏征(+)。輔助檢查：顱腦CT：腦干梗塞，多發(fā)腦梗塞、軟化灶。心電圖：輕度ST段壓低。初步診斷：腦梗死；高血壓。

入院第2天：患者病情加重。心肌肌鈣蛋白I 1.140 ng/mL，肌紅蛋白 3 039.8 ng/mL，肌酸激酶同工酶MB 122.2 ng/mL。尿素18.1 mmol/L，尿酸 509.0 umol/L，肌酐 117.4 umol/L。請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，考慮心肌損害與腎損害，給予改善心肌供血治療，擇日復(fù)查，繼續(xù)監(jiān)測(cè)。查房時(shí)，患者病情較前加重，呈嗜睡狀態(tài)。查體：嗜睡狀態(tài)，查體不合作，壓眶刺激右上肢可活動(dòng)，雙肺聽診呼吸音粗，雙下肢凹陷性水腫，以左下肢水腫為著。肌力及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)查體不合作。雙側(cè)巴氏征(+)。輔助檢查：顱腦CT示腦干梗阻，多發(fā)腦梗塞、軟化灶。心電圖：輕度ST段壓低。為明確病變，急查顱腦MRI+MRA示：腦干及左側(cè)丘腦急性期梗死灶；腦內(nèi)多發(fā)缺血、梗死、軟化灶；老年腦。MRA表現(xiàn)為腦動(dòng)脈硬化MRA：雙側(cè)大腦中動(dòng)脈M3段起始處局限性管腔狹窄，血流信號(hào)減弱；左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段及基底動(dòng)脈見管腔局限性變細(xì)，血流信號(hào)減弱?？紤]基底動(dòng)脈尖綜合征，進(jìn)一步完善頸動(dòng)脈+椎動(dòng)脈+心臟+雙下肢靜脈彩超，向患者家屬交代病情，考慮病情較重，可能預(yù)后差及有生命危險(xiǎn)，患者家屬表示理解?；颊唠p側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化，左小腿肌間靜脈血栓形成，心臟彩超示心功能低，已給予改善心肌供血治療?；?yàn)肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)150.5U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)213.1 U/L，提示肝損害(多臟器損傷)，加用保肝藥物：5%葡萄糖100 mL+異甘草酸鎂150 mg靜脈點(diǎn)滴，1次/d?；颊呒毙阅X梗死診斷明確，目前合并非ST段抬高急性冠脈綜合征及下肢靜脈血栓形成，建議給予雙聯(lián)抗血小板、調(diào)脂、控制血壓治療，建議加用低分子肝素抗凝治療，可加用硝酸酯類及麝香保心丸口服改善心肌供血及代謝治療。入院第3天：病情穩(wěn)定，逐漸好轉(zhuǎn)，經(jīng)家屬簽字出院。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

因?yàn)門OBS起病急，病情變化快，病情危重[4]。因此在疾病的急性期內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，密切觀察患者的病情及生命體征的變化，防治并發(fā)癥。該患者入科后即給予特級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)對(duì)生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔等的觀察，該患者有高血壓病史，遵醫(yī)囑維持血壓在120/ 70mmHg～180/100 mmHg[5]。保持呼吸道的通暢，持續(xù)吸氧，鼓勵(lì)患者自主排痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單元的干凈整潔，每2 h協(xié)助患者翻身1次，該患者入院時(shí)在家摔倒背部有擦傷，加強(qiáng)對(duì)其局部皮膚的護(hù)理，按時(shí)上藥，防止傷口的進(jìn)一步惡化，預(yù)防壓瘡。保持大小便的通暢，該患者小便失禁，故行無菌導(dǎo)尿術(shù)導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿管，告知患者家屬導(dǎo)尿的注意事項(xiàng)，預(yù)防尿路感染。由于環(huán)境改變及飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，患者的大便的次數(shù)較少，量也較少，注意預(yù)防便秘。對(duì)于昏迷或吞咽困難的患者，給予流質(zhì)飲食，該患者為低脂肪、高蛋白、易消化的流質(zhì)飲食。必要時(shí)遵醫(yī)囑留置鼻胃管，注意保持口腔的清潔衛(wèi)生。

2.2 安全護(hù)理

防止墜床或跌倒，使用保護(hù)性床欄，因?yàn)樵摶颊叩募×^差并且入院前摔倒，后背有摩擦傷，皮膚完整性已受損，告知家屬注意協(xié)助患者多翻身，防止局部皮膚受壓。在指導(dǎo)家屬幫助患者翻身時(shí)，一定要注意床欄的使用。在患者床頭掛上“防跌倒”、“防墜床”標(biāo)識(shí)，并告知家屬注意事項(xiàng)。保持病室地面的干燥，防濕防滑。

2.3 心理護(hù)理

因?yàn)槠c及肢體和語言功能恢復(fù)速度慢，患者的日常生活需依賴他人照顧，可能會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題，影響疾病的康復(fù)[6]。因此應(yīng)該多關(guān)心、尊重患者，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的感受。該患者年紀(jì)大，對(duì)疾病的了解不夠，而且擔(dān)心子女有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，心情低落，對(duì)治療護(hù)理的配合不夠，應(yīng)協(xié)助家屬一起鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，多講述疾病的相關(guān)知識(shí)及預(yù)后較好的患者的事例，消除其心中的顧慮，鼓勵(lì)患者參與到治療、護(hù)理活動(dòng)中。

2.4 用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑給該患者聯(lián)合應(yīng)用溶栓、抗血小板聚集、調(diào)脂、清除自由基、改善腦代謝、活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療的藥物。護(hù)士應(yīng)該熟悉患者所用藥物的藥理作用、用藥的注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)和觀察要點(diǎn)，遵醫(yī)囑正確用藥，尤其要注意甘露醇的使用。要選擇較粗大的靜脈給藥，以保證藥物能快速靜滴(250 mL，15～30 min滴完)。注意觀察用藥后患者的尿量和尿液顏色，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。定時(shí)復(fù)查尿常規(guī)、血生化和腎功能，觀察有無藥物結(jié)晶阻塞腎小管所致的少尿、血尿、蛋白尿及血尿素氮升高等急性腎衰竭的表現(xiàn)。

2.5 飲食護(hù)理

首先對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，觀察患者能否經(jīng)口進(jìn)食及進(jìn)食類型、進(jìn)食量和進(jìn)食速度，飲水時(shí)有無嗆咳。飲食時(shí)選擇既有利于進(jìn)食又安全的體位，一般是采取仰臥位并將床頭搖高30 °，身后墊軟枕進(jìn)食。TOBS患者飲食總的原則是：低糖低鹽低脂[7]。在遵循總的原則的基礎(chǔ)上，選擇患者喜愛的并且營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物，注意食物的色、香、味及溫度，同時(shí)調(diào)整合適的喂食速度和進(jìn)食量，注意防止窒息。

2.6 患肢護(hù)理

患者左小腿肌間靜脈血栓，采用抗凝、溶栓治療，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)患肢的護(hù)理，患肢禁止靜脈穿刺，室溫控制在25 ℃左右，患肢注意保暖，急性期囑患者臥床休息，同時(shí)將患肢抬高20°～30°以促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫?；贾柚苿?dòng)，不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng)，正確使用彈力繃帶。護(hù)理人員定期測(cè)量雙下肢同一平面周長(zhǎng)記錄，每日評(píng)估患肢膚色、膚溫、腫脹情況、神經(jīng)反射、血流等?；贾l(fā)癥的護(hù)理：下肢靜脈血栓易導(dǎo)致肺栓塞[8]，若患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀時(shí)，需警惕肺栓塞的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并給予支持性護(hù)理，包括生命體征的監(jiān)護(hù)、高流量氧氣吸入(5 L/min)、迅速建立靜脈通路等，同時(shí)安慰患者及家屬，囑患者絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng)和翻身，避免劇烈咳嗽。

2.7 并發(fā)癥的護(hù)理

2.7.1 腦心綜合征： 腦心綜合征(CCS)是指在急性腦血管病中，病變累及丘腦下部、腦干和自主神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的心血管功能障礙，出現(xiàn)類似心肌缺血、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭等癥狀[9]。TOBS急性期時(shí)由于腦梗死，可能會(huì)引起心律失常、心肌缺血、心肌酶升高等癥狀[10-11]。本例患者并發(fā)CCS，特邀請(qǐng)心內(nèi)科進(jìn)行會(huì)診，并遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察，警惕腦疝的發(fā)生。該患者有瞳孔及意識(shí)的改變，顱內(nèi)壓往往會(huì)增高，因此，在遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水藥時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)格控制輸液的速度及量，避免輸液速度過快加重心臟的負(fù)擔(dān)，且要及時(shí)使用促進(jìn)腦功能恢復(fù)的藥物，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。本例患者診斷為非ST段抬高急性冠脈綜合征，建議給予雙聯(lián)抗血小板、調(diào)脂、控制血壓治療，并加用低分子肝素抗凝治療，此外還可根據(jù)情況加用硝酸酯類及麝香保心丸口服改善心肌供血及代謝治療。

2.7.2 肝損害： 肝臟是人體最大的解毒器官，常用的血清酶的檢測(cè)有 ALT和AST兩種[12]。ALT被世界衛(wèi)生組織推薦為肝功能損害最敏感的檢測(cè)指標(biāo)，其正常值是5～40 U/L。AST的正常值為8～40 U/L，當(dāng)ALT明顯升高， AST)/谷丙ALT比值>1時(shí)，就提示有肝實(shí)質(zhì)的損害。本例患者ALT值為150.5 U/L，AST值為213.1 U/L，提示存在肝損害(多臟器損傷)。故遵醫(yī)囑加用保肝藥物：5%葡萄糖100 mL+異甘草酸鎂150 mg靜脈點(diǎn)滴。此外多數(shù)藥物存在毒副作用，需要注意藥物的不良反應(yīng)，定期檢測(cè)肝功能。

2.7.3 失用綜合征： 失用綜合征重在早期康復(fù)干預(yù)，護(hù)理人員需告知患者及家屬早期康復(fù)的重要性。早期康復(fù)有助于抑制和減輕肢體痙攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn)與發(fā)展，能夠有效預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)、減輕致殘。只要不妨礙治療，康復(fù)訓(xùn)練開展得越早，功能康復(fù)的可能性就越大，預(yù)后也就越好。早期康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容包括：⑴重視患側(cè)的刺激。加強(qiáng)患側(cè)刺激可以對(duì)抗其感覺的喪失，避免忽略患側(cè)身體和患側(cè)空間，本例患者接受了神經(jīng)內(nèi)科低頻脈沖電治療。⑵保持良好的體位。正確的臥位姿勢(shì)可以減輕患肢的痙攣、水腫，增加舒適感?；颊吲P床時(shí)床應(yīng)放平，床頭不宜過高，盡量避免半臥位和不舒適的體位，并準(zhǔn)備軟枕以支持。⑶體位變換(翻身)：翻身主要是軀干的旋轉(zhuǎn)，它能刺激全身的反應(yīng)與活動(dòng)，是抑制痙攣和減少患側(cè)受壓最具有治療意義的活動(dòng)。①患側(cè)臥位：是所有體位中最重要的體位。肩關(guān)節(jié)向前伸展并外旋，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高處，患腿伸展、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲等。②仰臥位：為過渡性體位，應(yīng)盡可能少用。③健側(cè)臥位：患肩前屈，手平放于枕頭上，伸肘，下肢患側(cè)膝、髖屈曲，髖稍內(nèi)旋。偏癱、截癱患者每2～3 h翻身1次。⑷床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。Bobath握手、橋式運(yùn)動(dòng)[14](選擇性伸髖)、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、起坐訓(xùn)練等。

3 討論

TOBS病變范圍大，預(yù)后差，病情變化快，患者易進(jìn)入嗜睡、昏迷狀態(tài)，臨床表現(xiàn)多樣，早期識(shí)別、積極處理，能有效提高TOBS的搶救成功率[15]。近年來，隨著CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，TOBS的檢查識(shí)別變得更為精確，有利于醫(yī)護(hù)人員提供更為針對(duì)性的治療和護(hù)理。TOBS的病損部位越多、范圍越大則預(yù)后越差，側(cè)支循環(huán)越好則預(yù)后佳[16]。在臨床工作中，警惕TOBS可能，一旦發(fā)現(xiàn)，需積極處理，及時(shí)通過影像學(xué)檢查確診病情，嚴(yán)密觀察，將一般護(hù)理、安全護(hù)理、心理護(hù)理、用藥護(hù)理、功能鍛煉、防治并發(fā)癥等工作做好，配合有效的治療，及時(shí)干預(yù)致病危險(xiǎn)因素，以改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。